產前診斷在減少出生缺陷中的價值探討

薛建英　沈國松　丁忠英

產前診斷在減少出生缺陷中的價值探討

薛建英沈國松丁忠英

目的 探討產前診斷在減少出生缺陷中的價值。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月產前診斷孕婦的臨床資料。結果 40332例孕婦進行早孕期B超篩查及中孕期血清學篩查，其中2200例做產前診斷。在知情同意的情況下選擇羊水染色體或高分辨超聲檢查，確診發育缺陷數314例（0.78%），缺陷種類按發病頻率依次為多發畸形（16.86/萬）、中樞神經系統畸形（15.87/萬）、顏面部畸形（10.91/萬）。會診病例中311例及時終止妊娠；其余3例患者采納會診意見繼續妊娠，產后隨訪中2例輕度側腦室擴張患兒積水自然消退、1例單側腎缺如患兒，預后良好。結論 產前診斷作為出生缺陷的Ⅱ級預防，有效避免嚴重畸形兒的出生，對提高我國人口素質有重要意義。

產前診斷 出生缺陷 疑難病例

胎兒出生缺陷是導致流產、死胎死產、新生兒死亡和嬰兒夭折的主要原因，存活的畸形兒不但本人痛苦，后續的治療和撫養也給家庭和社會造成沉重的負擔，是嚴重影響出生人口素質和造成圍生兒死亡的主要原因。目前隨著產前診斷技術的應用發展，尤其是超聲影像技術的進步，使畸形胎兒的檢出率逐漸增高。本院專門由相關的產科、婦科、新生兒科、產前診斷中心、超聲影像科及病理科等多學科專家組進行會診［1］。本文探討產前診斷在減少出生缺陷中的價值。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般對象 2012年1月至2013年12月本院產前診斷中心對40332例孕婦進行早中孕產前篩查，將具有產前診斷指征的2500例孕婦召回，其中2200例接受產前診斷，確診出生缺陷314例并進行胎兒醫學多學科會診。孕婦年齡18～44歲，平均年齡（26.74±5.31）歲。丈夫年齡19～52歲，平均年齡（29.49±5.68）歲。其中初產婦205例、經產婦109例。單胎孕婦310例、雙胎4例。

1.2方法 婦科或建卡門診初次接診患者時詳細詢問病史，包括孕婦出生日期、體質量、末次月經日期、B超核實孕周、是否吸煙、是否有胰島素依賴型糖尿病及異常妊娠史等。孕11～13周進行B超早孕加入頸后透明層（NT）篩查、孕15～20+6周進行血清學產前篩查。將胎兒NT＞2.5mm、血清學篩查高風險或預產期年齡＞35周歲等具有產前診斷指征［2］的孕婦進行召回，告知孕婦在孕18～24周進行優生遺傳咨詢，建議接受羊膜腔穿刺進行胎兒染色體核型分析或超聲結構檢查；確診的出生缺陷病例經由產科、兒科等多科資深專家組成的會診小組討論后提出進一步的處理意見，如終止妊娠、建議繼續妊娠觀察或出生后矯正治療等。分別對314例孕婦給予產前咨詢與指導，盡可能交代胎兒預后及可能出現的發育或認知問題，使孕婦和家屬對胎兒的病情、預后發展趨勢有充分的了解并知情選擇胎兒棄留。密切隨訪所有對象，電話隨訪內容主要為妊娠結局及新生兒出生日期、體重及出生后生長發育情況。

2　結果

2.1出生缺陷會診結果 經產前診斷確診發育缺陷314例，經多科資深專家組成的會診小組討論后給出處理意見如下：胎兒存在嚴重致死致畸的224例孕婦建議終止妊娠，如18-三體、21-三體、多發畸形、無腦兒、消化道畸形以及心臟嚴重畸形等；87例建議知情選擇，癥狀多表現為唇腭裂、腦積水、心血管畸形及四肢畸形等；3例建議繼續妊娠出生后矯正治療，癥狀包括輕度側腦室擴張和單側腎缺如。在隨后的隨訪中得知上述311例孕婦選擇引產，3例孕婦采納會診意見繼續妊娠，產后患兒預后良好。

