典型病例結合PBL教學法在肝病科臨床實習生教學中的應用以及體會

張榮臻　藍艷梅　毛德文　鐘 璐

典型病例結合PBL教學法在肝病科臨床實習生教學中的應用以及體會

張榮臻1藍艷梅2毛德文1鐘 璐3

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院， 廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530023；3.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530023）

根據廣西中醫藥大學第一附屬醫院開展PBL教學法的成果，總結自身多年的帶教經驗，運用典型病例結合PBL教學法進行帶教，不斷提高自身教學水平，激發學生的學習熱情，鼓勵學生進行理論聯系臨床問題獨立思考以及自主學習，提高臨床思維，培養學生獨立解決問題能力，強化專業技能，重視醫德醫風，提高教學質量。

典型病例；PBL教學法；肝病科；臨床教學

目前，全球醫學教育最基本要求（GMER）是國際醫學教育專門委員會針對本科生醫學教育而制定的全球性統一標準。GMER 界定了醫學教育的7個基本方面，最核心的能力為3項：嚴謹的思考能力、信息管理能力和交流能力［1］。接軌全球化醫學教育，應對核心能力培養要求，廣西中醫藥大學第一附屬醫院近年來運用PBL教學法培養臨床醫學醫生，并取得一定的成果。PBL教學法最早起源于20世紀50年代美國西余大學醫學院， 1969年由美國的神經病學教授Barrows首先把PBL引入了醫學教育領域。PBL（problem-based learning）教學法是以問題為中心的學習方法，即以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的小組討論式教學方法，主要圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程［2］。PBL教學法與傳統醫學相比，傳統醫學教學法多表現為“填鴨式”和“注入式”，教師偏重于灌輸書本知識，學生基本都是被動地接受教師講授的知識，忽視了培養醫學生的應用和實踐能力、邏輯分析能力，并不能很好地將理論知識與臨床實踐融會貫通。然而，PBL教學法使得學生通過對特殊事例的分析，能夠掌握一般分析原理，再借助這一原理獨立分析和解決問題的教學方法并形成嚴謹的思維。在教師提出典型案例、進行解剖分析，組織學生有針對性地進行討論的過程中，通過實際案例引導學生理解和掌握理論知識，扎實基礎，將理論知識與臨床實際相結合，更能夠將病例信息資料進行自我思考、分類、整合，提出自我存在問題、見解，并進行解答、認證，提高學生綜合能力。

醫學是一門實踐性學科，要求學生掌握更多學科課程理論學習，而且理論課時明顯壓縮，臨床見習和實習、培訓時間明顯減少，課程體系的改革是教學改革的重點和難點問。臨床醫學是將醫學實踐與基本理論進行連接的重要紐帶，通過臨床教學，提高醫學專業學生臨床操作能力及臨床思維能力，是醫學教育的重要環節。因此，運用理論知識去解決具體臨床問題是現代醫學教育的首要任務。恰恰地，在典型病例結合PBL教學法的新型教學模式嘗試下，進行實習生、見習生帶教，可以培養臨床醫學邏輯分析能力，解決問題能力，提高臨床思維，強化訓練臨床專業技能，提高臨床醫師綜合素質。

1　肝病流行病學現狀

肝病學科是較為專科的學科之一，肝病常見為脂肪肝、酒精性肝病、藥物性肝損害、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝性腦病等。根據世界衛生組織報道，全球約20億人感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。全球肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。2006年乙型肝炎血清流行病學調查研究推算，我國有慢性HBV感染者約9300萬人，其中CHB患者約2000萬例［3］。以上研究數據顯示我國肝病多以病毒性肝炎（乙型）為主導致的各種肝病甚至致病率和死亡率高，乙型肝炎疾病發生、發展的防控仍是我們肝病科臨床醫生工作的重中之重，做好乙型肝炎防控工作有利于減輕患者經濟負擔，降低慢性乙型肝炎的感染率、發病率及病死率。而目前我國肝病科防控資源匱乏，尤其是在專科醫生人數少，專科人才培養環節相對薄弱，診療水平有待提高。馬麗霞等［4］研究北京某區42家醫院中，二級及三級醫院肝病專科醫生平均為（3±1）名，一級醫院無肝病專科醫生，乙肝相關檢查項目不全，且未配備抗病毒藥物。因此對于肝病科臨床醫生培養模式應注重提高專科臨床技能，提高醫生的診療水平，而典型病例結合PBL教學法可以有效的提高臨床專業水平能力，強化訓練專業臨床技能。

