甲狀腺癌規范化治療基礎上的個體化處理

韋偉

摘 要 近年來，迅速增加的甲狀腺癌發病率使甲狀腺手術量大幅增加。但由于歷史和客觀原因，目前甲狀腺手術，無論是甲狀腺腺葉的切除量，還是頸部淋巴結的清掃范圍，均存在許多不規范之處。本文結合國內外指南和臨床經驗，論述甲狀腺癌手術的規范化操作和在此基礎上的個體化處理建議。

關鍵詞 甲狀腺癌 手術治療 個體化

中圖分類號：R736.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）20-0008-03

Individualized management for thyroid cancer based on the standardized treatment

WEI Wei

（Department of Thyroid Surgery， Shenzhen Hospital affillated to Beijing University， Shenzhen 518036， China）

ABSTRACT The fast increased incidence of thyroid carcinoma lead to a proportional enhancement in number of thyroid surgeries in recent years. Due to historic and some objective reasons， present thyroid surgery， either the extent of thyroid lobectomy or cervical lymph node dissection， shows a lot of nonstandard practice. This paper reviews the standardized operation and individualized management for thyroid cancer based on both native and abroad instructions and clinical experience.

KEY WORDS thyroid cancer； surgical treatment； individualized treatment

近年來，隨著甲狀腺癌發病率的激增，其診斷和治療越來越受到各方關注[1]。由于歷史原因、傳統認識等，很多專業醫生，如耳鼻喉科、頭頸外科、普外科，或近年新出現的甲狀腺、乳腺外科及甲狀腺、血管外科等，都在從事甲狀腺癌的診斷和治療工作。而且，甲狀腺的切除方式也是花樣眾多，諸如甲狀腺全切除術、甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術、甲狀腺大部切除術等。甲狀腺癌的治療方法有傳統開放手術、全腔鏡甲狀腺手術，甚至射頻消融治療。上述甲狀腺癌診治的現狀，必然導致甲狀腺癌治療的不規范，使甲狀腺手術后產生的醫療糾紛也有不斷增多趨勢。本文結合國內外指南和臨床經驗，論述甲狀腺癌手術的規范化操作和正確的個體化處理。

1 甲狀腺腺體切除的規范與個體化處理

1.1 甲狀腺癌腺葉的規范化切除

2012年制定的《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]（簡稱指南），是根據國內實際情況，參考國外一些國家和協會指南編寫的，提出“兩個至少”的建議：至少要切除患側腺葉加峽部，至少要清掃患側中央區淋巴結，也就是“甲狀腺癌最小手術范圍”。該建議兼顧了癌癥治療的徹底性、患者術后的生活質量（避免術后并發癥）以及降低可能再次手術的困難[2]。

但是，最小范圍切除的理念出現，源自近年來微小甲狀腺乳頭狀癌診斷病例的激增，所以，實施最小范圍切除的病例需要滿足以下條件：①單個病灶，且腫瘤最大徑小于10 mm；②腫瘤未突破甲狀腺包膜；③術前影像學檢查、術中探查無頸部淋巴結明顯轉移；④無家族史。不符合最小切除范圍的病例，如腫瘤>2 cm、突破甲狀腺包膜、非分化型甲狀腺癌、頸部淋巴結有明顯轉移、有家族史等，需行甲狀腺全切除或甲狀腺近全切除（即在對側葉入喉處保留殘余甲狀腺組織，大小1 cm×1 cm×1 mm，無癌灶殘留）。也有觀點認為，沒有證據顯示另一側甲狀腺有癌灶，可以不切除，或僅作部分切除，因為遠期臨床預后無統計學差異[3]，而且對于甲狀腺所具有的全部功能，目前還沒有完全掌握。

