大柴胡湯聯合PTCD治療老年急性重癥膽管炎臨床觀察

王鵬利　王建華　張家墉　周曉燕

陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽712000)

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大柴胡湯聯合PTCD治療老年急性重癥膽管炎臨床觀察

王鵬利王建華張家墉周曉燕

陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽712000)

目的：探討大柴胡湯聯合PTCD治療老年急性重癥膽管炎的臨床療效。方法：收集陜西中醫藥大學附屬醫院普外科共52例老年急性重癥膽管炎患者，隨機分為治療組和對照組，每組各26例，對照組常規行PTCD，術后給予常規對癥支持治療；治療組在對照組治療基礎上加用大柴胡湯治療，分析總結兩組療效。結果：大柴胡湯聯合PTCD術治療老年急性重癥膽管炎具有術后并發癥少、肝功能恢復快、縮短二期手術時間及總住院時間的優點，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：對于急性重癥膽管炎的老年患者而言，急診行經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)，術后聯合中藥大柴胡湯，可盡早減輕患者痛苦，改善肝臟功能，縮短患者二期手術時間和總住院時間。

急性重癥膽管炎(Atcute cholangitis of severe type，ACST)是較為危重的普外科疾病之一，本病發病病因多，病急、病情發展快，嚴重者會中毒性休克，如果治療不及時，或者治療方式不當，會危及到患者生命[1]。本病常發生于中老年患者，尤其是對于老年人，由于體質虛弱，心、肺功能有所減弱，對傳統膽總管切開引流手術或者腫瘤根治性手術難以耐受，手術風險高，其死亡率更高。經過臨床應用實踐，PTCD已成為ACST首選治療手段之一。可是PTCD術后患者常出現寒戰、腹脹、納差等癥狀，給術后病人的恢復造成了不良的影響。筆者以大柴胡湯聯合PTCD治療ACST，治療效果好，報道如下。

臨床資料

收集陜西中醫藥大學附屬醫院普外科2014年5月至2016年3月之間共52例老年急性重癥膽管炎患者臨床資料，診斷參照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》(2011版)[2]。患者隨機分為兩組，分別為治療組和對照組各26例。兩組患者均有不同程度的腹痛、發熱、黃疸。上腹部CT檢查均提示不同程度肝內和(或)肝外膽管有擴張影像學征象。其中治療組男15例，女11例；年齡56～81歲，平均年齡65歲；合并休克2例，出現精神癥狀4例，合并高血壓、心功能不全等其他慢性病6例。其中膽管結石24例，膽道狹窄2例。對照組男16例，女10例；年齡58～82歲，平均年齡66歲；合并休克3例，出現精神癥狀3例，合并高血壓病、心功能不全等其他慢性病7例。其中膽管結石25例，膽道狹窄1例。兩組患者年齡、性別及合并病等方面無統計學差異(P>0.05)。

治療方法

對照組行PTCD常規治療。操作方法：常規術前準備，采用2%利多卡因局麻, 取右腋中線入路，在C型臂引導下以22G千葉針沿第10肋上緣快速進針至肝內胸11椎體旁2～3cm水平，針芯向外拔出，造影劑少量隨退針而緩慢注入，根據造影劑顯影分布情況判斷膽管走向，引入導絲，沿導絲送入3F套管針。之后將超滑導絲引入，3F外套管退出，導絲若能穿過梗阻段膽管進入十二指腸，此時將 8.5F內外引流管放置穩妥；如不能穿過梗阻段，則放置8.5F外引流管。固定引流管，接引流袋。術后常規給予暫禁飲食、止痛對癥治療；并給予注射用頭孢曲松鈉2.0g，1次/d，靜滴；異甘草酸鎂注射液200mg，1次/d，靜滴。

治療組在對照組治療基礎上加用大柴胡湯。處方：柴胡20g，黃芩、生大黃(后下)、茵陳蒿、梔子各15g，炒白芍、延胡索24g，厚樸、枳實各12g，清半夏、郁金各9g，甘草6g。根據患者具體情況進行辨證論治，腹脹明顯者，加萊菔子15g；飲食差者加焦三仙各15g；口干嚴重、舌紅者，加麥冬12g，生地15g;若黃疸明顯者，茵陳蒿加量。煎至300ml，日1劑，分早中晚3次口服或胃管注入。1周為1個療程。

觀察指標觀察患者治療前、治療后3d、治療后1周的血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量的變化；觀察距離二期手術治療時間及總住院時間。

