青年良性陣發性位置性眩暈的臨床特點分析

張麗萍　戚觀樹　侯　群?　黃曉明　肖順宏

青年良性陣發性位置性眩暈的臨床特點分析

張麗萍戚觀樹侯群?黃曉明肖順宏

目的 探討青年良性陣發性位置性眩暈（BPPV）患者的臨床特點及復位的療效。方法 回顧性分析2011年1月至2012年12月青年型BPPV患者的臨床資料。通過臨床表現，誘發試驗及診斷結果分析可能的誘發因素，眼球震勯出現的潛伏期及持續時間，均采用適當的手法復位及藥物治療，并與中老年組進行比較。結果 77例青年BPPV患者中，男21例，女56例，男女比例1：2.67，其中年齡最小15歲。后半規管53例、水平半規管12例、前半規管3例、累及雙個半規管9例。特發性48例、繼發性29例，最常見繼發于前庭神經炎及外傷。均用手法復位，痊愈69例、有效5例、3例無效。總有效率96.1%。其中6例復發，復發率7.8%。結論 隨著臨床醫師對BPPV的認識日漸加深，青年BPPV發病呈逐漸增高趨勢，尤其繼發于前庭神經炎及外傷等因素，手法復位配合佳，有效率可達96.1%。

青年 ＜40歲 良性陣發性位置性眩暈 半規管 復位

近年來，隨著良性陣發性位置性眩暈（BPPV）診斷與手法治療的普及，越來越多的BPPV患者被準確診斷，并得到及時有效的治療。BPPV是頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病，可為原發性也可為繼發性［1］。該病發病率高，約占所有眩暈的1/3，終生發病率2.4%，年發病率0.6%［2］，多數患者的發病年齡50～70歲［3］。本文探討BPPV患者的臨床特點及復位的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月至2012年12月浙江中醫藥大學附屬第一醫院神經內科門診及住院BPPV患者420例，其中＜40歲77例。男21例，女56例；年齡15～39歲，平均年齡（32.36±5.88）歲。病程1d～10年，多數3～5d。其中自訴“頸椎病”史20例，手術史3例（主要為頭部及骨科手術史），外傷史6例，梅尼埃病5例，前庭神經元炎8例，既往中耳炎3例，產后4例，主訴均為體位改變時出現短暫眩暈，伴有視物旋轉感71例，周圍物體晃動感6例，惡心嘔吐13例，耳塞感9例，均無耳鳴及聽力下降。所有患者均行誘發試驗，包括Dix-Hallpike試驗和滾轉試驗（Roll test），至少一個方向誘發眼球震勯（眼震）（+），34例行MRI檢查，均為陰性，其中7例行內耳MRI檢查，均為陰性。70例行腦干聽覺誘發電位和聽性腦干誘發檢查，10例異常，均表現為周圍性損害。

1.2診斷標準 所有患者均行神經系統的專科檢查、Dix-Hallpike誘發試驗和滾轉試驗（Roll test），及神經專科輔助檢查，部分患者行聽覺誘發電位及聽閾檢查，頭顱MRI，半規管MRI等。依據“良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估”［1］進行診斷。后半規管53例、水平半規管12例、前半規管3例、累及雙個半規管9例。（1）Dix-Hallpike具體操作［1，4］：患者取坐位，頭向一側轉45°，迅速將患者由坐位變為平臥位，頭向下垂30°，觀察患者是否眩暈發作及是否伴有相應的眼球震勯出現；患者頭向另一側轉45°，重復以上步驟。比較兩次檢查時患者眩暈程度和眼球震勯的強度，判斷哪一側半規管受累：如頭向右轉45°時出現明顯眩暈發作和向地、扭轉向上性眼球震勯判斷為右后半規管受累；反之頭向左轉45°癥狀明顯時相應判斷為左后半規管受累。（2）Roll test具體操作［1，4］：患者由坐位變成平臥位，頭向一側旋轉90°，觀察患者是否出現眩暈發作及是否伴有相應的眼球震勯出現；患者再次從坐位變為平臥位，頭向另一側轉90°，觀察患者雙眼眼球震勯情況。比較2次檢查時患者眩暈程度和水平性眼球震勯的強度，判斷哪一側水平半規管受累：如平臥頭向右轉90°時出現明顯眩暈發作和水平向地性眼球震勯判斷為右水平半規管受累；反之為左水平半規管受累。

