新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調整顯微手術中的應用

譚葉輝，廖　武，曾廣川，何　歡，謝仁藝，葉陽君

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新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調整顯微手術中的應用

譚葉輝1，廖武1，曾廣川1，何歡2，謝仁藝2，葉陽君1

?METHODS: With the clinical randomized control study (RCT), 60 (112 eyes) cases of patients in childhood who received microscopic strabismus surgery in our hospital were divided them into two different groups from Jan.2010 to Oct.2015. According to the application of AM on the basis of ophthalmology outpatient number, 30 cases (58 eyes) in group A were treated with rectus muscle recession surgery combined adjustable suture combined with AM. The other 30 cases (54 eyes) in group B were treated with rectus muscle recession surgery combined adjustable suture only. All patients in two groups were followed-up over 6mo after the strabismus surgery.

?RESULTS:Twenty-seven cases (48 eyes) of all the strabismus patients must be adjusted after strabismus surgery, and the eye position adjustment rate was 42.9%. At 1mo after surgery, eye position of 18 cases (29 eyes) can be adjusted in all patients, and 44.8% (16 cases, 26 eyes) in group A with the average of adjustment lengths was 2.56±0.64mm, and 5.6% (2 cases, 3 eyes) in group B, with the average of adjustment lengths was 0.52±0.28mm, the differences of the adjustment rate and the average of adjustment amount were both high statistically significant (χ2=22.477,P<0.01;t=16.502,P<0.01) between the two groups. Except of 3 cases who couldn’t cooperate with eye position adjustment, they all received eye position adjustment in different degrees in one month after strabismus surgery,and after eye position adjustment, 27 cases (53 eyes) in group A got normal eye position, and the correction rate of eye position was 91.4%, and 16 cases (28 eyes) in group B got normal eye position after eye position adjustment, the correction rate was 51.9%, the differences of the correction rate were statistically significant (χ2=21.827,P<0.01) between the two groups.

?CONCLUSION: The application of fresh AM in the microscopic adjustable suture strabismus surgery is exactly effective in treatment of children’s intercommunity strabismus. It can significantly extend the adjustment time and increase the adjustment amount, and it also can statistically improve the controllability and achievement ratio for children’s strabismus surgery.

目的：探討新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調整顯微手術中的應用療效，為臨床治療提供指導。

方法：應用臨床隨機對照研究方法，依據眼科門診就診號將 2010-01/2015-10在我科住院并行顯微斜視矯正術的60例112眼兒童共同性斜視患者平均分為兩組，A組30例58眼行直肌后徙縫線調整聯合羊膜移植術, B組30例54眼行單純直肌后徙縫線調整術，斜視矯正術后隨訪均≥6mo。

結果：斜視患者27例48眼術后眼位需調整，眼位需調整率為42.9%。術后1mo，眼位可調整18例29眼，其中A組16例26眼，眼位可調整率為44.8%，眼位可調整量平均為2.56±0.64mm；B組2例3眼，眼位可調整率為5.6%，眼位可調整量平均為0.52±0.28mm，兩組比較眼位可調整率及可調整量差異均有統計學意義(χ2=22.477，P<0.01；t=16.502，P<0.01)。除3例患兒術后不配合眼位調整外，其余均在術后1mo內行不同程度的眼位調整，眼位調整后，A組27例53眼眼位正位，正位率為91.4%, B組16例28眼眼位正位，正位率為51.9%，兩組比較斜視術后正位率差異有統計學意義(χ2=21.827，P<0.01)。

結論：在兒童共同性斜視縫線調整顯微手術過程中應用新鮮羊膜效果確切,可明顯延長眼位調整時間及增加眼位調整量，提高了兒童斜視手術的可控性和成功率。

羊膜；兒童；共同性斜視；縫線調整術

引用：譚葉輝，廖武，曾廣川，等.新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調整顯微手術中的應用.國際眼科雜志2016;16(11):2166-2168

