橈骨莖突截骨入路雙側埋頭螺釘內固定治療舟狀骨骨折療效觀察

胡永勝　胡永久　高祖福　李　健

橈骨莖突截骨入路雙側埋頭螺釘內固定治療舟狀骨骨折療效觀察

胡永勝胡永久高祖福李健

目的 觀察經橈骨莖突截骨入路雙側埋頭加壓螺釘內固定技術治療舟狀骨骨折的療效。方法 回顧性分析2010年2月至2015年12月10例舟狀骨腰部骨折患者的臨床資料，男7例，女3例；年齡21～65歲，平均36.3歲。均采用經橈骨莖突截骨入路雙側埋頭螺釘加壓內固定術式。結果 本組均獲得隨訪，隨訪時間4～14個月，平均8個月。根據改良Mayo腕關節評分標準，優7例，良2例，可1例，差0例，優良率90%。結論 經橈骨莖突截骨入路雙側埋頭加壓螺釘內固定是治療舟狀骨骨折的有效方法，能提供充分的顯露和堅強的固定，允許術后早期功能鍛煉。

舟狀骨骨折 經橈骨莖突截骨入路 雙側埋頭加壓螺釘內固定

舟狀骨骨折是臨床上一種少見骨折，發生率占全身各種骨折的2%，占腕骨骨折71.2%［1］。傳統腕舟狀骨治療不愈合率5%～25%，因多排腕骨間重疊而易漏診、誤診，常由于外傷后出現腕關節慢性疼痛無力而發現為陳舊性損傷，易出現近端骨折塊缺血性壞死，局部斷端骨質硬化和囊性改變。目前由于CT、MRI等先進的檢查手段出現漏診較少，但對于局部缺血壞死后，常后遺腕關節疼痛、無力，為最難處理的骨折之一。作者采用經橈骨莖突截骨入路雙側埋頭加壓螺釘內固定治療舟狀骨骨折10例，療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者男7例，女3例；年齡21～65歲，平均36.3歲。左手4例、右手6例。致傷原因：車禍傷3例、高處墜落傷2例、摔傷4例、直接暴力打擊傷1例。其中伴隨橈骨遠端骨折3例，同時合并橈骨莖突骨折2例，經舟骨月骨脫位骨折1例，其他部位骨折1例，合并橈神經淺支損傷1例。新鮮損傷6例、陳舊性損傷4例。伴有骨折端硬化2例，舟骨月骨囊性改變1例。傷后距手術時間：6例新鮮損傷中＜1周手術5例，＜3周手術1例，4例陳舊性損傷手術時間為外傷后3～38個月。

1.2治療方法 患者仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉生效消毒后，取腕關節橈背例S形切口，長約5cm，逐層切開皮膚、皮下組織，分離并保護頭靜脈、橈神經淺支，于腕背第1、2伸肌腱間隙進入，向橈側牽開拇長展肌腱、拇短伸肌腱，向尺側牽開拇長伸肌腱、橈側腕長短伸肌腱，暴露橈骨遠端橈背側和舟狀骨背側，切開骨膜達到橈骨橈背側，合并橈骨遠端骨折的向近端延長，至第2、3腕背伸肌腱間隙分離進入，鑿平橈骨背側結節復位橈骨遠端骨折后安放背側鋼板并固定。合并橈骨莖突骨折的直接向遠端翻轉，未合并橈骨莖突基底部骨折的則在橈骨莖突基底部斜型截骨，保留其上橈側副韌帶附著，將截骨塊及附著的橈側副韌帶向遠側游離、翻起，對于陳舊性損傷同時伴有骨折端硬化2例，舟骨月骨囊性改變1例，同時顯露橈動脈腕背支，縱型鑿取一塊0.8cm×0.4cm×0.6cm大小的帶血管筋膜蒂骨瓣備用［2-3］。充分顯露腕舟狀骨及橈舟關節面，新鮮骨折清除斷端積血，復位骨折，直徑1.0mm的細克氏針居中固定恢復腕高比、舟月角［4］，然后擴孔擰入合適的雙側空心埋頭加壓螺釘固定，螺釘頭尾端須埋入皮質骨軟骨面下。陳舊性骨折需清除局部硬化的骨質以及囊性改變，缺損部分在橈骨遠端背側刮取松質骨填充植骨，然后嵌入帶橈動脈返支的橈骨筋膜瓣，擰緊雙側加壓埋頭螺釘固定。將骨瓣周圍的筋膜與舟狀骨周緣的關節囊、韌帶筋膜縫合防止骨瓣脫落。術中活動腕關節骨折無明顯異常活動，3例合并橈骨遠端骨折患者，先復位橈骨遠端骨折并行鋼板固定，然后復位橈骨莖突骨塊，予以一枚雙側加壓埋頭螺釘固定，C型臂X線機透視檢查骨折復位情況滿意后，放松止血帶，徹底止血，沖洗創面，逐層縫合，留置橡膠引流條1根引流。

2　結果

本組10例患者隨訪4～14個月，平均8個月，無神經血管損傷、肌腱斷裂等異常。術后6～23周骨折全部愈合，平均愈合時間15周，1 例合并橈神經淺支挫傷者，術中行神經探查松解術后3個月完全恢復，所有患者手術后無痛性神經瘤發生。療效按改良Mayo腕關節評分標準［7］，優7例、良2例、可1例、差0例，總的優良率達90%。見圖1、2。