1.2 甲狀腺癌腺葉規范化切除基礎上的個體化處理建議

由于甲狀腺全切除或近全切除存在潛在的喉返神經和甲狀旁腺損傷，并且不是所有甲狀腺手術醫生都具有全切除或近全切除技術，因此，在做不到規范化切除時，建議考慮做規范基礎上的個體化處理，如類似近全切除手術，即對側葉甲狀腺入喉處的甲狀腺組織殘留可以>1 cm，保證至少一側喉返神經和一側上極的甲狀旁腺不損傷；也可對側葉在保證甲狀腺背面包膜不解剖情況下，盡可能多的切除甲狀腺。如此，一旦患者術后需行131I治療，可以通過131I清除殘留甲狀腺組織，也減少了甲狀腺癌的復發概率。即使需要再次切除殘留甲狀腺，因為背面包膜未解剖，也可以大大減少手術難度和術后并發癥的發生率。

2 頸部淋巴結清掃的規范與個體化處理

2.1 頸部淋巴結的規范化清掃

區域淋巴結清掃，是惡性腫瘤外科治療的重要步驟，有利于降低復發率、臨床分期及指導后續治療。甲狀腺癌原發腫瘤大小和淋巴結轉移狀態并非呈絕對正相關關系，例如甲狀腺單灶微小癌（≤1 cm）的淋巴結轉移率可達27%～41%[4]，顯示出即使是甲狀腺微小乳頭狀癌，區域淋巴結也有清掃的必要性。由于解剖位置和影像學檢查的局限性，許多存在頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌患者，術前各種評估可能無法發現。在對這類患者進行預防性頸淋巴結清掃時，可能將患者從臨床cN0期修正為病理學cN1期，或將>45歲患者的美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期由Ⅰ期修正至Ⅲ期[5]，患者的預后和復發風險將隨之改變。因此，規范化頸淋巴結清掃對于甲狀腺外科治療尤為重要。

指南中的數據顯示，20%～90%的分化型甲狀腺癌患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，且多發生于中央區（Ⅵ區）淋巴結；28%～33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發現。盡管美國ATA指南不主張對T1患者行預防性中央區淋巴結清掃，但國內主流共識認為，中央區淋巴結的轉移率可能高達40.3%～64.1%[6]，中央區淋巴結預防性清掃有利于疾病的根治，減少再次手術造成喉返神經和甲狀旁腺的損傷，有利于臨床分期和預測頸側區淋巴結轉移的概率，并且符合中國目前的國情。

因此，至少做一葉加峽部切除和至少做一側中央區淋巴結的清掃，不僅是甲狀腺癌最小手術范圍，也是對甲狀腺手術醫生的最低技術要求。

2.2 頸部淋巴結規范化清掃基礎上的個體化處理建議

指南明確提出，有側頸部淋巴結轉移的影像學或病理學依據，或在術中清掃Ⅵ區淋巴結時，異常腫大淋巴結數量較多，均應該考慮行側頸區淋巴結規范清掃，清掃范圍包括Ⅱ～Ⅴ區，推薦級別為B級。但是，規范化側頸區淋巴結清掃，需要訓練有素的頭頸部或甲狀腺外科醫生才能規范完成，不少醫生多行擇區淋巴結清掃，最常見的是Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃。當然，如果術前影像學檢查基本排除Ⅱ區或（和）Ⅴ區有淋巴結轉移，只進行Ⅲ、Ⅳ區的淋巴結清掃也是可以的，但要特別注意Ⅳ區淋巴結清掃，因為其是甲狀腺癌側方淋巴結轉移的首站，務必要徹底清掃，否則是常見的復發部位。

術前影像學對頸部淋巴結轉移的評估對于手術規范的制定具有重要的決定性意義。根據病情、術前可能得到的臨床資料和自身手術技術，手術醫生應制定出術中準備清掃的范圍。如果不計劃清掃Ⅱ區，解剖平面不要超過舌骨水平；如果不計劃清掃Ⅴ區，解剖區域不要超過胸鎖乳突肌后緣。解剖了的區域，沒有進行徹底、規范的清掃，不僅不會降低淋巴結轉移復發率，而且當需要再次手術時，會顯著增加手術困難，甚至出現并發癥。所以，已經解剖了的區域應盡可能清掃徹底。

此外，術前無Ⅱ區或Ⅴ區淋巴結清掃計劃，建議不要輕易術中改變計劃，用不合適的切口去清掃Ⅱ區、Ⅴ區淋巴結。并且，在沒有確切證據情況下，不要輕易同時做雙側頸部Ⅱ～Ⅴ區淋巴結清掃。