0　引言

共同性斜視是兒童斜視最常見的類型，而且有逐年上升趨勢，嚴重時可導致功能性失明[1]，早期行顯微斜視矯正術是目前公認的兒童斜視最有效的治療方法之一[2]，但兒童斜視矯正手術，因其特殊的生理特點，絕大多數均需在全身麻醉狀態下進行，因術中無法配合眼位調整，兒童斜視術后預期結果的可靠性較低，術后容易復發，常對患兒及家長造成較大的心理壓力和經濟負擔[3]，目前多采用術后眼位縫線調整方法來提高療效[4],但傳統的縫線調整術存在一些不可避免的問題,尤其是調整縫線與周圍組織的粘連和瘢痕形成是長期困擾眼科醫生的難題[3,5]。我們自2010-01應用羊膜對傳統的縫線調整手術做了改進，在兒童共同性斜視顯微手術中應用新鮮羊膜, 采用前瞻性臨床隨機對照研究方法，評價兒童斜視調整顯微手術中應用羊膜的效果,為兒童斜視的臨床治療提供指導。

1　對象和方法

1.1對象采用前瞻性臨床隨機對照研究方法，分析2010-01/2015-10在我院就診并行顯微斜視矯正手術的兒童共同性斜視患者60例112眼的臨床資料，其中男38例72眼,女22例40眼，患兒年齡3.5～13.0(平均8.5)歲，依據我科門診就診號隨機將兒童斜視患者分為A、B兩組，所有斜視患者均采用氣管內插管全身麻醉，在顯微鏡下行斜視矯正術，其中A組30例58眼行直肌后徙縫線調整聯合羊膜移植術, B組30例54眼行單純直肌后徙縫線調整術。全部患兒均為首次手術，斜視矯正術前均行常規眼科檢查，排除眼部及全身急性炎癥及活動性病變，斜視度檢查分別采用角膜映光、三棱鏡遮蓋法檢查5m(看遠)及33cm(看近)的客觀斜視度。術前兩組斜視患者在性別、年齡、例(眼)數、病程及斜視度大小之間比較差異均無統計學意義 (P>0.05)，兒童共同性斜視兩組患者的一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1 直肌后徙縫線調整聯合羊膜移植術A組30例58眼兒童斜視患者在手術顯微鏡下，在穹隆部做斜型改良Parks結膜切口, 勾全眼外水平肌或垂直肌后，剪斷節制韌帶及肌間膜，雙鏟針6-0可吸收縫線在鄰近肌肉附著點約1.5mm處穿過肌肉，再于肌肉兩側邊緣作約1/3肌肉寬度的雙套環縫合,剪斷肌肉,清理肌肉附著點處筋膜, 然后參照Jee等[5]報道的眼外肌外羊膜移植方法，在間斷的眼外肌周圍，將羊膜對折覆蓋包裹肌肉，將肌肉與周圍的結膜和鞏膜組織完全隔離開，同時使羊膜與結膜，羊膜與鞏膜面均貼附緊密，剪掉肌肉周圍多余的羊膜組織，雙套環縫線自肌肉附著點中央呈八字穿出淺層鞏膜處,兩針間距保持附著點后2～3mm,附著點前0.5mm，再將結膜復位后將兩肌肉縫線于球結膜對應部位穿出，拉緊縫線, 5-0慕絲線于肌肉后徙長度處打套環結,預留2mm再打結,形成一個調整線環,再將肌肉縫線預留3mm長度處結扎,以斜視鉤將肌肉還納至后徙部位,拉緊縫線,關閉結膜切口。但對B組兒童斜視患者30例54眼，只行直肌后徙縫線調整術，未行羊膜移植術。所有斜視手術均由同一位主刀醫師完成。斜視手術過程中應用的羊膜均按照Lee等[6]報道的方法制備，并于4℃冰箱中保存，8h內使用。

1.2.2術后觀察及處理兒童斜視患者60例均在術后第1d打開眼墊局部點用妥布霉素地塞米松眼液及重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液,每日各4次，妥布霉素地塞米松眼膏,每晚1次，術后1mo酌情停藥。術后第1d或第2d起檢查眼位,對術后眼位矯正不滿意的患者，在結膜囊滴用表面麻醉藥后,將調整縫線作一定范圍的后徙或前徙調整,同時用規尺測量縫線后徙及前徙調整長度，并記錄術后眼位情況，眼位矯正時間，眼位調整長度(量)及眼位可調整量，斜視矯正術后連續隨訪均≥6mo。斜視手術治愈標準:殘余斜視度≤8△。

