約束護(hù)理質(zhì)量考核在顱腦損傷躁動(dòng)患者管理中的應(yīng)用

吉雅玲　丁漣沭　惠曉波　孫春霞　王愛鳳?

·臨床護(hù)理·

約束護(hù)理質(zhì)量考核在顱腦損傷躁動(dòng)患者管理中的應(yīng)用

吉雅玲丁漣沭惠曉波孫春霞王愛鳳?

目的 探討約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在神經(jīng)外科顱腦損傷躁動(dòng)患者管理中的應(yīng)用效果。方法 2015年3至9月將約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于顱腦損傷躁動(dòng)患者管理，并與2014年同期躁動(dòng)患者的約束護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控分值及護(hù)士、患者滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果 將約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于顱腦損傷躁動(dòng)患者管理后，觀察組質(zhì)控總平均（94.67±1.36）分，高于對(duì)照組（89.07±3.40）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)士及患者滿意度分別為97.37%、97.62%，高于對(duì)照組76.32%，78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 將約束患者護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動(dòng)患者管理，可有效改善顱腦損傷躁動(dòng)患者的約束護(hù)理質(zhì)量，降低意外事件的發(fā)生，保障患者安全，提高護(hù)患滿意度。

質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)外科 顱腦損傷躁動(dòng)患者

顱腦外傷患者由于病情復(fù)雜易變，由于應(yīng)激或本能反應(yīng)，容易發(fā)生躁動(dòng)不安，出現(xiàn)躁動(dòng)常預(yù)示著患者病情加重，如不及時(shí)妥善處理，可導(dǎo)致患者病情惡化［1］。這些躁動(dòng)患者需要一定的約束措施，如不及時(shí)給予妥當(dāng)?shù)淖o(hù)理，將加重患者的痛苦，甚至引起意外的發(fā)生，對(duì)躁動(dòng)患者實(shí)施有效的安全護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容［2］。本院神經(jīng)外科2015年3月自行設(shè)計(jì)了約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并將其應(yīng)用于顱腦損傷躁動(dòng)患者管理中，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年3至9月本院收治顱腦損傷躁動(dòng)患者42例為觀察組，其中男22例，女20例；年齡7～72歲。文化程度：≥高中10例、初中22例、≤小學(xué)10例。躁動(dòng)程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT檢查顯示：顱骨骨折、顱內(nèi)出血、腦挫傷等陽(yáng)性檢查結(jié)果。（2）格拉斯評(píng)分（GCS評(píng)分）5～12分。（3）住院期間出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀，且躁動(dòng)分級(jí)［3］＞Ⅱ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腹器官嚴(yán)重聯(lián)合損傷，有腦血管意外病史和全身性嚴(yán)重疾病。（2）出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀經(jīng)醫(yī)護(hù)人員處理后能在短時(shí)間內(nèi)（＜4h）躁動(dòng)癥狀解除的患者。另選擇2014年3至9月顱腦損傷躁動(dòng)患者42例為對(duì)照組，其中男24例，女18例；年齡7～82歲。文化程度：≥高中14例、初中20例、≤小學(xué)8例。躁動(dòng)程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)8例。兩組患者的躁動(dòng)程度、年齡、性別、文化及留置管道等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目已獲得院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法 對(duì)照組：采用統(tǒng)一制定的危重患者護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及約束護(hù)理流程，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)患者進(jìn)行約束護(hù)理管理：（1）危重患者護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理程序應(yīng)用（30分）、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（30分）、專科護(hù)理質(zhì)量（40分）三項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)均有明確的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。（2）約束護(hù)理流程包括，評(píng)估患者病情、意識(shí)、肢體活動(dòng)度、心理狀態(tài)及配合程度等；與患者/家屬溝通，告知約束的目的及方法，取得患者/家屬的配合；用物準(zhǔn)備（約束帶、棉墊、大單、屏風(fēng)）；核對(duì)患者床號(hào)、姓名、手腕帶信息等；實(shí)施操作：再次核對(duì)，根據(jù)患者的情況采集相應(yīng)的約束方法；整理床單位，清理用物，洗手及記錄等內(nèi)容。觀察組在此基礎(chǔ)上將約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于顱腦損傷躁動(dòng)患者約束護(hù)理管理中。本量表Cronbach's α值為0.813，專家內(nèi)容效度CVI值為0.893，即量表結(jié)果可信［4］。（1）組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)：護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中每一項(xiàng)具體