1.3方法 首先根據誘發試驗確定受累半規管，后半規管BPPV先采用最有效的Epley耳石復位法（CRP）［5］，若療效不佳時改用Semont法，并指導患者進行Brand-Daroff法鍛煉［6］；水平半規管BPPV則采用Barbecue翻滾法［4］；前半規管BPPV采用反向Epley法。混合型BPPV先行誘發試驗較重者，隔日后再行另一側或另一半規管病變。一般在空腹時進行，惡心嘔吐癥狀較重者復位前20min給予胃復安10mg，肌肉注射，少數難治性BPPV［7］則采用隔姜灸后再復位，復位前操作者充分與患者溝通，消除患者的緊張情緒。所有患者使用敏使朗6～12mg，3次/d，口服治療2周，部分有耳鳴、耳塞感癥狀患者加用金納多滴劑。（1）Epley法［5］：①患者坐于床上，頭向患側轉45°，治療者在手持患者頭部，迅速將患者由坐位變成平臥位，頭超出床沿并向下垂30°。②將患者頭部向健側轉90°。③將患者頭部連身體繼續向健側轉90°，此時身體由平臥改為側臥，頭部與地面呈45°緩慢坐起，頭略前傾，維持約20min。（2）Semont法［6］：①患者坐于床沿，雙腳下垂，頭向健側轉45°，并在隨后的步驟中維持此頭位。②患者由坐位快速向患側側臥，此時后枕部靠床而鼻尖朝上。③將患者由患側側臥位迅速經坐位變成健側側臥位，此時前額或鼻尖靠床而后枕部朝上。④緩慢坐起，頭略前傾。（3）Barbecue翻滾法［4］：①患者由坐位變成平臥位，頭向健側轉90°。②身體由平臥變成俯臥，頭繼續向健側轉90°。③頭部繼續向健側轉90°。④坐起。每一步驟維持時間為眩暈消失1min。

1.4評定方法 確診為BPPV的患者，療效按：良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估”（2006年貴陽）［1］評定：（1）痊愈：眩暈或位置性眼球震勯完全消失。（2）有效：眩暈或位置性眼球震勯減輕，但未消失。（3）無效：眩暈或位置性眼球震勯無變化，加劇或轉為其他類型BPPV。患者在首次治療結束后1周及3個月后進行療效評價，采用門診及電話隨訪的方式進行詢問癥狀改善情況及有無復發，若復發者再次采用上述復位手法。1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床一般情況比較 見表1。

表1　兩組資料一般情況比較（x±s）

2.2兩組資料眩暈情況比較 見表2。

表2　兩組資料眩暈情況比較（x±s）

2.3青年組6例復發情況 見表3。

表3　青年組6例復發情況

3　討論

BPPV是一種特發的以頭位改變誘發的短暫眩暈為特征的外周前庭疾患，由于橢圓囊變性耳石脫落至半規管或沉積在壺腹脊，并隨頭位改變在半規管中不斷移動而引起一系列臨床表現。最常見的誘發體位為躺下，坐起或翻身，白天可因快速低頭或抬頭而誘發。按照受累半規管不同，臨床上分為后半規管（PSCBPPV），水平半規管（HSC-BPPV），前半規管（ASCBPPV）。其中PSC-BPPV發病率最高，本組病例PSCBPPV占68.8%，HSC-BPPV占15.6%，ASC-BPPV占3.9%，混合性BPPV占11.7%，與文獻報道相符。原發性BPPV一般認為與橢圓囊斑老化，耳石脫落，移位等有關，常見發病年齡50～70歲［3］，本組中＜40歲的青年發病率為18.3%，較文獻報道10.3%高［8］，可能與本院分院地處經濟開發區，患者來源主要以年輕的高校師生及合資企業員工有關。繼發性BPPV在本組中占37.7%，遠較老年組21.3%高，可繼發于炎癥、外傷、手術等。本組病例具有一些特點：病程更短，一般為首次發作，誘發試驗眼球震勯非常明顯，且累及多個半規管11.7%，誘因多為勞累或病毒感染、外傷，甚至產后占5.2%（4/77例）。女性多見，占72.7%，這與一般BPPV的發病率類似。在眩暈特征方面，本組潛伏期略短，而眼球震勯持續時間兩組比較差異有統計學意義，這可能是導致復位效果不同的原因之一。本組治療1周復位成功率達96.1%，而老年組87.8%，兩組比較差異有統計學意義。

