兩種鎮靜鎮痛方法對重癥手足口病機械通氣患兒生命體征的影響

陳冬梅　張　雙?　田慶玲　張潤春　馮　雪　宋　鵬

兩種鎮靜鎮痛方法對重癥手足口病機械通氣患兒生命體征的影響

陳冬梅張雙?田慶玲張潤春馮雪宋鵬

目的 探討咪達唑侖聯合芬太尼輔助治療對重癥手足口病機械通氣患兒心電監護指標及血氣指標的影響。方法 行機械通氣治療的重癥手足口病患兒190例，根據治療方案分為2組，95例應用咪達唑侖鎮靜鎮痛治療為對照組，95例應用咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜鎮痛治療為觀察組，比較兩組患兒鎮靜前后不同時間點心電監護指標及血氣指標。結果 鎮靜后，兩組患兒心動過速、高血壓均顯著改善。隨著鎮靜時間的延長，心率、舒張壓、收縮壓逐漸趨近于穩定。觀察組患兒鎮靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h心率、舒張壓、收縮壓較對照組改善明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。鎮靜后，兩組患兒動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均顯著增加，而動脈血二氧化碳分壓均顯著降低（P＜0.05）。隨著鎮靜時間的延長，動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均呈不同程度的增加，而動脈血二氧化碳分壓均呈不同程度的降低，但變化不顯著。兩組患兒鎮靜后1d、2d、3d、4d動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 咪達唑侖聯合芬太尼輔助治療有助于穩定機械通氣患兒生命體征及血氣指標，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

咪達唑侖 芬太尼 重癥手足口病 機械通氣

手足口病是臨床常見病癥，而重癥手足口病的病情兇險且進展迅猛，病死率較高［1］，由神經系統受累期到心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期僅1～2d，甚至短至數小時，且手足口病目前尚無特效抗病毒藥物治療。對Ⅲ期患兒及時行氣管插管、機械通氣治療是搶救成功的關鍵［2-3］。但由于氣管插管、深靜脈置管等各種刺激，會加重患兒的呼吸心率、血壓升高以及耗氧量。因而，給予患兒鎮靜鎮痛治療非常重要［4］。本文探討不同鎮靜鎮痛方法對機械通氣患兒心電監護指標及血氣指標的影響，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2015年5月本院行機械通氣治療的重癥手足口病患兒190例，均符合臨床診斷標準［5］，納入標準：（1）患手足口病，病情分期為Ⅲ期。（2）年齡9～36個月。（3）行有創機械通氣治療，通氣模式為壓力控制通氣（P-CMV）。（4）機械通氣時間＞72h。（5）機械通氣前神志清楚。排除標準：（1）病情分期為Ⅳ期。（2）患者呈昏迷狀態。（3）對苯二氮卓類及阿片類藥物過敏者。（4）患兒有家族性精神病史，患兒母親有酗酒史。（5）研究中出現高血壓者。（6）患兒死亡。根據治療方案分為兩組，95例患兒應用咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜、鎮痛治療為觀察組，男50例，女45例；年齡9～31個月，平均年齡（19.0±4.0）個月。體質量9～25 kg，平均體質量（14.0±1.5）kg。95例患兒應用咪達唑侖鎮靜、鎮痛治療為對照組，男53例，女42例；年齡11～34個月，平均年齡（18.8±3.2）個月。體質量10～24 kg，平均體質量（13.7±2.7）kg。兩組患兒間基礎情況（年齡、體質量、性別等）差異均無統計學意義（P＞0.05）。本項目經本院倫理委員會批準，患兒家屬知情并簽署同意書。

1.2方法 所用儀器為伽利略呼吸機。機械通氣時，初設定呼吸機參數如下：吸入氧濃度（FiO2）25%～60%，氣道峰壓（PIP）20～25cmH2O（1.96～-2.45kPa），呼氣末正壓（PEEP）5～15cmH2O（0.49～1.47kPa），呼吸頻率（RR）20～35次/min。使目標潮氣量維持在6～10ml/kg。對照組患兒應用咪達唑侖（浙江九旭藥業有限公司）鎮靜鎮痛，靜脈負荷量咪達唑侖0.1mg/kg后，給予維持量咪達唑侖0.06～0.3mg/（kg·h）。觀察組患兒應用咪達唑侖聯合芬太尼（人福藥業）鎮靜鎮痛，靜脈負荷量咪達唑侖0.1mg/kg和芬太尼1μg/kg后，給予維持量咪達唑侖0.06～0.3mg/（kg·h）和芬太尼0.5～2μg/（kg·h）。

1.3觀察指標 行機械通氣治療的重癥手足口病患兒觀察指標如下：鎮靜前后不同時間點（鎮靜前、鎮靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h）的心率、收縮壓、舒張壓、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓和動脈血氧分壓。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0軟件。計量資料用（x±s）表示，連續變量采用重復測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒鎮靜前后不同時間點各指標比較 鎮靜后，兩組患兒心動過速、高血壓均顯著改善。隨著鎮靜時間的延長，心率、收縮壓及舒張壓均逐漸趨近于穩定。觀察組患兒鎮靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h比對照組改善明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1　兩組患兒鎮靜前后不同時間點心率比較［次/min，（x±s）］

表2　兩組患兒鎮靜前后不同時間點收縮壓比較［mmHg，（x±s）］

表3　兩組患兒鎮靜前后不同時間點舒張壓比較［mmHg，（x±s）］

2.2兩組患兒鎮靜前后不同時間點各指標比較 鎮靜后，兩組患兒動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓均顯著增加，血二氧化碳分壓均有所降低（P＜0.05），隨著鎮靜時間的延長，動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓均呈不同程度的增加、動脈血二氧化碳分壓均呈不同程度的降低，但變化不顯著。兩組患兒鎮靜后1d、2d、3d、4d差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～6。

