乳癌根治術后胸壁復發擴大切除后轉移皮瓣創面修復的應用研究

金 威

（遼寧省遼陽市中心醫院美容外科，遼寧 遼陽 111000）

乳癌根治術后胸壁復發擴大切除后轉移皮瓣創面修復的應用研究

金 威

（遼寧省遼陽市中心醫院美容外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析乳癌術后胸壁復發局部擴大切除后轉移皮瓣修復創面的應用與臨床意義。方法 對16例乳癌術后胸壁復發行局部擴大切除術后，創面不能原位縫合的患者，采用皮瓣移位修復創面6 cm×7 cm～13 cm×14 cm大小。其中采用胸壁外后側旋轉皮瓣4例；肩臂部旋轉皮瓣2例；帶血管蒂的背闊肌肌皮瓣6例和下斜方肌肌皮瓣4例。結果 全組病例皮瓣存活良好，創面一期愈合，供皮區原位縫合。結論 乳癌術后胸壁復發，如無遠位臟器的轉移，應給予足夠范圍的局部擴大切除。根據創面的大小和部位采用不同的皮瓣能完好地修復創面。相對游離植皮更能滿足某些患者胸壁放療的要求。

轉移皮瓣；乳癌胸壁復發；創面修復；療效分析

本院自2012年1月至2015年12月收治乳癌根治術后胸壁復發20例，對估計局部擴大根治切除不能原位張力縫合的16例患者，分別采用旋轉皮瓣，帶血管蒂的背闊肌肌皮瓣，下斜方肌肌皮瓣修復創面，取得良好效果［1］。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組16例全為女性患者，年齡39～61歲，原手術方式：經典根治術8例，改良根治術8例，術后胸壁復發時間＜1年4例，1～2年8例，3～4年4例，右側10例，左側6例，癌灶大小＜1 cm 6例，1～2 cm 4例，3 cm 4例，7 cm×8 cm 2例，其中2例為相鄰了兩處1 cm復發癌灶。全組病例入院行X線，CT及彩超等影像學檢查未發現遠位器官的轉移。

1.2方法：所有病例均行復發灶局部擴大根治切除，即切緣距病周邊＞3 cm。緊貼肋胸壁淺層整塊切除皮膚皮下組織及肌肉，創面用溫熱蒸餾水（43～45 ℃）加入5-FU 1000 mg或DDP 100 mg浸濕棉墊交替外敷30 min以上。創面皮膚缺損面積為6 cm×7 cm～13 cm×14 cm大小，根據創面位于胸壁的不同部位分別采用胸壁后外側部，肩臂部旋轉皮瓣或帶血管蒂背闊肌肌皮瓣，下斜方肌肌皮瓣修復創面。見表1。

表1　修復材料、癌灶部位和創面大小比較

2　結 果

全組病例轉移皮瓣均一期愈合。其中6例術后1個月后行胸壁放療，皮瓣存活好。全部病例供皮區創面均張力原位縫合。

3　討 論

3.1關于乳癌根治術后胸壁局部復發的病期認識。筆者以為乳癌根治術后胸壁局部復發是和胃腸道腫瘤術后腹腔內復發的主要原因一樣［2］，術后創面纖維、炎性細胞滲出、生長因子釋放等作用下，脫落的癌細胞發生免疫和化療藥物逃逸而種植生長。如嚴格的體查和相關的影像學檢查未發現遠位臟器的轉移，應視為單純局部復發，不影響原有癌病的分期，理應給予積極的根治治療。二次手術要充分把握切除的范圍和深度，不因顧及創面的修復而縮小切除的范圍和組織。本院借鑒腹腔腫瘤低滲熱化療的成功經驗［3］，對切除后創面采用熱蒸餾水加入化療藥物處理創面。對預防術后胸壁局部復發的作用在乳癌手術中作進一步的觀察。本組有14例隨訪，全部無瘤生存。已有6例存活＞3年。

3.2乳癌術后胸壁復發部分病例可行擴大切除后皮膚張力原位縫合，在此期間有4例患者因胸壁殘留皮膚彈性好而采用此方法。但多數患者因原手術瘢痕和術后胸壁皮膚的緊張力狀態而不宜采用，否則有切除不徹底之慮。由于原根治術中已切除胸大小肌或胸大肌筋膜，阻擋復發癌灶向深層組織浸潤的筋膜屏障作用消除，故再次手術須緊貼肋胸壁切除，創面不宜行游離植皮。即使二期愈合，薄層的皮膚和瘢痕亦不利于某些患者術后的胸壁放療。我們體會采用上述各種皮瓣修復皮膚缺損面能滿足胸壁組織缺損的各種要求［4］。

