超聲造影及超聲彈性成像對于不同大小甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

徐　琦　朱張茜?　夏建克　董征程

超聲造影及超聲彈性成像對于不同大小甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

徐琦朱張茜?夏建克董征程

目的 探討不同大小甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影及彈性成像的表現(xiàn)及其診斷意義。方法 甲狀腺惡性腫瘤患者66例（92個惡性結(jié)節(jié)），根據(jù)病理結(jié)果分為乳頭狀癌（＞1cm）組及乳頭狀微小癌（＜1cm）組，比較常規(guī)超聲、超聲彈性成像、超聲造影檢查的檢出率。結(jié)果 92個惡性結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌42個，微小癌50個，常規(guī)超聲檢出個數(shù)分別為30個、25個，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；彈性成像檢出個數(shù)分別為26個、41個，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲造影檢出個數(shù)分別為38個、35個，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而聯(lián)合應(yīng)用超聲造影及彈性成像技術(shù)檢出個數(shù)39個、42個，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合應(yīng)用兩種技術(shù)檢出率比常規(guī)超聲檢查明顯提高，檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像及超聲造影技術(shù)可明顯提高甲狀腺乳頭狀癌及微小癌的檢出率。

甲狀腺乳頭狀癌 微小癌 超聲造影 彈性成像技術(shù)

隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，超聲檢查已成為臨床診斷甲狀腺腫瘤的首選方法。而將超聲彈性成像及超聲造影兩項超聲新技術(shù)應(yīng)用于診斷甲狀腺腫瘤的良惡性是超聲診斷的趨勢。目前超聲彈性成像及超聲造影表現(xiàn)在甲狀腺微小癌良惡性腫瘤鑒別上已取得一定認(rèn)識［1］。但對于不同大小甲狀腺癌在超聲造影及超聲彈性成像的差異上尚存在分歧。世界衛(wèi)生組織指出甲狀腺微小癌是指甲狀腺腫瘤直徑＜1mm的惡性病變［2］。本文探討不同大小甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影及彈性成像的表現(xiàn)及其診斷意義。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年2月至2015年11月本院因甲狀腺腫瘤行手術(shù)治療的患者66例。病理類型均為甲狀腺乳頭狀癌或乳頭狀微小癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)位置良好，二維超聲顯示清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除復(fù)雜性結(jié)節(jié)，如較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)部分區(qū)域惡性變。（2）頸部過短，或皮下脂肪、肌肉組織過厚，聲束穿透困難。（3）結(jié)節(jié)內(nèi)部大部分為鈣化區(qū)域，或周邊蛋殼樣環(huán)狀鈣化，影響造影及彈性成像效果。以＜1cm作為甲狀腺微小癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；分為乳頭狀癌（＞1cm）組及乳頭狀微小癌（＜1cm）組。

1.2方法 采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9型超聲診斷儀，使用ML15-9 線陣探頭，探頭頻率12.0MHz。患者取平臥頸部過伸位，每例患者均首先行常規(guī)超聲檢查，分析結(jié)節(jié)位置、個數(shù)、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況、有無鈣化、后方有無衰減、血流灌注情況。隨后對甲狀腺結(jié)節(jié)及其周邊組織進(jìn)行超聲彈性檢查，切換至彈性成像模式，取樣框置于病灶處，框體大小超過病灶區(qū)域2～3倍，并包括一部分正常甲狀腺腺體組織，充分接觸，輕微施壓，待圖像穩(wěn)定時凍結(jié)圖像，測量結(jié)節(jié)病灶及周邊組織彈性系數(shù)比。超聲彈性成像評估采取羅葆明等［3］改良評分法，1分：病灶整體或大部分區(qū)域呈綠色。2分：病灶中心藍(lán)色，周邊區(qū)域綠色或藍(lán)綠色相間，以綠色為主。3分：藍(lán)色及綠色在病灶中所占比例相近。4分：病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部有少許綠色。5分：病灶整體為藍(lán)色，藍(lán)色范圍超出二維超聲所見范圍，幾乎無綠色區(qū)域。≥4分的病灶認(rèn)為其為惡性腫瘤。再行超聲造影檢查，探頭頻率7.0MHz，PWr-15dB，機(jī)械指數(shù)（MI）0.35，增益調(diào)整至顯示甲狀腺包膜及頸動脈外膜。造影劑使用意大利Braco公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前加入5ml生理鹽水，并反復(fù)振蕩至均勻乳白色溶液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，每次2.4ml，尾隨5ml生理鹽水液沖管。確定結(jié)節(jié)最佳造影切面，進(jìn)入CPS模式，調(diào)節(jié)造影條件，團(tuán)注造影劑后開始計時，并動態(tài)存儲圖像，每例結(jié)節(jié)至少觀察3min。造影結(jié)果分析［4-6］根據(jù)結(jié)節(jié)增強(qiáng)表現(xiàn)，將低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、造影曲線分析曲線下面積（ROC）小于周邊腺體作為甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

病理結(jié)果：66例患者（131個病灶），惡性結(jié)節(jié)92個，乳頭狀癌組42個，微小癌組50個，未發(fā)現(xiàn)少見的濾泡狀癌、未分化癌病灶。超聲彈性成像：乳頭狀癌組42個病灶中，彈性評分≥4分病灶26個，微小癌組50個病灶中，彈性評分≥4分病灶41個。超聲造影：乳頭狀癌組42個病灶中，表現(xiàn)為低增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)、曲線分析曲線下面積ROC小于周邊腺體的病灶38個。微小癌組50個病灶中，表現(xiàn)為低增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)、曲線下面積ROC小于周邊腺體的病灶35個。聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像及超聲造影檢查，乳頭狀癌組39個；微小癌組42個。見表1、圖1、2。