2　典型病例結合PBL教學法應用于臨床教學

2.1懂得便是學習的開始

本科實習生是經過為期4年的臨床基礎理論學習，具有一定的理論知識，在臨床中能夠聯系課堂知識，較好發現以及理解存在問題，并且在自我尋求答案時能夠很好的理解以及掌握。每批實習生進入肝病科輪轉時，入科第一天首先自我提出該科學習問題，自我明確學習任務以及熟悉掌握臨床學習目標，以教學提綱形式交至帶教老師并修改，提出教學難點、重點。表1中為肝病科教學目標及圖1為自主討論問題解決問題思路：

表1　肝病科教學目標

圖1　自主討論問題解決問題思路

2.2應用新型教學模式講授肝病三部曲

2.2.1肝病三部曲教學以乙型肝炎發生、發展為典型病例的教學依據

中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎上發展而來。HBV感染所肝細胞損害和再生結節形成，是肝硬化發生的基礎，而肝硬化又是肝癌發生的基礎，長期臨床觀察發現，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷演變的三部曲。原發性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據最新統計，全世界每年新發肝癌患者約60萬，位居惡性腫瘤的五位。目前我國發病人數約占全球的半數以上，占全球肝癌病人的55%，已經成為嚴重威脅我國人民健康和生命的一大殺手［5］。根據肝病流行病學研究表明，與肝癌有關的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV），而其中又以乙型肝炎最為常見。這告訴我們，對肝病科專科疾病掌握，可以以乙型肝炎，發展至乙型肝炎肝硬化，出現原發性肝癌（乙肝）患者為典型病例教案，向學生提出教學目標相關問題，學生以執行者為立場進行病史問診，技能操作，從中發現問題，積極主動討論問題過程中，自我思考獨立解決問題，過程中鞏固扎實理論知識，明確疾病病歷資料準確有效采集以及疾病診療思路，強化訓練學生獨立思考，主動學習，解決問題能力，讓學生具有更突出的執行力。

2.2.2典型病例結合PBL教學法實施

（1）第一幕：病史資料采集

帶教老師給出原發性肝癌（乙型）患者主訴，主要癥狀、查體，個人史、既往史，實驗室檢查、B超，實習生自行分組，每組3-4人，共有4組，細化分工。帶教老師向實習生提問：如何進行有效準確病史采集？實習生分組討論后，再進行大組現病史的問診主要包括主訴，發病起因、誘因，陽性癥狀，伴隨癥狀，協助鑒別陰性癥狀，何時何地的診療經過，經治療后，目前是什么情況等資料采集。既往史采集方面，需要明確乙肝病史多少年，目前疾病進展的程度，是否使用抗病毒藥物，使用了多長時間，有無停藥，停藥多長時間，有無更換抗病毒藥，使用后病情如何，是否按時隨訪復查，疾病進展是否明確，疾病具體控制情況等，注意詢問是否有飲酒史，不良嗜好史（傳染病多以性傳播、血液傳播、母嬰傳播、糞口傳播等），有無食生魚片史，家族史等。經實習生自我提問并明確分工合作后，學生對患者病史采集工作將有重點更加有效準確詢問，有利于學生形成良好的臨床思維習慣，病史采集思路清晰明確，避免遺漏要點難點。專科技能培養方面主要體現在檢查結果判讀和腹部查體。腹部查體包括腹部視、觸、叩、聽，四診的專科查體內容，查體順序，必要時如需進行腹腔穿刺術，而腹穿禁忌癥和適應癥，以及注意事項，物品準備，穿刺步驟等專科技能強化訓練。腹部查體方面學生首先以角色扮演進行專科操作后，各自提出存在的問題以及解決問題的辦法，帶教老師將進行糾正、補充后再對典型病例患者進行較為專科全面的查體，并安排學生做好書寫和記錄。檢查結果判讀，主要包括實驗室檢查，影像學檢查，甚至肝穿組織病理結果等，學生利用醫院檢驗系統以及影像學系統進行查閱收集，再對各項指標結果的臨床意義判讀，學生將課本知識運用與臨床實際相結合，再作出下一步的診療計劃。這一環節將由學生獨立完成，學生可以從書本、診療指南、網絡信息渠道、文獻知識庫等。專科技能開展前讓學生以角色扮演進行熱身聯系，將更有利于學生自我發現問題，解決問題，減少學生在臨床實際中犯低級錯誤，更有利于實習生開展進行溝通配合工作，取得病人信任，從實際中提高醫患溝通的能力。