內(nèi)容及要求組織全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、講解，達(dá)到每人掌握，認(rèn)真對(duì)照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，避免不公正、不準(zhǔn)確而出現(xiàn)差異。（2）實(shí)施方法：負(fù)責(zé)護(hù)士按照約束護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)躁動(dòng)患者實(shí)施躁動(dòng)護(hù)理，并將約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)塑封好，放入護(hù)士站護(hù)士長(zhǎng)辦公桌玻璃臺(tái)板下，并制成小型卡片，每位護(hù)士人手1份，便于各班護(hù)士上班隨身攜帶，按照標(biāo)準(zhǔn)逐條對(duì)照落實(shí)。科室成立約束護(hù)理質(zhì)控管理小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)助理及責(zé)任組長(zhǎng)共6名護(hù)理人員組成，質(zhì)控小組成員參照約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)不定期（每周核查≥2次）核查約束患者護(hù)理質(zhì)量，每次質(zhì)控時(shí)，質(zhì)控小組成員參照本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽選病區(qū)內(nèi)2例約束患者進(jìn)行核查，核查得分≥85分為合格。護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)約束質(zhì)控小組本周核查中存在的問題進(jìn)行匯總、組織分析，常規(guī)在下周一的晨會(huì)上進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)措施。④護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月召開座談會(huì)，鼓勵(lì)科室護(hù)理人員針對(duì)約束評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容及要求提出合理化建議，根據(jù)PDCA循環(huán)原理不斷修改、完善表單具體內(nèi)容，提高臨床護(hù)理人員對(duì)規(guī)范實(shí)施約束護(hù)理的依從性。

1.3評(píng)價(jià)方法 （1）比較兩組患者的護(hù)理部約束護(hù)理質(zhì)控得分，包括詢問負(fù)責(zé)護(hù)士對(duì)約束患者病情的掌握、查看患者是否適合約束、護(hù)士對(duì)約束患者的護(hù)理文件書寫質(zhì)量及被實(shí)施約束患者家屬對(duì)約束相關(guān)宣教內(nèi)容掌握情況等，總分為百分制，統(tǒng)計(jì)每個(gè)月護(hù)理部質(zhì)控得分，取平均分進(jìn)行比較。（2）參照護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷［5］，自行設(shè)計(jì)“約束護(hù)理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)使用滿意度調(diào)查問卷”，調(diào)查護(hù)士對(duì)此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于本科室躁動(dòng)患者約束管理工作中的滿意度及患者或家屬對(duì)護(hù)士的滿意度。調(diào)查表采用5級(jí)likert標(biāo)度法，非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、很不滿意1分［6］，基本滿意率=（非常滿意+滿意）/（非常滿意+滿意+一般+不滿意+非常不滿意）×100%。以滿意率＞80%為護(hù)士、患者滿意。收集調(diào)查項(xiàng)目齊全、無(wú)空項(xiàng)的答卷為有效問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷 84份，觀察組回收42份，對(duì)照組回收42份，均為有效問卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組效果比較 觀察組患者每個(gè)月約束護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控平均分為（94.67±1.36）分，顯著高于對(duì)照組（89.07±3.40）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.911，P＜0.05）。2.2 兩組滿意度比較 觀察組護(hù)理人員對(duì)約束護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的滿意度及約束患者或家屬對(duì)護(hù)士的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組護(hù)士及患者滿意度比較［n（%）］