表4　兩組患兒鎮靜前后不同時間點動脈血氧飽和度比較［%，（x±s）］

表5　兩組患兒鎮靜前后不同時間點動脈血二氧化碳分壓比較［mmHg，（x±s）］

表6　兩組患兒鎮靜前后不同時間點動脈血氧分壓比較［mmHg，（x±s）］

3　討論

在重癥監護室進行機械通氣的患兒，因原發疾病導致的疼痛和實施操作引發患兒不適，未及時給予鎮靜鎮痛治療，機械通氣可增加機體的應激反應。近年來，研究認為，鎮靜鎮痛治療不僅能提高患者舒適度，還能減輕應激反應［6］。鎮靜鎮痛治療通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，達到抑制機體應激反應的效果，使血漿皮質醇顯著下降，進而減少兒茶酚胺釋放，并降低其敏感性，有效阻斷應激激素的過度釋放，能夠降低人機對抗發生率，減輕機械通氣造成的危害，有助于保護機體，利于原發病的治療。

咪達唑侖是一種短效的苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的作用［7-8］，有起效迅速、作用時間短等優點，對兒童可以產生順行性遺忘癥的作用，在臨床中應用廣泛。尤其在兒童重癥監護室中常作為鎮靜劑普遍使用。咪達唑侖的不良反應主要有呼吸抑制、心動過緩及低血壓等，在持續靜脈滴注咪達唑侖時需密切監測心率及血壓變化。

阿片類藥物是臨床常用的鎮痛藥物，同時也具有一定鎮靜效果，呈劑量相關性。阿片類鎮痛藥通過控制垂體和腎上腺素髓質皮質激素的釋放和活動并調控心血管功能，協助其他麻醉藥物達到麻醉鎮痛效果。體內和體外研究均顯示阿片類藥物在維護心臟功能方面起到重要的作用。阿片類藥物可使組胺介導的周圍血管阻力降低，導致血壓下降，但可通過H受體阻滯劑進行拮抗。芬太尼為人工合成的一種阿片類受體激動劑，芬太尼的鎮痛作用較強［9-10］，且起效時間短，對呼吸、循環等重要系統影響小，注射后蘇醒快，停藥后意識恢復迅速，對心血管抑制功能較小，呼吸抑制程度較輕，可選用于短期鎮痛。尤其是在出現血流動力學不穩定時或不宜長時間鎮靜患者，芬太尼更是鎮痛藥物的首選。

本資料結果顯示，鎮靜后，兩組患兒心動過速、高血壓均顯著改善。隨著鎮靜時間的延長，心率、舒張壓、收縮壓逐漸趨近于穩定。觀察組患兒鎮靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h心率、舒張壓、收縮壓較對照組改善明顯，說明咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜鎮痛可明顯改善患兒的心電指標，有助于穩定內環境，分析原因可能是阿片類藥物可使組胺介導的周圍血管阻力降低，導致血壓下降，同時減緩心率，但可通過H受體阻滯劑進行拮抗。

鎮靜后，兩組患兒動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均顯著增加，而動脈血二氧化碳分壓均顯著降低，表明無論是單用咪達唑侖鎮靜鎮痛，還是咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜鎮痛，均可有效改善機體的血氣指標，能提高機體血氧濃度。藥物作用于機體后，呼吸抑制程度減輕，使呼吸功能得到有效改善，機體內氧攝取量明顯增加，提高二氧化碳的排除效率，體現在動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓增加，動脈血二氧化碳分壓降低。因而認為聯合用藥的鎮靜效果較好。

綜上所述，咪達唑侖聯合芬太尼輔助治療有助于穩定機械通氣患兒生命體征及血氣指標，是重癥監護室患者機械通氣治療時較為理想的鎮靜鎮痛藥物。值得臨床推廣使用。

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Objective To investigate infl uence of midazolam combined with fentanyl for adjuvant therapy on ECG monitoring index and blood oxygen index in children with serious Hand- Foot- Mouth disease and mechanical ventilation. Methods 190 children with serious Hand- Foot- Mouth disease were selected in hospital from January 2010 to may 2015，who treated mechanical ventilation. According to treatment program，patients were divided into two groups. 95 patients treated midazolam for sedation and analgesia as control group. 95 patients treated midazolam combined with fentanyl for sedation and analgesia as observation group. ECG monitoring index and blood oxygen index at different time points before and after sedation were compared between two groups. Results After sedation，tachycardia，hypertension improved signifi cantly in two groups. As sedation time prolonged，heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure gradually tend to be stable. Heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure after sedation 2h，4h，6h，8h，10h，12h in observation group improved signifi cantly than control group. Differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. After sedation，arterial oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen increased signifi cantly，while arterial partial pressure of carbon dioxide decreased signifi cantly in two groups（P＜0.05）. As sedation time prolonged，arterial oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen increased different extent，while arterial partial pressure of carbon dioxide decreased different extent，but changes were not signifi cant. Arterial oxygen saturation，arterial partial pressure of oxygen，arterial partial pressure of carbon dioxide after sedation 1d，2d，3d，4d had no signifi cant difference between two groups（P＞0.05）. Conclusion Midazolam combined with fentanyl for adjuvant therapy is helpful to stable vital signs and blood oxygen index in children with mechanical ventilation，which has higher safety and worth of clinical application.

Midazolam Fentanyl Serious Hand- Foot- Mouth disease Mechanical ventilation

063000 河北省唐山市婦幼保健院感染性疾病科