輸尿管結石患者腎積水程度的影響因素分析

沈悅凡　李　輝　鐘　歡　陳　煜　王榮江　王偉高

輸尿管結石患者腎積水程度的影響因素分析

沈悅凡李輝鐘歡陳煜王榮江王偉高

目的 探討輸尿管結石患者腎積水程度的影響因素。方法 輸尿管結石患者392例，其中77例因病情復雜進一步行CT檢查，確定年齡、性別，結石位置，有無多發結石，結石大小，BMI，有無同側腎結石，有無臨床癥狀為研究變量，采用logistic回歸進行多因素分析。結果 B超檢測輸尿管結石的敏感性90.7%，檢測腎積水的敏感性93.5%，有腎積水與無腎積水條件下B超檢測結石敏感性分別91.2%、72.0%，77例行CT檢查的患者中，無或輕度腎積水63例（81.8%），中重度腎積水14例（18.2%），logistic回歸分析提示多發結石及結石大小是腎積水加重的危險因素，其作用大小依次為：多發結石（OR=18.103）、結石大小（OR=1.158）。年齡、性別、結石位置、BMI、有無同側腎結石無影響。結論 腎積水提高B超檢測輸尿管結石的敏感性，多發結石和結石＞10mm是導致中重度腎積水的危險因素，結石數量越多、體積越大，腎積水越嚴重，但是多發結石影響力較強。

超聲檢查 輸尿管結石 腎積水 因果分析

我國泌尿系結石發病率1%-5%，其中南方人高達5%-10%。文獻報道多層螺旋CT診斷結石敏感性及特異性接近100%［1］（泌尿外科指南186），是目前公認金標準，但其價格昂貴、輻射劑量大，一些基層醫院條件有限，缺乏相關設備。B超是目前診斷輸尿管結石的首選檢查，其敏感性高于KUB［2］，低于CT，急診B超如發現腎積水，結合臨床癥狀及尿常規足以診斷輸尿管結石［3］。本文回顧性分析本院急診收治的輸尿管結石患者，探討影響腎積水程度的相關因素，為泌尿外科醫師與急診B超醫師診治輸尿管結石提供理論依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年5月至2015年6月，隨機選取392例因急性腰背部疼痛在本院行急診B超檢查的患者，年齡26～77歲，平均年齡（48.64±13.64）歲。伴有或不伴有血尿，排除既往腎積水病史、輸尿管狹窄、孤立腎及尿流改道的患者，77例因病情復雜進一步行CT檢查。

1.2判定標準 結石大小取自CT與B超上結石最大長徑，結石位置按影像解剖分為上、中、下三段，腎積水按照超聲診斷標準分為無、輕度、中度、重度［4］。B超結果由急診值班B超醫師判定，CT結果由兩位有經驗的放射科醫師共同判定（設備信息：德國SIEMENS公司生產的SOMATOM Spirit雙排螺旋CT，荷蘭PHILIPS公司生產的PHILIPS HDI5000彩色超聲診斷儀，凸形探頭，頻率3.5Hz）。時間是腎積水形成的危險因素［5］，但在回顧性研究中，部分患者因無癥狀積水就診，尿路梗阻起始的準確時間難以判斷，因此該變量納入混雜因素，其他變量包括年齡，性別，結石位置，有無多發結石，結石大小，BMI，有無同側腎結石，有無臨床癥狀。

1.3統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示。腎積水與B超敏感性的關系為計數資料，采用χ2檢驗與Fisher確切概率法，采用Logistic回歸分析影響腎積水程度的危險因素，以腎積水程度作為因變量，年齡、性別，結石位置，有無多發結石，結石大小，BMI，有無同側腎結石，有無臨床癥狀等作為自變量，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1腎積水患者檢出結石情況 在392例患者中，B超提示結石陽性356例，其中假陽性6例，多發結石6例，B超檢測腎積水的敏感性93.5%，高于檢出輸尿管結石的敏感性90.7%，B超在有腎積水與無腎積水條件下檢測結石敏感性分別91.2%、72.0%，差異有統計學意義（χ2=11.022，P＜0.05）。見表1。

3　討論

急診腰背部絞痛常以B超檢查作為首選，文獻報道其診斷輸尿管結石的敏感性19%～93%［7］，高于KUB；B超檢查診斷腎積水的敏感性72.6%，特異性73.3%［8］。研究認為超聲診斷腎積水敏感性93.5%，高于檢出結石敏感性，且存在積水時，B超檢測結石敏感性從72.0%提升至 91.2%。腎積水作為腎后性梗阻的重要指標，有助于急診B超醫師發現輸尿管結石［9］，明確積水程度相關危險因素有助于預測結石信息，指導下一步治療決策。

