前外側入路半髖置換治療股骨頸骨折伴腦梗死后遺癥患者術后臨床效果觀察

張　博　林　源　王志為　任世祥　溫　亮

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

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· 臨床研究 ·

前外側入路半髖置換治療股骨頸骨折伴腦梗死后遺癥患者術后臨床效果觀察

張博林源*王志為任世祥溫亮

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

目的評價前外側入路對于股骨頸骨折伴隨腦梗死后遺癥的患者的臨床療效。方法回顧性的分析2009年3月至2014年3月來首都醫科大學附屬北京朝陽醫院就診的伴有腦梗死后遺癥的股骨頸骨折患者共26例，平均年齡76.4(69～89)歲。所有患者均采用前外側入路半髖置換的方法，觀察最后一次隨訪時的影像學表現、術后Harris髖關節評分以及出現不良事件情況。結果26例患者平均隨訪時間44.8(15～72)個月。X線片均顯示假體位置良好，Harris評分評價，術后2例優(90～100分)，14例良(80～90分)，6例可(70～79分)，4例差(<70分)，優良率61.5%。5例出現術后合并癥，1例患者腦梗死復發。所有患者未出現髖關節脫位。結論前外側手術入路的半髖置換具有創傷小、暴露清楚、操作便利等優點，同時可以大大降低股骨頸骨折伴隨腦梗死后遺癥的患者發生脫位的概率，臨床效果滿意。

關節成形術；置換；髖；腦梗死后遺癥；手術入路

隨著中國老齡化時代的到來，發生髖部骨折的老年患者越來越多。究其原因，除了老年患者存在不同程度的骨質疏松外，老年患者多患有關節炎、腰腿疼以及腦血管病變等疾病，這些因素使肌肉神經以及關節的協調性下降是主要的致病因素。針對老年股骨頸骨折，治療的首要目標是消除疼痛、早期活動、減少臥床所致的各種合并癥，并盡可能的改善生活質量，降低病死率[1]，而髖關節置換手術已經成為目前首選的治療方式[2]。

雖然對于老年股骨頸骨折，是選擇全髖關節置換術(total hip arthroplasty, THA)還是半髖關節置換術仍然存在著爭議[3]，但是對于那些伴有腦梗死后遺癥的患者，由于其年齡偏高，術后對于髖關節活動度以及假體壽命要求并不高，因此半髖置換成為一個不錯的選擇。曾有研究者[4-5]利用半髖置換治療偏癱側股骨頸骨折并進行了臨床隨訪，取得了不錯的臨床效果，但是術后均出現了關節脫位合并癥，且合并癥發生概率較高，大大降低了患者的滿意度。本研究擬通過不同于前述研究者[1-5]的髖關節入路方法，對來首都醫科大學附屬北京朝陽醫院就診的伴有腦梗死后遺癥的股骨頸骨折患者行半髖置換術，并進行臨床隨訪，觀察其術后效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

從2009年3月至2014年3月期間，回顧性的分析來首都醫科大學附屬北京朝陽醫院就診的伴有腦梗死后遺癥的股骨頸骨折患者共26例，其中，男性18例，女性8例，患者平均年齡76.4(69～89)歲。所有患者均有腦梗死病史，且患病時間大于1年，并留有后遺癥。術前體格檢查后遺癥側下肢肌力情況：Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級7例，Ⅳ級15例。除肌力Ⅰ級及Ⅱ級患者(4例)外，其余患者(22例)均可下地行走，基本生活自理。本組病例的致傷原因包括摔傷及車禍傷，傷側均為留有運動障礙的后遺癥側，其中左側10例，右側16例。按照Garden分級：Ⅲ型6例，IV型20例。

所有患者的手術由同一位高年資醫師完成，術前除了請相關科室協助治療內科疾病、排除手術禁忌證之外，還要通過髖關節X線影像進行術前假體型號的預評估(圖1)。術中使用SP II解剖骨水泥型雙極杯人工半髖關節假體(LINK，德國)，手術的實施以及術后隨訪工作已經獲得了患者的知情同意，并且經過醫院倫理委員會的批準。

1.2手術方法

患者麻醉方式選擇蛛網膜下腔麻醉或全身麻醉，體位取后傾30度位，患髖后方墊枕。手術切口選擇髖關節前外側入路(Watson-Jones)，自股骨大轉子上約7～10 cm外側略前方，弧形向遠端延伸至大粗隆下方約8 cm處(方向從髂結節到闊筋膜張肌起始部)，銳性顯露闊筋膜張肌。在股骨處切開闊筋膜張肌并向近端沿著闊筋膜張肌后側邊界銳性分離，然后顯露大粗隆及臀中肌，將闊筋膜張肌向前方牽開，臀中肌向后方牽開，鈍性分離臀中肌與闊筋膜張肌之間間隙向近端延伸至髖關節。注意結扎此處的旋股外側動脈橫向分支，“T”形切開前方關節囊。取出股骨頭并切除髖臼窩內軟組織，測頭徑，于小粗隆上0.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。然后股骨遠近端髓腔挫擴髓，使用合適型號的假體柄、頸長、外杯試模進行測試，沖洗髓腔并充分干燥后，加壓注入骨水泥，于前傾10°打入同型號的假體柄、小頭、外杯，骨水泥干燥后復位測試，沖洗創面后間斷縫合闊筋膜，放置引流，縫合皮膚及皮下組織。

圖1　股骨頭置換術前測量股骨頭的直徑以及遠端髓腔寬度

1.3術后及康復

術后平臥，雙膝之間放置頭枕，翻身時維持患肢輕度外展外旋位。術后48 h內持續靜脈鎮痛，術后24 h給予預防下肢深靜脈栓塞藥物。嚴密監測患肢的各項體征及生物化學指標檢查，繼續治療基礎疾病，控制血壓、血糖，使用合理有效抗生素防止感染。術后第1天開始進行肌肉等長收縮練習, 術前可以行走的患者術后第3天開始扶拐或在攙扶下進行全負重活動。出院后1、3、6個月及1年后門診復診，出院1年后每年復查。