一旦診斷明確，手法復位是最主要的治療方法，1992年Epley［9］根據半規管耳石癥的假說，提出半規管耳石復位操作（CRP）治療BPPV，現今廣泛應用于臨床的是對該方法多次改良和簡化的顆粒復位手法（PRM），也稱改良Epley手法。2008年美國神經病學會（AAN）制定BPPV的臨床治療指南認為CRP手法復位安全有效，推薦用于任何年齡的PSC-BPPV患者（A級證據）［10］。本組中治療1周有效率96.1%，與老年組87.8%比較，差異有統計學意義。有研究認為，復位的成功與否，年齡是主要的影響因素［11］，本組＜40歲年齡，病程相對短，復位時動作更到位，及手法選擇不受限制有關，心肺功能正常，耐受能力強，因此有效率更高。

BPPV具有較高的復發率，有報道BPPV的復發率22.1%［12］。本組77例中6例患者在1～12個月間復發，復發率7.8%，再次通過手法復位，同樣有效，僅1例復位后仍有晃動感，可能與繼發于前庭神經元炎，致前庭功能下降有關。而過度勞累、失眠、上呼吸道感染可能是常見的導致復發的原因。

BPPV的診斷與復位在我國逐漸被認識和開展，目前已經得到普遍認同，但僅有少數大醫院治療效果較為理想［13］，而基層醫院誤診較為普遍。目前仍將Dix-Hallpike誘發試驗和滾轉試驗（Roll test）作為診斷的金標準［1］，其中前者是后或前半規管BPPV常用診斷方法，后者用于診斷水平半規管BPPV，但存在手法誘發不標準，眼球震勯太小，持續時間太短不易觀察眼球震勯類型等缺點，如能結合Frenzel眼鏡及視頻眼球震勯電圖監視對眼球震勯的特點進行較為細致和準確的觀察，則能提高眼球震勯的檢出率。有文獻報道，眼球震勯電圖對前庭周圍性及中樞性眩暈的診斷均有較高的敏感性和特異性［14］。同時也可結合腦干聽覺誘發電位，對鑒別中樞性和周圍性眩暈有一定的價值［15］。對于難治性或頑固性BPPV［7］，目前病因不太明確，是否存在內耳缺血或半規管結構異常，有待更進一步更好的檢測和治療手段，如內耳三維MRI，三維滾輪360°滾轉復位法［16］的普及，以及康復訓練等［17］，可進一步提高治愈率，改善患者的平衡功能。

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Objective To analyze and explore the clinical characteristics and the curative effect of reduction on patients with youth BPPV（benign paroxysmal positional vertigo， BPPV）. Methods First was to collect and analyze retrospectively the data of outpatients and Hospitalized patients with youth BPPV from the January 2011 to December 2012 in our department. through the analysis of clinical manifestation，the possible causative factor were analyzed before the provocative test was applied Then the latent period and duration of nystagmus were concluded and the manipulative reduction and drug treatment were adopted for the all patients .At last，compare with the Middle-aged and old group. Results Among the 77 cases of young patients withBPPV，there were 21 males and 56 females. The ratio of male to female was 2.67and the youngest was 15 years old. There were 62 cases with Posterior semicircular canal BPPV，12 cases with horizontal semicircular canal BPPV，3 cases with anterior semicircular canal BPPV and 9 cases involving two Semicircular canal. The cases also can be divided into 48 cases of idiopathic and 29 secondary cases. The most of cases occur Secondary to vestibular neuritis and trauma. The patients all adopt the manipulative reduction. At last，There were 69 cases cured and fi ve cases in effect. The total effective rate was 96.1 precent. Among them，6 cases recur in the one month to one year. Conclution With the deepening understanding of BPPV for clinicians，Youth BPPV shows a trend of gradually increasing，especially secondary to the factors of vestibular neuritis and trauma .If manual reduction Cooperates well，the effective rate can reach to 96.1 precent.

Youth Under the age of forty BPPV Semicircular canal manipulative reduction

浙江省中醫藥管理局基金資助項目（2012ZB038）

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院神經內科（張麗萍 戚觀樹 侯群 黃曉明）

563100 貴州省遵義縣中醫院（肖順宏）