輸尿管軟鏡激光碎石與體外沖擊波碎石治療腎下盞結石的療效比較

張振興　卓　棟?　姜書傳　韓　杰　黃后寶　董昌斌

輸尿管軟鏡激光碎石與體外沖擊波碎石治療腎下盞結石的療效比較

張振興卓棟?姜書傳韓杰黃后寶董昌斌

目的 比較輸尿管軟鏡激光碎石及體外沖擊波碎石治療腎下盞結石的療效。方法 腎下盞結石患者146例均接受體外沖擊波碎石（SWL）或輸尿管軟鏡鈥激光碎石（FURSL）治療，并隨訪3個月。結石清石率標準為結石殘片≤3mm，復查設備為B超影像或X線檢查。數據用EXCEL記錄并用SPSS 19.0進行分析。結果 所有腎下盞結石患者均接受治療（78例SWL及68例FURSL）。SWL組結石平均10.2 mm明顯低于FURSL組16.4 mm。FURSL組平均手術時間65min，平均術后住院天數2.8d。FURSL組結石清石率92.6%明顯高于SWL組24.4%（P＜0.001），FURSL組術后出現4例并發癥（3例Clavien Ⅱ及1例Clavien Ⅰ），2例尿源性膿毒血癥，1例尿路感染，1例術后置管不適。SWL組3例患者（Clavien Ⅰ）因腎絞痛患者再次住院，兩組均未出現其他并發癥。結論 FURSL治療腎下盞結石較SWL更具優勢，包括高清石率及能處理更大的結石，或能成為未來治療腎下盞結石的金標準。

腎結石 激光 輸尿管軟鏡 下盞 碎石術

腎下盞結石治療難點主要在于腎下盞的解剖因素，如盞頸較細、較長以及與腎盂的夾角問題［1］。由于以上的因素合并結石大小因素，在選擇治療方式時尚有爭議［1-5］。目前，對于處理＜2cm的結石，被廣為接受的是體外沖擊波碎石（SWL）及輸尿管軟鏡激光碎石術（FURSL）［2］，選擇PCNL處理更大結石［6-10］。本文比較兩種不同治療方式的療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2015年4月至10月本院腎下盞結石患者146例，均經FURSL或SWL治療。SWL組78例，男50例，女28例；年齡24～78歲，平均年齡54歲。FURSL組68例，男42例，女26例；年齡16～81歲，平均年齡51歲。29例FURSL患者除腎下盞結石外還合并有同側其他位置結石（11例腎結石及18例輸尿管結石），術前60例留置雙J管，所有FURSL患者術中均使用輸送鞘。隨訪時間2周左右。診斷均經KUB和CT檢查，治療后隨訪復查選擇KUB或超聲檢查。所有的患者術前均檢查血常規、肌酐和尿培養，FURSL或SWL由患者自己選擇，很多患者第一次偏好于選擇SWL，FURSL作為SWL治療失敗或是存在SWL禁忌時的選擇。

1.2方法 （1）SWL治療：使用惠康（HK. ESWLVI）碎石機，均為門診治療。操作前，給予患者100mg雙氯芬酸鈉肛塞。平均每次碎石沖擊波次數為3100次，能量水平為17KV，如患者第1次碎石無效，推薦1周后再次碎石，如再失敗，則建議患者選擇其他治療方式。（2）FURSL治療：大部分患者擇全身麻醉下手術，使用奧林巴斯輸尿管纖維軟鏡，鎳鈦合金套石籃和鈥激光碎石。術中常規使用輸尿管軟鏡輸送鞘。全麻選擇自發呼吸技術及喉罩，術中鎮痛使用芬太尼及嗎啡，常規預防性使用抗生素，一次性使用昂丹司瓊，術中使用晶體液500～1000ml。術后3個月復查，隨訪影像學檢查，對于X線檢查表現陽性，常規選擇KUB，其他選擇超聲檢查。清石率為隨訪的殘留結石≤3mm為手術成功［8］。1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