1.4觀察指標

主要觀察本組研究對象最后一次隨訪時的影像學表現、術后Harris髖關節評分以及出現不良事件情況等。

2　結果

本研究組所有患者均順利出院并定期隨訪，平均隨訪時間44.8(15～72)個月。所有患者最后一次隨訪時患側肢體的肌肉力量及活動能力均達到了術前的水平。拍攝的X線片均顯示假體位置良好，無松動下沉、髖臼磨損、異位骨化、對位異常等表現(圖2)。根據髖關節Harris評分評價，術后有2例患者達到了優(90～100分)，14例患者的評分達到了良(80～90分)，有6例患者的評分為可(70～79分)，4例患者評分為差(<70分)，優良率61.5%。2例患者術后出現了肺部感染，3例患者術后泌尿系統感染，抗炎性反應對癥治療后好轉，1例患者術后6個月腦梗死復發，至患側肌力進一步下降，自理活動明顯下降。所有26例患者至最后一次隨訪時并未出現髖關節脫位的發生，無假體周圍感染及假體周圍骨折需要翻修手術的病例。

圖2　術后1年復查影像結果, 顯示未見明顯松動下沉

3　討論

老年人，尤其是腦梗死后遺癥的患者，由于活動量的減少，發生骨質疏松性骨折的概率會大大增加。不像那些發生在腕部或肩部的骨折，髖部骨折帶來的疼痛和下肢活動障礙會迫使患者臥床，難以活動。而臥床會帶來四大合并癥：呼吸系統感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓和褥瘡，這些合并癥一旦出現，往往會危及患者的生命[6]，因此髖部骨折被稱為“人生最后一次骨折”。如果患者在摔傷之前仍然存在一定的活動度，如果患者并無明顯的手術禁忌證，如果患者及家屬愿意承擔手術及術后風險，髖關節置換手術是一種最佳的治療方案[7]。而大多數研究者[8-9]認為老年伴有腦梗死后遺癥的患者，應用半髖關節置換術的手術方式更為適宜。

腦梗死患者因為其特殊的生理條件，手術入路的選擇對其功能恢復和合并癥發生有著重要的影響。傳統的髖關節后外側切口暴露、操作較方便，但手術中必須切斷外旋肌群，破壞后關節囊，容易導致髖關節后脫位[10]。鑒于髖關節從解剖及生理上易于發生后脫位，采取前外側切口方式可以較少破壞股骨頸周圍的穩定系統，減少髖關節脫位發生的概率，因此更加適合腦卒中后患者的關節置換。本組26例患者全部采用了前外側入路，隨訪結果顯示并無髖關節脫位出現，原因除了使用半髖置換降低脫位率的影響之外，前外側入路減少后關節囊及外旋肌群的破壞是最主要的因素。

盡管本研究采用了不同于其他研究的手術入路，但是根據術后Harris評分分析可知，本研究所得到的臨床結果與其他研究[1-5]的研究結果相近，優良率達到了61.5%，可見前外側手術入路并未影響患者的功能恢復，反而其具有創傷小、暴露清楚、操作便利等優點。前外側入路使患者能夠盡早地進行功能鍛煉以及下肢肌力的恢復，從而大大降低了術后各種合并癥發生的概率[11-16]。本組患者僅有5例出現了術后合并癥，且均為輕癥，對癥處理后好轉，這與患者早期功能鍛煉有密不可分的關系。

對于老年股骨頸骨折的患者，半髖置換是一種理想的選擇。手術之前我們應該對患者進行分析和評估，制定針對患者的個性化方案。就本研究群體而言，腦梗死遺癥的老年患者，合適的前傾角、外展角、偏心距固然重要，但前外側的手術入路也是一種絕佳的選擇。

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編輯慕萌

， E-mail：Linyuan@medmail.com.cn

Clinical effect of anterolateral approach hemi hip arthroplasty in old patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela

Zhang Bo, Lin Yuan*, Wang Zhiwei, Ren Shixiang, Wen Liang

(DepartmentofOrthopedics,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo evaluate clinical effect of anterolateral approach hemi hip arthroplasty in old patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela. MethodsFrom March 2009 to March 2014, 26 patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela with an average age of 76.4 years (69-89) were retrospectively analyzed in our hospital. All of the patients received the hemi hip arthroplasty through anterolateral approach, and imaging findings, Harris hip score as well as the occurrence of adverse events were recorded at the last follow-up. ResultsEventually 26 patients were included with an average follow-up of 44.8 months (15-72 months). All of the X-rays have shown good prosthesis position, according to Harris score evaluation, 2 cases were excellent (90-100), 14 cases were good (80-90), and 6 cases were medium (70-79), 4 cases Corresponding author, Email: Linyuan@medmail.com.cnwere poor (<70), the fineness rate was 61.5%. Five cases suffered from postoperative complications and in 1 of cerebral infarction patients the disease recurred. None of them developed dislocation. conclusion Anterolateral approach hemi hip arthroplasty is less traumatic, clear and convenient to operate, and has other advantages, at the same time it can greatly reduce the incidence rates of dislocation, and clinical effect is satisfactory.

arthroplasty; replacement; hip; cerebral infarction sequel; approach

公益性行業科研專項項目(201302007)。This study was supported by the Public Welfare Industry Special Scientific Research Projects(201302007).

時間：2016-10-1610∶55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1055.012.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.024]

R 684

2016-03-21)