3　討論

本資料發現，高齡孕婦組的出生缺陷的發生率（21.87‰）高于低齡段孕婦的發生率（7.26‰），符合相關文獻報道重視最佳生育年齡是降低胎兒嚴重疾病引產的一個重要因素；但其確診率（3.34%）低于低齡段孕婦組（22.23%），這可能與低年齡段孕婦基數大有關，提示不能只注重孕婦年齡，同時也要關注環境污染、生活習慣等因素的影響。孕婦的孕產次對出生缺陷發生率也有一定的影響，四肢畸形兒的經產婦比例最高，心血管系統異常胎兒的經產婦比例最低。不同類型畸形的診斷時間也存在差異，淋巴管囊腫檢出時間最早（17+周），四肢畸形檢出時間最晚（26+周），314例缺陷胎兒中有162例在孕20～27周檢出，提示產前診斷缺陷胎兒適宜時機是孕20～27周左右。檢出的314例缺陷胎兒中，染色體異常23例，其中有2例因早孕B超篩查NT值＞2.5mm行羊水細胞染色體核型分析，分別確診為21-三體和47，XYY，但這2份病例的中孕血清篩查結果卻是低風險，可見血清學唐氏綜合征產前篩查存在一定的假陰性率，中孕期血清學篩查技術有待于進一步的研究和完善。對于未能完全確診可疑有出生缺陷的胎兒，應結合臨床資料綜合分析，最大限度的提高產前確診率，不能被動的等待缺陷胎兒的出生。

根據疾病對胎兒預后的影響程度，分致死性、非致死但存在明顯的功能影響并需手術矯正、輕微缺陷對以后生活質量無明顯影響三大類，本資料中產前會診病例以多發畸形、中樞神經系統異常、顏面部、心臟畸形和泌尿系異常等為多見，在胎兒單發畸形中以中樞神經系統畸形最為常見［3］，而且危害最重。其中發現中樞神經系統畸形64例，主要包括無腦兒、腦積水、露腦結果畸形等，大多在20周由超聲檢出；其次是先天性心臟病，其是導致圍生兒及0～5歲嬰幼兒死亡的主要原因之一［4］，先天性心臟畸形的產前診斷對于胎兒存活及預后干預有重要價值，但部分復雜病變產前臨床診斷仍存在困難，研究表明18～22周B超檢查是篩查及診斷先天性心臟病畸形的最佳時間［5］，然而本研究中孕20～27周檢出的胎兒心臟先天性畸形最多，這可能與本地區檢測方法以及會診病例就診時間晚有關。隨著產前診斷技術的不斷提高，產前診斷缺陷胎兒比例增加，本地區2年來缺陷嬰兒出生率呈下降趨勢。但像多并趾（指）、 耳畸形、大部分基因病和代謝病以及染色體微結構異常等，還存在一定的漏檢，仍是目前需要努力解決的難題。

產前篩查的普及和診斷技術的應用發展使異常胎兒檢出率明顯提高，其對降低出生缺陷、提高人口素質起到不可估量的積極作用，同時也帶來一種不可忽視的現象，即胎兒稍有缺陷，不論是否嚴重及有無治療的可能，孕婦要求引產的比例相當高［6］。隨訪中發現胎兒單純唇裂、心臟小的房缺或室缺的大部分孕婦基本均選擇了引產。隨訪發現會診病例中引產終止妊娠311例，占總會診病例的99%，建議繼續觀察但決意引產的有30例，占9.55%，僅有3例采納會診意見繼續妊娠至分娩。對于患有無法治療的、致死性的畸形兒應予引產；但對出生后可以矯正的輕微缺陷胎兒也選擇放棄，這在一定程度上阻礙了產前診斷的發展，與產前診斷的初衷不相一致，也違背了醫學倫理學的原則。隨著胎兒宮內診斷、胎兒病理生理知識及胎兒干預技術的提高，對發育缺陷胎兒的治療有了更系統的管理，這為胎兒醫學提供了更廣闊的前景［7］。

降低出生缺陷是優生的前提，因此需要加強出生缺陷預防、出生缺陷干預工作，對以往有畸胎史、家族遺傳性疾病史、高齡孕婦、臨床上合并羊水量異常時要重點監測［8］，充分利用彩超或其他無創性產前檢查，必要時進行羊水穿刺細胞培養排除染色體疾病，并進行多科資深專家的產前會診，綜合防治。

［1］ 李笑天，樂小妮，何曉明等.出生缺陷產前診斷的臨床模式研究.中華小兒外科雜志，2005，26（8）:449.

［2］ 樂杰等.婦產科學第6版.北京:人民出版社，2007:191-192

［3］ 楊家祥，熊慶.胎兒神經管畸形的超聲診斷.中國實用婦產科與產科雜志，2005，21（9）:517.

［4］ 蔡玲玲，吳莎，鄒繼珍等.胎兒和圍產兒先天性心臟病的臨床病理分析.北京醫學，2008，30（11）:647.

［5］ 錢瑩瑩，徐翠青，舒立波.圍產期先天性心臟病的發生趨勢及產前診斷.中國優生與遺傳雜志，2009，17（2）:102

［6］ 周啟昌，王小艷.胎兒畸形產前診斷與干預的倫理學研究.中國醫學倫理學，2004，（4）:55-57

［7］ 游澤山，李國梁.面向21世紀的胎兒醫學.新醫學，2003，32:711-713.