統計學分析：采用SPSS 16.0統計軟件包對研究數據進行分析和處理，組間對比進行t檢驗或χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示差異有顯著性統計學意義。

2　結果

兒童共同性斜視患者60例入院后均在全身麻醉下行顯微斜視矯正術，A組30例58眼行直肌后徙縫線調整聯合新鮮羊膜移植術, B組30例54眼行直肌后徙縫線調整術，手術均順利完成,所有斜視患者術后第2d起均能睜開雙眼配合眼位檢查, 其中27例48眼患者術后有不同程度的眼位欠、過矯, 術后眼位需調整，眼位需調整率為42.9%。術后1mo，眼位可調整18例29眼，其中A組16例26眼，眼位可調整率為44.8%，眼位可調整量平均為2.56±0.64mm；B組2例3眼，眼位可調整率為5.6%，眼位可調整量平均為0.52±0.28mm，兩組比較眼位可調整率及可調整量差異均有統計學意義(χ2=22.477，P<0.01；t=16.502，P<0.01)。除3例患兒術后不配合眼位調整外，其余均在術后1mo內行不同程度的眼位調整，眼位調整后，A組27例53眼眼位正位，正位率為91.4%；B組16例28眼眼位正位，正位率為51.9%，兩組斜視術后正位率(治愈率)比較差異有統計學意義(χ2=21.827，P<0.01)。術后連續隨訪6mo期間，全部兒童斜視患者均未出現感染和眼球運動障礙等并發癥，植入的羊膜均未見排斥、脫出或移位。

3　討論

斜視矯正術是目前治療兒童斜視的主要方法及手段，兒童斜視治療的目的不僅是矯正眼位，而更為重要的是建立雙眼單視功能，獲得立體視覺[7-8]。為達到兒童斜視術后建立雙眼單視功能的功能治愈目的，兒童斜視手術的年齡逐漸提前，絕大多數兒童斜視矯正術需在全身麻醉狀態下進行，因術中無法配合眼位調整，術后預期結果的可靠性較成人明顯降低，大部分兒童斜視患者術后需行眼位調整[3-4]，如何提高兒童斜視手術一次成功率，避免再次手術，一直是國內外學者們研究的方向，大量研究表明縫線調整術是提高斜視手術成功率的有效方法[4,9]，并在國內外較多應用，但是斜視矯正術后愈合過程產生的粘連和組織瘢痕會嚴重影響眼位的延遲調整[3,5]，特別是兒童患者，因其組織修復能力較強，術后愈合產生的粘連和組織瘢痕較成人患者更嚴重，尤其是調整縫線與周圍組織的粘連和瘢痕形成是影響兒童斜視術后眼位無法調整的主要原因[4,10]。為了減輕斜視矯正術后組織粘連和瘢痕形成，國外學者應用羊膜移植包裹限制性斜視患者斜視矯正手術中的眼外肌，其研究表明羊膜可明顯減輕該類患者術后眼外肌周圍的組織粘連和結膜瘢痕的形成[11]。羊膜因其抗原性低，透明、無血管，具有抗炎、抗瘢痕形成和抗新生血管形成等生物學活性，目前廣泛應用于眼科各個領域[12]。

表1兩組兒童共同性斜視患者的一般資料

組別例(眼)男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,a)最佳矯正視力斜視度(△)A組30(58)18/128.6±3.43.0±1.50.60～1.0030～95(78.5±16.5)B組30(54)20/108.3±3.22.8±1.20.60～1.2036～98(80.2±17.8)