治療結果

兩組治療前與治療后3d及治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較具有顯著性差異(P<0.05)；對照組治療后1周與治療組治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較，具有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1　 兩組治療前、治療后3天、治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比較

注：與同組治療前比較△P<0.05；與對照組治療后1周比較▲P<0.05

兩組距離二期手術治療時間兩組患者病情穩定后行膽囊切除、膽總管切開取石手術，兩組從PTCD治療后到二期手術治療的時間以及總住院時間比較，具有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2　 兩組距離二期手術治療及總住院時間比較

注：與對照組比較▲P<0.05

討　論

ACST其感染對人體造成的傷害很大，且癥狀明顯，病情危重，其雖屬于良性膽道疾病，但可以快速出現休克等急危重癥并發癥，會導致患者死亡[3]。老年人身體機能不斷減退，免疫力低下，身體敏感性降低，對感染應激性和抵抗力降低，因此老年急性膽道的感染很容易演變為ACST[4]。經皮肝穿刺膽道引流作為微創治療手段，在臨床正逐步開展，其能夠降低膽道壓力、將膿性膽汁引出體外，從而改善臨床癥狀，為后續擇期手術創造條件，降低風險、減少術后并發癥發生[5]。但本研究發現PTCD術后患者常出現發熱、腹脹以及肝臟功能恢復較慢等問題，因此在解除膽道梗阻后，如何較快恢復肝臟功能，對肝膽外科圍手術期來講不可忽視。

急性重癥膽管炎，屬中醫“脅痛”、“黃疸”等范疇，其病機為肝失疏泄、濕熱蘊結，治療上應以清熱利濕、通里攻下、緩急止痛為主。大柴胡湯出自《金匱要略》，具有和解少陽、內瀉熱結之功。方中柴胡疏肝瀉熱，黃芩清熱解毒、降火祛濕，郁金行氣解郁、涼血散瘀，三藥合用具有行氣疏肝解郁之功；大黃瀉下攻積、行氣消痞，枳實瀉熱行氣、消積除痞，厚樸燥濕消脹，三藥聯用瀉熱通便之力更強；延胡索理氣活血，白芍柔肝緩急，兩藥均有止痛之力，配伍作用更強；茵陳蒿、梔子既能清熱又可利濕，兩者退黃之功明顯；半夏燥濕和胃而通陽明，甘草既可以清熱解毒，又能調和諸藥，全方配伍精當，藥效可靠。對大柴胡湯的藥理作用研究表明，大柴胡湯能夠顯著的利膽同時降低膽道括約肌張力，并且對括約肌的運動沒有抑制，從而能夠有效解除膽汁的淤滯，減輕感染癥狀[6]。

對于急性重癥膽管炎來講，血清ALT、AST、TBIL、DBIL是評價肝臟功能好壞的最敏感指標。本研究結果顯示兩組治療后血清ALT、AST、TBIL、DBIL均明顯低于治療前，提示急性化膿性梗阻性膽管炎會引起肝功能損害，經PTCD常規治療或聯合大柴胡湯治療均能改善肝功能血清學指標。而治療組治療后1周血清ALT、AST、TBIL、DBIL明顯低于對照組，提示治療組在改善肝功能方面優于對照組。

綜上所述，對于急性重癥膽管炎的老年患者而言，入院急診行PTCD，術后聯合中藥大柴胡湯口服或胃管注入，可以盡快減輕患者痛苦，阻止病情惡化，改善肝臟功能，縮短患者二期手術的時間和總住院時間，減少住院費用，使患者獲益，臨床有一定應用價值。

[1]洪磊,項和平.98例急性重癥膽管炎診療體會[J].肝膽外科雜志,2014，22(6):419-421.

[2]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)[J]. 中華消化外科雜志, 2011, 10(1):9-13.

[3]Nesvaderani M,Eslick GD,Cox MR.Acute pancreatitis:update on management [J]. Med J Aust,2015,202(8):420-423.

[4]馮益身. 老年急性膽囊炎患者的外科治療[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(2)：215-215.

[5]王衛東，陳小伍，何威，等．PTCD 聯合鼻腸營養管行外引流膽汁回輸及腸內營養對內臟蛋白及肝功能的影響[J]．南方醫科大學學報，2010，30(1)：146-148．

[6]朱瑄.大柴胡湯藥理研究及臨床新用[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2010,8(17)：272-273.

(收稿2016-03-15;修回2016-04-20)

急性重癥膽管炎/中西醫結合療法大柴胡湯/治療應用

R657.45

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.033