［8］ 耿茜，羅福薇，李娟等.167例胎兒先天畸形與染色體異常的相關性研究.中華醫學遺傳學雜志，2011，28（5）:589-590.

Objective To investigate the value of prenatal diagnosis in reducing birth defect. Methods We analyzed the clinical data of prenatal screening during January 2012 to December 2013. Results A total of 40332 cases were adopted to ultrasound screening in early pregnancy and serological screening，2200 cases for prenatal diagnosis. They chose amniotic fl uid chromosome examine or high resolution ultrasonic inspection under informed consent. The number of developmental defect was 314（0.78%）. According to the frequency of invasion，defect types were multiple malformation（0.1686%）、central nervous system deformity（0.1587%）、facial dysmorphism（0.1091%）.311 cases timely terminated pregnancy in consultation. 3 patients adopted experts opinion to continue the pregnancy. Postpartum follow-up of the women showed that hydrocephalus of two cases with mild ventriculomegaly which later spontaneously disappeared and one child with unilateral agenesis of kidney with eusemia. Conclusion AsⅡlevel prevention of birth defects，prenatal diagnosis effectively avoids born of severe oafs，and it has an important signifi cance to improve the population quality in our country.

Prenatal diagnosis Birth defect Intractable cases

313000 浙江省湖州市婦幼保健院

2.2出生缺陷發生率及確診率 見表1。

表1出生缺陷胎兒發生率及診斷率（n）

注：與＜35歲組比較，*P＜0.05

孕婦年齡（歲）產前篩查總數產前診斷人數出生缺陷數發生率（‰）確診率（%）構成比（%）＜353886912682827.2622.2389.81≥3514639323221.87*3.3410.19

2.3出生缺陷胎兒診斷時間 孕20周前診斷出缺陷胎兒79例（25.2%），其中大多數為淋巴管囊腫、全身水腫、腦水腫、露腦畸形及無腦兒。孕20～27周診斷出缺陷胎兒162例（51.6%）。孕28～34周診斷缺陷胎兒70例（22.3%）。在此時期唇腭裂、多發畸形檢出率較高；孕＞34周診斷缺陷胎兒3例（1.0%），在此時期嚴重的腦積水、腎積水檢出率較高。

2.4產前診斷出生缺陷主要類型 本院2年內確診缺陷胎兒314例，311例及時終止妊娠，另3例足月分娩。2012年有126例，2013年發生188例，胎兒出生缺陷總發生率0.78%，占診斷病例14.27%。會診因胎兒致死性畸形建議終止妊娠的104例（33.12%）；非致死性畸形但預后不明胎兒177例（56.4%），孕婦夫婦均選擇引產終止妊娠；因輕度畸形建議繼續妊娠觀察的33例，其中有30例孕婦同意實施引產，主要病變存在于泌尿系統、顏面部、心血管系統和中樞神經系統。314例異常胎兒中，多發畸形68例，占21.7%；中樞神經系統畸形64例，占20.4%，包括腦積水、脊柱裂、露腦畸形和無腦兒等，其中有2例側腦室輕度擴張出生后隨訪積水消退；顏面部畸形44例，占14.0%，包括唇裂、唇腭裂等等；心血管畸形43例，占13.7%，包括法樂四聯癥、心臟畸形、心臟腫瘤、復雜心臟畸形等等；泌尿系統畸形30例，占9.6%，包括腎缺如、腎積水、泌尿系畸形、腎囊性疾病等；染色體異常23例，占7.3%；消化系統畸形14例，占4.5%，包括臍膨出、腹裂、消化道狹窄或閉鎖、盆腹腔包塊，腹水等；淋巴管囊腫11例，占3.5%；四肢畸形9例，占2.8%；雙胎異常4例，占1.3%；胎兒生長受限3例，占0.95%；呼吸系統畸形1例，占0.3%。見表2。

表2不同出生缺陷的類型和分布情況

缺陷類型n缺陷發生率（/萬）孕婦年齡孕周經產婦率（%）多發畸形6816.8627.65 ±6.223.03±5.00.41中樞神經系統畸形6415.8725.53±4.920.97±6.50.28顏面部畸形4410.9126.25±4.423.50±3.70.36心血管畸形4310.6625.53±3.724.77±3.90.26泌尿系統畸形307.4426.87±4.524.57±4.80.33染色體異常235.7030.04±7.321.52±2.20.43消化系統畸形143.4726.86±5.122.79±5.60.36淋巴管囊腫112.7327.64±5.817.73±5.30.45四肢畸形92.2328.33±5.226.89±6.30.56雙胎異常40.9924.00±6.524.50±4.70.50胎兒生長受限30.7425.00±1.022.67±4.50.33呼吸系統畸形10.2526230