注：A組：行直肌后徙縫線調整聯合羊膜移植術；B組：行單純直肌后徙縫線調整術。

針對斜視縫線調整矯正術后眼位延遲調整困難這一長期困擾眼科醫生的難題，我們對傳統的縫線調整手術進行了改良，在縫線調整矯正術中應用羊膜，并于2010-01將此項技術應用于兒童共同性斜視手術治療中,取得了良好的臨床效果，聯合羊膜手術組兒童患者斜視術后眼位正位率及一次手術成功率均達91.4%，明顯高于傳統的單純縫線調整手術組(51.9%)，差異有統計學意義(χ2=21.827,P<0.01)。同時我們進一步研究發現縫線調整術聯合羊膜移植可明顯延長兒童斜視矯正術后眼位可調整時間，術后1mo時，眼位可調整的18例患者中，聯合羊膜組患者占16例，而單純縫線調整組僅2例患者可以再調整，兩組比較有統計學差異(χ2=22.477,P<0.01)。同時我們研究發現縫線調整術聯合羊膜移植可明顯增加兒童斜視矯正術后眼位可調整量，術后1mo時，聯合羊膜移植組患者平均眼位可調整量為2.56±0.64mm，而單純縫線調整術組為0.52±0.28mm，兩者比較差異有統計學意義(t=16.502,P<0.01)。兒童斜視縫線調整手術過程中聯合應用羊膜移植可延長斜視術后眼位可調整時間和眼位可調整量，這可能與眼外肌外移植包裹的羊膜的多種生物學活性密切相關，因為羊膜含有高濃度的堿性成纖維生長因子(bFGF)和肝細胞生長因子(HGF), 轉化因子β2(TGF-β2)等,能抑制β轉化生長因子的mRNA表達及TGF-β的信號傳遞,來抑制纖維母細胞的活性,抑制成纖維細胞的增殖和分化,減少組織瘢痕形成及瘢痕化[13],同時抑制新生血管形成[14]，從而可明顯減輕眼外肌周圍組織的瘢痕形成和瘢痕化；同時羊膜具有良好的抗黏附性[15]，從而可明顯減少縫線調整與周圍組織的粘連，可能正是羊膜可有效抑制斜視矯正術后愈合過程產生的粘連和組織瘢痕形成，從而明顯延長兒童共同性斜視矯正術后眼位的調整時間，明顯增加眼位調整量，從而可顯著提高兒童斜視矯正術的可控性及手術成功率，本組兒童共同性斜視患者縫線調整聯合羊膜移植術后眼位基本滿意，正位率及一次手術成功率均達90%以上。

兒童共同性斜視一經診斷，應盡早行顯微斜視矯正術以獲得立體視覺[3,7-8]。本研究結果表明, 在兒童共同性斜視手術過程中應用羊膜效果良好,可明顯延長眼位調整時間及增加眼位調整量，提高了兒童斜視手術的可控性和成功率，避免了多次全身麻醉及再次手術所造成的風險，安全有效。

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Application of fresh amniotic membrane in microscopic adjustable suture surgery of intercommunity strabismus in childhood

Ye-Hui Tan1, Wu Liao1, Guang-Chuan Zeng1, Huan He2, Ren-Yi Xie2, Yang-Jun Ye1

Medical Scientific Research Project of Shaoguan (No.Y12156)

Ye-Hui Tan. Department of Ophthalmology, Yue Bei People’s Hospital in Guangdong Province (the Affiliated Yue Bei Hospital, Medical College of Shantou University), Shaoguan 512026, Guangdong Province, China. yehuit520@163.com

2016-07-12Accepted：2016-10-12

?AIM: To discuss the clinical efficacy of fresh amniotic membrane (AM) during the microscopic adjustable suture surgery in children’s intercommunity strabismus, in order to guide clinical treatment.

amniotic membrane; children; intercommunity strabismus; adjustable suture strabismus surgery

韶關市醫藥衛生科研計劃項目(No.Y12156)

1(512026)中國廣東省韶關市，粵北人民醫院眼科 汕頭大學醫學院附屬粵北醫院眼科;2(361001)中國福建省廈門市，廈門大學附屬廈門眼科中心

譚葉輝，畢業于南華大學，眼科學碩士，主治醫師，研究方向：小兒眼科及斜弱視、白內障、眼底病。

譚葉輝.yehuit520@163.com

2016-07-12

2016-10-12

Tan YH, Liao W, Zeng GC,etal. Application of fresh amniotic membrane in microscopic adjustable suture surgery of intercommunity strabismus in childhood.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2166-2168

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.51

1Department of Ophthalmology, Yue Bei People’s Hospital in Guangdong Province (the Affiliated Yue Bei Hospital, Medical College of Shantou University), Shaoguan 512026, Guangdong Province, China;2Affiliated Xiamen Ophthalmic Center of Xiamen University, Xiamen 361001, Fujian Province, China