SWL組結石平均直徑10.2mm明顯小于FURSL組16.4mm，但SWL組術后碎石率為61.5%，清石率僅24.4%，FURSL組腎下盞結石的清石率92.6%，明顯高于SWL組24.4%（P＜0.001）。FURSL組平均手術時間65min，術后平均住院時間2.8d，SWL組均為門診治療，平均時間45min。FURSL組術后并發癥發生率 5.8%；2例患者為尿源性膿毒血癥，1例為術后尿路感染，1例因術后留置雙J管疼痛再入院（3例ClavienⅡ和1例ClavienⅠ）。3例出現感染并發癥的患者術前均尿培養檢查，且均預防性使用抗生素。SWL組并發癥發生率為3.8%（Clavien Ⅰ），均因治療后出現腎絞痛再次入院，無其他并發癥。見表1。

表1　SWL及FURSL患者資料

3　討論

治療腎下盞結石的方法選擇目前仍有爭議，SWL碎石率61.5%，清石率24.4%，且同時SWL存在不需要全身麻醉和更微創［10-11］的優勢，但存在明顯的缺點，尤其是處理腎下盞結石［4］，如清石率低和再治療［2］。輸尿管軟鏡因其結石清除率高并發癥低［5］，成為較好的選擇。本資料顯示，兩者清石率差異有統計學意義（P＜0.001），并發癥發生率差異無統計學意義。Sener等研究認為FURSL及SWL治療腎下盞＜1cm結石，清石率分別為100%及91.5%，盡管兩種治療方式并發癥發生率相近，但FURSL再治療幾率要低。但El-Nahas等［2］研究認為，FURSL及SWL處理腎下盞1～2cm結石，FURSL清石率明顯高于SWL（86.5% vs. 67.7%），并發癥的發生率稍高于SWL，但差異無統計學意義（P=0.146），再治療率明顯高于SWL（60% vs 8%）。SWL的清石率受不同因素的影響，如肥胖（增加皮膚到結石的距離）、結石密度和成分［6］，但以上所有的因素對FURSL的手術操作并不影響。盡管腎下盞的解剖位置一定程度上影響軟鏡的操作，但對于SWL后結石的排出影響更大。Sampaio等報道結石位于腎下盞的位置及合并其他解剖因素，影響結石碎片在重力作用下的排出［1］。Aboumarzouk等［12］研究顯示FURSL同時具有碎除更大結石（＞2cm）的優點。本資料中，FURSL組存在3例Clavien Ⅱ級并發癥（2例尿源性膿毒血癥及1例尿路感染），SWL組出現3例Clavien Ⅰ級并發癥（均為腎絞痛），作者認為可能是因為FURSL具一定的創傷性造成的。這與以往研究［2，9］結果類似。

總之，FURSL治療腎下盞結石較SWL具一定優勢，如較高清石率，較低的再治療率，同時可治療較大結石，因此，作者認為FURSL在腎下盞結石治療方式頗具價值。

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Objective To compare the effi cacy of fl exible ureteroscope and laser lithotripsy（FURSL）and shock wave lithotripsy（SWL）treatment for renal lower calyx stones. Methods Data of 146 cases with renal lower calyx calculi who were undergone shock wave lithotripsy（SWL）or fl exible ureteroscope holmium laser lithotripsy（FURSL）treatment from April to October in 2015 at the First Affi liated Hospital of Wannan Medical College were collected，follow-up period was three months and checked by ultrasound or X-ray examination. The stone free rate（SFR）was defi ned as≤3mm fragments on follow-up imaging or stone free endoscopically. Data was recorded in an excel spreadsheet with SPSS version 19.0 used for statistical analysis. Results All 146 cases of lower calyx calculi patients were treated（78 SWL and 68 FURSL）. Mean stone size of SWL group was10.2 mm（8-16 mm），which was signifi cantly lower than FURSL group whose was 16.4 mm（9-33 mm）.mean operation time OF FURSL was 65 minutes（30-160min）average postoperative hospital stay was 2.8 days（1-7 days）. FURSL stone free rate（n=63；92.6%）was signifi cantly higher than（P＜0.001）SWL group（n=19；24.4%）；There were four cases with postoperative complications（3 Clavien II and 1 Clavien I）in the FURSL group，2 cases urosepsis，1 case urinary tract infection，1 patient stent discomfort. SWL group 3 patients（Clavien I）due to renal colic patients admitted to hospital. Conclusions Compare to SWL，FURSL may become the gold standard for lower calyx stones in the future with its advantages，including high stone free rate and can handle larger stones.

Renal stones Laser Flexible ureteroroscopys lower calyx lithotripsy

241001 皖南醫學院第一附屬醫院 泌尿外科