（2）第二幕：明確乙肝診斷與治療

乙型肝炎、肝硬化、肝癌診斷依據包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體征、實驗室診斷以及影像學診斷等。其中主訴主要表現為以肝膽癥狀為主的消化道癥狀，既往史提示未發現乙肝病史，或者有乙肝病史后不規范、規律診療的過程，而個人史可提示有無合并其他的肝炎病史以及傳染途徑等，體征上有時提供更多關于疾病發展程度的線索，實驗室數據以及影像學診斷是醫生明確診斷的客觀有力證據。關于疾病診斷必須具備以上診斷依據，而判斷的疾病的發展演變主要是在既往史基礎上，通過比較癥狀變化以及加重程度，甚至是實驗數據達到診斷指南的標準，影像學方面提供了肝臟硬度、密度等改變。因此，在此過程中，學生若是對疾病診斷標準了解程度不夠，將很難進行明確診斷，實習生務必扎實理論知識，運用到臨床實際當中，通過討論合作，相互間取長補短，提出問題，解答問題，由難轉易地把握疾病診斷主要線索。在治療方面，根據病情輕重擬定診療方案。其中方案中包括對因治療、對癥治療、支持治療、并發癥處理、以及健康宣教指導協助治療等。在對因治療上選擇抗病毒藥物時，注意個體化治療，以及病程發展演變調整對因治療方案，對因治療同時需要進行護肝、降酶、退黃、糾正低蛋白血癥、促進肝細胞生長、維持酸堿平衡、電解質平衡、營養支持以及以及中醫藥改善癥狀協助治療等對癥處理。在并發癥出現情況下予擬定多學科治療方案，預防病情的加重。整個疾病診療過程中，及時向患者本人或者家屬溝通病情，將疾病的發生、發展通熟易懂解釋病情，有利于醫患有效溝通，消除患者顧慮，給予病人疾病轉歸希望等。在診斷明確情況下，診療方案擬定并不是很難，往往實習生在這個方面比較容易掌握。

3　體會

與傳統課堂教學不同，PBL 結合典型病例教學是把學習的過程設置在一個復雜、有趣的問題環境中，學生通過相互合作，想辦法自己解決問題，從而掌握隱藏于問題背后的知識。在學習過程中，學生不僅學到了本課程的基本知識點，也了解了其他學科的知識，但相反也弱化了學習目標，使學生感到課程目標不清晰。

因此，在肝病學教學中，同時應用典型病例結合PBL教學法。首先，較為系統學習專科的基本知識點，使學生了解課程的重點和要點，明確學習目標。在把握典型病例時，同時引入PBL，通過典型病例提出問題，培養理論聯系實際的能力，加強學生對于該疾病的理解和認識，達到“以學為主，學以致用”的教學目的。學生面對具體的臨床問題，充分發揮了主觀能動性，提高了自學能力，學會將各學科融會貫通，運用知識解決問題，并更快、更好地適應臨床環境。傳統課堂教學和PBL 結合典型病例教學各有優劣，有機地將二者結合在一起，才能使學生既掌握扎實的理論知識，又能提高自主學習能力、邏輯能力和創新思維，從而提高教學質量。

［1］ 王若琦.住院醫師規范化培訓背景下的全球醫學教育最基本要求［J］.繼續醫學教育，2015，29（9）：1-2.

［2］ Wun YT，Tse EY，Lam TP， et al. PBL curriculum improves medical students' participation in small-group tutorials［J］. Medical Teacher，2007，29（6）：e198-203.

［3］ 中華醫學會肝病學會，中華醫學會感染病分會.慢性乙型肝炎防治指南［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2015.

［4］ 馬麗霞，劉曉慧，郭海清，等.北京市某區各級醫療機構慢性乙型肝炎診療現狀調查［J］.中國全科醫生，2013，16（11）：3833-3836.

［5］ 許綠葉.談肝病三部曲［J］.現代養生，2015，（12）：12-15.

Application and experience of typical cases combined with PBL teaching method in clinical practice teaching of liver diseases

According to the results of PBL teaching method was carried out in our hospital， summarize their years of teaching experience， using the typical cases combined with PBL teaching method with teaching， constantly improve their teaching level， stimulate students' enthusiasm for learning， encourage students to theory with clinical problems of independent thinking and independent learning，improve the clinical thinking， cultivating students' ability to solve problems independently， strengthening professional skills， pay attention to medical ethics， improve the quality of teaching.

Typical cases； PBL teaching method； liver diseases； clinical teaching

R-05

A

1008-1151（2016）02-0139-03

2016-01-12

2015年廣西研究生教育創新計劃資助項目（JGY2015090）。

張榮臻（1979－），男，吉林蛟河人，廣西中醫藥大學第一附屬醫院講師。