3.3帶血管蒂背闊肌肌皮瓣和下斜方肌肌皮瓣修復胸壁皮膚缺損的幾點體會。背闊肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣有供血血管粗大，體表標志明確、蒂長、切取范圍大、移位遠等優點。在修復前胸壁皮膚缺損中，王肅生［5］等認為如胸痛血管情況良好，首選背闊肌肌皮瓣。切取面積可達30 cm×14 cm～36 cm×16 cm［6］。Rosen［7］、展望［8］等分別報道了用斜方肌肌皮瓣修復頭頸部創面，切取面積最大達36 cm×12 cm，蒂長16 cm。并闡述了其應用解剖。本組有6例采用帶胸背動靜脈蒂的背闊肌肌皮瓣，其中4例為作者分別于局部復發前1年6個月和2年2個月所施行乳癌根治術。根據筆者本人的手術習慣，胸背動靜脈保存完好。2例為外院手術后患者，術前行Doppler超聲檢查胸背動、靜脈完好。術中游離以腋下胸背動、靜脈近端為旋轉軸心，可將皮瓣轉移到同側前胸壁的任何部位。手術操作相比斜方肌肌皮瓣簡單。本組4例患者采用了以頸橫動、靜脈為血管蒂的下斜方肌肌皮瓣。其中1例為跨鎖骨上下兩側7 cm×8 cm的復發腫塊、局部擴大切除后皮膚缺損達鎖骨上方5 cm。估計背闊肌肌皮瓣不能修復鎖骨上側創面，故采用下斜方肌肌皮瓣。游離血管蒂至肩峰后1 cm，經肩部皮下轉移至胸頸前方修復創面。另2例為外院乳癌術后胸壁內側復發。術產有Doppler檢查顯示胸背動靜脈血流信號弱，故采用下斜方肌肌皮瓣。此例游離血管蒂至頸橫動、靜脈頸干部。血管蒂長達18 cm。無論背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣，在游離供血血管時應充分保護好供血動靜脈，血管兩側應帶有＞1 cm寬的肌袖，防止損傷血管和減輕皮瓣轉移后血管的應力。此種皮瓣的切取范圍可小于創面長寬徑約1 cm。以利于供皮區的原位縫合。

3.4胸壁外后側皮瓣和肩臂部旋轉皮瓣的應用。胸壁外后側旋轉皮瓣對修復同側胸壁外側復發癌灶擴大切除后創面為就近取材，方面、簡單。遵循蒂寬與皮瓣長之比不＜1∶2的原則即能滿足皮瓣之良好血供。筆者認為是胸壁外側皮膚缺損修復的首選方法。其皮瓣切取的范圍應大于創面長寬徑1～2 cm，便于降低縫合張力。本組2例為腋前下部局部復發，因術后放療，局部皮膚及皮下組織瘢痕化無彈性，采用肩臂前外側皮瓣修復。

乳腺癌術后胸壁局部復發，經檢查無遠位臟器轉移，應給予局部擴大的根治切除，不因創面修復之顧慮縮小切除范圍。本組資料所采用的各種組織皮瓣基本滿足了胸壁創面修復的各種要求，僅供同道參考。

［1］ 滿江紅，龍三太，蘇華.乳癌根治術后胸壁復發擴大切除后轉移皮瓣創面修復的應用與整形外科研究［J］.中華整形外科雜志，2015，31（3）:161-163.

［2］ 陳志新.腹腔內熱低滲灌注化療預防胃癌腹膜轉移的實驗研究和臨床應用［J］.中國腫瘤臨床，2015，42（7）:464-466.

［3］ 汪良能，高學書.整形外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:301-309.

［4］ 王肅生，何同群，黃蕊均，等.肌皮瓣在修復前胸壁慢性放射性潰瘍中的應用［J］.應用美容整形外科雜志，2015，26（2）:75-76.

［5］ 金萬成，張克川，郭子年，等.背闊肌肌皮瓣移位早期修復深度燒傷創面［J］.中國修復重建外科雜志，2015，29（5）:320-322.

［6］ 展望，高學宏，寧金龍.超長下斜方肌肌皮瓣在頭頸部腫瘤中的應用［J］.中國腫瘤臨床，2015，44（8）:473-475.

［7］ 江山，蘇寧，華陽.轉移皮瓣在乳癌根治術后胸壁復發擴大切除后創面修復中的應用與臨床研究［J］.中國美容醫學，2015，24（6）: 493-496.

［8］ 張滌生.整復外科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2008:503-509.

R737.9；R62

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1671-8194（2016）25-0169-02