圖1　甲狀腺多灶性乳頭狀癌

圖2　甲狀腺乳頭狀微小癌

表1　甲狀腺乳頭狀癌檢出率比較［n（%）］

3　討論

超聲檢查是甲狀腺疾病的首選檢查，對甲狀腺疾病的診斷、鑒別診斷有著至關(guān)重要的作用；常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像對部分甲狀腺占位性病變能做出準(zhǔn)確診斷，但仍然有部分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)具有重疊性、復(fù)雜性，而超聲彈性成像及超聲造影可以進(jìn)一步提高對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷。

本資料結(jié)果顯示，乳頭狀癌及微小癌病灶的常規(guī)超聲檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），乳頭狀癌的檢出率高于微小癌病灶。造成這種現(xiàn)象的原因主要是由于甲狀腺微小癌病灶過小，許多惡性表現(xiàn)尚未出現(xiàn)，超聲檢查醫(yī)師低估其惡性可能；而乳頭狀癌隨著其不斷生長，其超聲惡性征象逐漸表現(xiàn)，使其評估準(zhǔn)確性提高。乳頭狀癌及微小癌病灶超聲彈性成像檢出率（≥4分）分別為61.9%、82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。乳頭狀癌的診斷陽性率反而有所下降，造成本組病例彈性成像分值較小的原因主要是乳頭狀癌組病灶較大，使彈性成像低估惡性可能，存在部分假陰性的情況。與孔德華等［7］的研究結(jié)果相符合。過大的甲狀腺結(jié)節(jié)（≥30mm）超聲彈性成像存在較多假陰性。本組微小癌的診斷陽性率較常規(guī)超聲檢查明顯上升，陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故可以認(rèn)為微小癌病灶在早期即可以出現(xiàn)與周邊組織硬度方面的明顯差異。

超聲造影可以通過病灶增強(qiáng)模式、時間-程度曲線（TIC）以及造影參數(shù)分析對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行分析。本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲造影檢查可以提高乳頭狀癌及微小癌的檢出率，與Zhang b等［8］研究結(jié)果一致。但是超聲造影在乳頭狀癌及微小癌檢出率（90.4%、70%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。差異存在的主要原因是乳頭狀癌造影可以呈現(xiàn)典型的低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)，而微小癌因為病灶較小，通常表現(xiàn)為稍低增強(qiáng)或等增強(qiáng)，故部分病灶無法通過超聲造影準(zhǔn)確判斷其良惡性。Bartolotta等［9］研究認(rèn)為，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)與其大小密切相關(guān)，直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為乏血供表現(xiàn)，直徑1～2cm的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為少許點狀增強(qiáng)，而直徑＞2cm的結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為彌漫性強(qiáng)化；甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)與彩色多普勒表現(xiàn)一致，如彩色多普勒信號豐富的結(jié)節(jié)造影表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)（見圖1），而彩色多普勒血流信號不豐富的結(jié)節(jié)，其超聲造影表現(xiàn)也為低增強(qiáng)表現(xiàn)。

本資料在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像及超聲造影技術(shù)，其診斷乳頭狀癌及微小癌檢出率分別提高至92.9%及84%，與常規(guī)超聲檢查比較，其檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且對比單獨使用超聲彈性成像或超聲造影，其診斷陽性率均有所提高。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌及微小癌的超聲彈性成像及超聲造影超聲表現(xiàn)及檢出率存在差異。對于較大的乳頭狀癌病灶，超聲彈性成像常存在假陰性，而微小癌病灶的超聲造影表現(xiàn)也因為其表現(xiàn)不典型容易漏診。在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像及超聲造影技術(shù)可明顯提高甲狀腺乳頭狀癌及微小癌的檢出率。

［1］ 曾玉敏，王燕，欒艷艷，等.CEUS與超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) ，2012，28（6）:1081-1084.

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Objective In this research，it is focused on exploring the manifestations and diagnostic significances of the ultrasonic contrast and elastography of the thyroid carcinomas of different sizes. Methods A retrospective analysis to 66 patients were performed，in which there are 92 thyroid papillary carcinomas in total，divide them into two groups of papillary carcinoma and microcarcinoma，and separately perform the conventional ultrasound，ultrasonic elastography and ultrasonic examination，in order to contrast the differences of the detection rate. Results In the 92 malignant tumors，there were42 papillary carcinomas，and 50 microcarcinomas，and the detected numbers of the conventional ultrasound were separately 30（71.4%）and 25（50%），and the two groups of contrast differences had the statistic signifi cances（P＜0.05）：and the detected numbers of the elastography were separately 26（61.9%），and 41（82%），and the two groups of contrast differences had the statistic signifi cances（P＜0.05）；the detected numbers of the ultrasonic imaging were separately 38（90.4%）and 35（70%），and the two groups of contrast differences had the statistic signifi cances（P＜0.05）；while the detected numbers of the combined application of ultrasonic imaging as well as the elastography were separately 9（92.9%）and 42（84%），and the two groups of contrast differences had no statistic signifi cances. Conclusions The ultrasonic imaging and elastic detection rates of the thyroid papillary carcinoma and microcarcinoma all have the differences，hence when carry out the examination to the thyroid nodules and conduct the differential diagnosis，it shall separately discussed in accordance with the sizes of the nodositas lesions，and the combined application of the two techniques have the largest help to the differential diagnosis.

Papillary carcinoma of thy-roid gland PTMC Ultrasonic contrast Elastic imaging technology

浙江省溫州市科技局項目（Y20120204）

325000 浙江省溫州市人民醫(yī)院超聲科