圖1　舟狀骨新鮮骨折X線片

圖2　舟狀骨陳舊骨折X線片

3　討論

近年來隨著CT、MRI的應用，使舟狀骨骨折的漏診、誤診率逐漸下降，大部分舟狀骨骨折能獲得較早的診斷［8］。主要固定方式有克氏針［9］和空心加壓螺釘內固定，前者斷端間無加壓作用，斷端留有空隙，雖然固定但不牢固，因此不能進行腕關節的早期功能鍛煉，容易導致腕關節粘連僵硬［10］。兩種固定方法固定物均留置于骨外，易導致手術后骨組織與軟組織間的摩擦、阻擋。本組手術中在充分顯露下，既用雙側加壓螺釘內固定的優點，同時又能夠埋頭，避免手術后對骨組織或軟組織間的摩擦、阻擋，減少手術后可能出現的異位骨化及腕骨間撞擊［11］。在置入雙側加壓埋頭螺釘前必須強調舟狀骨骨折的復位和關節面的解剖復位，對于陳舊性舟狀骨骨折去除斷端硬化、囊性病變將會導致舟狀骨的長度短縮，此時需要取局部橈骨遠端背側骨質進行植骨，植骨的量以恢復舟狀骨長度為標準，可以橈骨的舟狀窩大小為參考。本組行雙側埋頭加壓螺釘內固定手術后，螺釘尾端包埋于皮質骨下，原則上手術后均不行內固定物取出［12］。

舟骨骨折的手術入路選擇通常有掌側入路［8］、背側入路及掌背側聯合入路［13］。掌側入路解剖比較復雜，位置深，有損傷正中神經的風險，臨床應用較少。腕舟狀骨大部分為軟骨面，僅背側結節為軟組織覆蓋，有血管長入，背側入路可能損傷局部血管，影響舟狀骨的手術后血供。掌背側聯合入路顯露充分，但兼有兩者的弊端。舟狀骨關節面形狀極其不規則，尤其舟狀骨骨折面移位被橈骨遮擋視野，不利于手術中觀察復位情況。而經橈骨莖突切除入路橈骨莖突切除后舟狀骨顯露充分，可以直視下復位舟狀骨和固定，避免手術后舟狀骨的擠壓撞擊，但是莖突切除后容易導致腕關節橈側韌帶松弛對腕關節的穩定性造成影響，作者采用經橈骨莖突截骨入路，將帶有橈側副韌帶的莖突包括遮擋舟骨關節面部分斜行截骨，保留橈骨莖突截骨端血供，保持橈側副韌帶完整性，整體翻轉向遠端，暴露舟狀骨骨折面范圍大，手術中易于復位和進行固定，橈骨莖突本身血運豐富，手術中復位雙側加壓埋頭螺釘固定，固定牢固，不影響腕關節的穩定性，手術后截骨斷端全部愈合。術后在禁止過早進行無保護的完全抗阻或有負荷運動［14］，可以早期進行腕關節屈伸鍛煉，減少術后關節粘連的發生，臨床上獲得較好的效果。術后放引流皮片引流，能有效地引流積液，防止感染和異位骨化的發生。根據骨折類型是否為陳舊性，術后2～4周拆除石膏托制動，進行腕關節活動，配合中藥熏洗進行腕關節功能鍛煉，患者功能恢復均較滿意。

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Objective To observe the styloid process of radius osteotomy bilateral countersunk screw internal fixation technique for the treatment of scaphoid fractures. Methods A retrospective analysis was made on April 2， 2010 to December 2015 10 cases of scaphoid waist fractures in patients with clinical data， 7 cases of male， 3 female patients； aged 21-65 years， mean age 36.3. Thet were treated by osteotomy and bilateral radial styloid countersunk screws internal fi xation of compression. Results All the patients were followed up for 4～14 months with an average of 8 months. According to the modifi ed Mayo wrist score standard， excellent in 7 cases， good in 2 cases， fair in 1 cases， poor in O cases， the excellent and good rate was 90%. Conclusion The styloid process of radius osteotomy approach for bilateral buried compression screw internal fi xation is an effective method for treatment of scaphoid fracture， can provide suffi cient exposure and strong fi xation allows early postoperative functional exercise.

The scaphoid fracture Styloid process of radius osteotomy Bilateral countersunk screw internal fi xation

245600 安徽省祁門縣人民醫院

1.3術后處理 新鮮骨折手術后不做任何制動，腫脹消退后即開始進行腕關節主動功能鍛煉，陳舊性骨折術后帶腕關節掌側石膏托固定于腕關節尺偏30°掌屈20°［5］，麻醉清醒后，檢查無血管、神經損傷即可進行1～4指主動活動，術后48 h拔除引流皮片，術后3 d開始拇指關節活動鍛煉，腫脹稍消退即行抓拳鍛煉，2周創面愈合后，陳舊性者4周左右斷端X線片見少許纖維骨痂形成，即拆除石膏托，可予中藥熏洗［6］，逐步進行適度的腕關節功能鍛煉。

1.4療效評價 按改良Mayo腕關節評分標準［7］，對疼痛、腕關節活動度、工作狀況、握力4個方面進行評估，滿分100分，優：90～100分，7例，良：80～89分，2例，可：65～79分，1例，以下65分差，0例，總優良率達90%。