3　討論

較多原因均可以引起顱腦外傷患者躁動(dòng)，既與顱內(nèi)因素相關(guān)，也可能受到非顱內(nèi)因素的影響，顱內(nèi)因素的控制需要手術(shù)等特殊方式，而非顱內(nèi)因素的控制多與護(hù)理相關(guān)［2］，對(duì)躁動(dòng)患者實(shí)行保護(hù)性約束是臨床上常用的一種保護(hù)性治療手段，也是防止患者傷害自己或他人、保障患者安全的重要措施［6］，有文獻(xiàn)顯示在顱腦外傷患者治療期問，護(hù)理人員的護(hù)理水平直接關(guān)系到疾病的預(yù)后［7］。然而隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，臨床年輕護(hù)士數(shù)量的增加，其臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少［8］，加之神經(jīng)外科對(duì)于躁動(dòng)約束護(hù)理一直無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，存在濫用約束的行為，從而導(dǎo)致患者或家屬的不滿意和投訴。針對(duì)這些問題，作者通過約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定，并將其應(yīng)用于顱腦損傷躁動(dòng)患者管理中，此考核標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)實(shí)施約束的流程、護(hù)士有關(guān)約束護(hù)理文件書寫規(guī)范及約束患者家屬的相關(guān)宣教等內(nèi)容均做出明確的規(guī)范和要求，指導(dǎo)臨床護(hù)士按約束規(guī)范要求為患者實(shí)施約束護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員可通過此考核標(biāo)準(zhǔn)核查科室每位護(hù)士的約束護(hù)理質(zhì)量，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)約束護(hù)理中存在的問題，對(duì)于一些共性問題，護(hù)士長(zhǎng)可以不斷從臨床調(diào)研、文獻(xiàn)檢索、約束流程梳理及修訂、獎(jiǎng)罰制度等方面有針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，從而使約束護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高。

在醫(yī)療服務(wù)中，患者的地位始終是最突出和最重要的［9］，臨床上由于保護(hù)性約束是針對(duì)興奮、躁動(dòng)、自傷自殺、傷入毀物的患者，違背患者本人的意志進(jìn)行實(shí)施，強(qiáng)制性約束常會(huì)被理解為不夠人性化，患者家屬對(duì)此常提出質(zhì)疑或不滿，從而指控或投訴護(hù)理人員［10］。結(jié)合本科實(shí)際臨床護(hù)理工作所需，制定約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，明確躁動(dòng)約束患者的護(hù)理范圍，規(guī)范護(hù)士實(shí)施約束護(hù)理的具體內(nèi)容，便于新護(hù)士快速掌握并參照此考核標(biāo)準(zhǔn)為躁動(dòng)患者實(shí)施安全有效的約束護(hù)理，確保約束護(hù)理質(zhì)量。患者家屬可以通過責(zé)任護(hù)士規(guī)范約束流程的執(zhí)行；約束巡視的觀察、記錄；實(shí)施約束前、實(shí)施約束過程中及停止約束的相關(guān)宣教等內(nèi)容了解護(hù)士為患者實(shí)施約束護(hù)理是為保護(hù)患者安全，增強(qiáng)家屬對(duì)護(hù)士實(shí)施約束措施的知曉與理解程度，贏得患者家屬的理解與支持，明顯減少由于約束問題而引起的誤會(huì)與糾紛。約束護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用有利于指導(dǎo)臨床護(hù)士掌握科學(xué)合理約束護(hù)理措施為躁動(dòng)患者實(shí)施約束，提高患者及家屬滿意度。

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Objective To investigate the application effect of constraints care quality assessment standards in neurosurgery restless brain injury patients. Method Constraints care quality assessment standards is applied to the neurosurgery restless brain injury patients in March to September 2015，and compared with constraints care quality control（QC）score in restless patients and satisfaction of nurses and patients. Results After constraints care quality assessment standards used in neurosurgery restless brain injury patients management，QC observation group total average（94.67±1.36）points was higher than that（89.07±3.40）points，the difference was statistically significant（P＜0.05）；Observation team of nurses and patient satisfaction were 97.37%，97.62%，higher than that of control group（76.32%，78.57%），the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion Constraints care quality assessment standards used in neurosurgery restless brain injury patients management，can effectively improve brain injury restlessness constraint quality of patient，reducing the occurrence of accidents，protecting patient safety，Improve the nurse-patient satisfaction.

Constraints care quality assessment standards Neurosurgery Head injury Restless

江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才基金（RC2007029）

223300 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院