本資料結果表明，腎積水程度相關危險因素主要有結石大小和多發結石，國內外類似研究較少，Goertz等研究發現腎積水程度與輸尿管結石大小相關，當結石＞5mm時，腎積水程度隨結石表面積增加而加重［10］。輸尿管結石大小直接決定其治療方式，研究表明＜5mm結石95%能在40d排出體外，結石越大，自行排石幾率越低。2015歐洲泌尿外科指南建議若結石＜10mm，可進行內科排石治療和定期隨訪，結石＞10mm需體外沖擊波碎石或輸尿管鏡干預［11］。

在影響腎積水程度的多項因素中，結石大小固然有重要影響，但其作用不如結石數量因素。Goertz的研究屬于單因素回顧性研究，并未考慮年齡、性別、結石位置、臨床癥狀、結石數量等其他諸多變量的影響，作者通過多因素分析糾正Goertz的研究觀點并做補充。臨床初發腎絞痛多為無或輕度積水，急診B超檢查發現中重度腎積水常提示存在其他導致積水加重的因素。本資料顯示，積水程度不僅與結石大小、梗阻時間相關，多發結石也是加重積水的危險因素，有多發結石中重度腎積水占71.4%，明顯多于無多發結石的12.9%，若急診B超檢查發現小結石、中重度腎積水，在除外尿路畸形及既往腎積水病史后，一定要仔細探查有無多發結石，應遵循CT檢查結果碎石治療，若在B超定位下盲目碎石，可能導致結石遺漏而不能改善患者腎絞痛癥狀。本資料中單因素分析提示臨床癥狀與積水程度有關，但其作為變量對最終的logistics回歸模型無顯著作用，其原因可能是臨床癥狀與結石大小、位置和數量有關［12］。

關于輸尿管結石引起腎積水的危險因素，國內外少有研究。Barbour ML等［13］研究認為，輸尿管鏡術后腎積水與結石大小、既往手術史，腎絞痛發作次數等相關。有關胎兒先天UPJ狹窄的研究證明時間是決定腎積水發生的危險因素［5］。研究中時間因素需要在實驗室中精確測定，而長期腰背痛患者與初發腎絞痛患者梗阻時間差距過大，臨床研究難以精確估計，因此作者借鑒Barbour ML的研究，將時間當作混雜因素處理，也是本研究不足之處。

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［13］ M L Barbour，JD Raman.Incidence and Predictors for Ipsilateral Hydronephrosis Following Ureteroscopic Lithotripsy.Urology，2015， 86（3）:465-471.

Objective To investigate the clinical factors which affected greed of hydronephrosis in patients with ureteral calculus. Methods 392 patients with ureteral calculus from May 1st 2014 to Jun 1st 2015 were prospectively study，among whom 77 patient accepted CT scan. Patients's age，gender，stone location，multiple stone，stone size，BMI，lpsilateral renal stone and symptoms were choose as research variable. Logistic multivariate model was used to analyse factors. Results The sensitivity of B ultrasonic on ureteral calculus and hydronephrosis diagnosis was 90.7% and 93.5% respectively. The sensitivity of B ultrasonic was 91.2% under the condition of hydronephrosis，but 72.0% without hydronephrosis. Logistic regression analysis indicates multiple stone（OR=18.103）and stone size（OR=1.158）were two important factors of hydronephrosis. Conclution Hydronephrosis can improve sensitivity of B ultrasonic on detecting ureteral calculus. Multiple stone and stone size＞10mm are hazards lead to moderately and severe hydronephrosis. More amounts of stones and larger stone size is correlated with hydronephrosis degree，but multiple stone has stronger effects.

Ultrasonography Ureteral calculus Hydronephrosis Factor analysis

313000 浙江省湖州市第一人民醫院泌尿外科

表1腎積水B超檢出結石情況（n）

腎積水結石合計檢出未檢出有33229361無18725合計35036386

2.2腎積水與結石的相關性分析 77例進一步行CT檢查的患者中，無或輕度腎積水63例，中重度腎積水14例，單因素分析結果表明，腎積水程度與多發結石（P= 0.001）、結石大小（P=0.03）、臨床癥狀（P= 0.047）相關，與年齡（P=0.319）、性別（P=0.059）、左右側（P=0.709）、位置（P=0.304）、BMI（P= 0.798）、同側腎結石（P=0.102）無相關。Logistics回歸模型分析結果顯示：多發結石及結石大小對腎積水程度有顯著影響。各因素影響程度由大到小依次為：多發結石（OR=18.103）、結石大小（OR=1.158）。多發結石中重度腎積水占71.4%，明顯多于無多發結石12.9%（P=0.002）。按手術指證分為≤10mm或＞10mm兩組（≤10mm的結石能體外碎石或自行排石［6］），兩組中重度腎積水分別占3.3%、25%（P=0.021）見表2、3。

表2多發結石與腎積水關系（n）

腎積水多發結石合計有無無或輕度2 6163中重度5 9 14合計7 70 77

表3結石大小與腎積水的關系（n）

腎積水結石大小合計≤10mm＞10mm無或輕度29 33 62中重度111 12合計304474