分化型甲狀腺癌的生物學行為決定了即使術后出現復發，患者也有治愈希望，醫生也有治療機會。因此，首次手術醫生須記住患者以后還存在的治療機會，已經解剖的區域，手術、清掃一定要徹底，臨時、隨機、勉強的手術思路和行為，會增加患者再次手術的難度和不便。

3 甲狀腺癌患者術前準備的建議

甲狀腺癌的診斷流程一般是臨床發現甲狀腺腫物之后，首先進行超聲檢查，必要時再進行CT、MR或ECT檢查，同時進行甲狀腺功能、相關抗體、降鈣素、甲狀腺球蛋白等檢查，對于可疑惡性腫物，特別是腫物小于1 cm者，須行細針穿刺細胞學檢查（FNAB）。根據上述規范檢查，認真評估病情，制定出盡可能明確的甲狀腺切除方式和頸部淋巴結清掃范圍。若術前病理性質不明確，應進行術中快速病理檢查，明確性質，落實術前手術方案。

但是，目前國內開展FNAB的醫院并不占多數，甚至一些醫院僅在甲狀腺癌術后行常規病理檢查，延遲了明確腫物性質的時間，給患者和醫生帶來不少問題。因此，術前可以檢查的設備越少，獲取的臨床資料越少，術前的準備工作應該更加認真細致。如果沒有CT或MR設備，應請經驗豐富的超聲科醫生給患者進行檢查，手術醫生詳盡了解患者甲狀腺腫塊的數量、性質、頸部淋巴結有無異常及范圍，制定出相對合理的甲狀腺切除方式和淋巴結清掃范圍。

如果沒有術前的FNAB，完全依靠術中快速病理，術前須向患者說明可能出現確診為惡性、良性或不能確診三種情況，每種情況的手術方式有什么不同。如果醫院術中快速病理檢查的條件也沒有，最好慎做懷疑甲狀腺癌患者的手術，或者要更充分地進行術前準備、評估，更充分地與患者及其家屬良好溝通，因為再次手術和發生潛在醫療糾紛的概率很大。

甲狀腺癌患者術前的規范檢查、充分評估、認真準備，是減少患者術后并發癥、復發和避免再次手術的重要工作，術前得到患者的臨床資料越少，越要充分、認真地準備，尤其是術前談話，是醫生獲取患者信任和理解的最重要機會。對于術前已制定的手術方案，術中盡可能不要輕易改變，因為即使手術留下遺憾，患者依然有再次手術治愈的機會，而術中輕易改變手術計劃，可能引起患者及家屬的不利猜想。

所以，有條件的醫院，應該依照指南，規范地進行術前診斷和制定合理的手術方案。而條件不足或欠缺的醫院，術前準備、評估應更充分，要想到術中可能出現的各種情況，并有處理對策。如果術后確實留下遺憾，由于甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，主要是局部轉移和復發，仍然有再次手術機會，而為了再次手術的順利和少出現并發癥，首次手術的醫生應盡可能規范操作，盡可能少留遺憾，盡可能為再次手術的醫生多留余地和機會，少留麻煩和困難。

參考文獻

[1] 赫捷， 陳萬青. 2013年中國腫瘤登記年報[M]. 北京： 北京軍事醫學科學出版社， 2013.

[2] 中華醫學會內分泌學分會， 中華醫學會外科學分會， 中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會， 等. 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國腫瘤臨床， 2012， 39（17）： 1249-1272.

[3] Matsuzu K， Sugino K， Masudo K， et al. Thyroid lobectomy for papillary thyroid cancer： long-term follow-up study of 1 088 cases[J]. World J Surg， 2014， 38（1）： 68-79.

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[5] Hughes DT， White ML， Miller BS， et al. Influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroid cancer[J]. Surgery， 2010， 148（6）： 1100-1006.

[6] 王卓穎， 孫團起， 吳毅， 等. 中央區淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀微小癌治療中的意義（附10年1 048例報告）[J].中國實用外科雜志， 2014， （1）： 93-96.