1例兒童腦動靜脈畸形并出血患者的藥學監(jiān)護實踐

張　文，高　琲，楊孝來，謝　華，孫樂維，3（.甘肅省人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 蘭州 730030；.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院藥劑科，甘肅 蘭州 730070；3.天水市第三人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 天水 74000）

·臨床藥師園地·

1例兒童腦動靜脈畸形并出血患者的藥學監(jiān)護實踐

張文1，2，高琲1，楊孝來1，謝華2，孫樂維1，3（1.甘肅省人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院藥劑科，甘肅 蘭州 730070；3.天水市第三人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 天水 741000）

1例7歲女性患兒，因發(fā)熱半天、嘔吐1次入院，診斷為腦動靜脈畸形并出血、急性扁桃體炎。入院先后給予注射用青霉素鈉抗感染、甘露醇注射液脫水降顱內(nèi)壓、碘克沙醇注射液行腦血管造影檢查、咪達唑侖注射液鎮(zhèn)靜、枸櫞酸舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛、吸入用布地奈德混懸液抗炎等治療，臨床藥師對該例患兒進行全程藥學監(jiān)護，為優(yōu)化治療方案合理地遴選鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗感染藥物和吸入用皮質(zhì)類固醇激素。同時密切監(jiān)測患者用藥過程中可能出現(xiàn)的電解質(zhì)、肝功能、腎功能異常等不良反應。治療10 d后，患兒病情穩(wěn)定出院。

兒童；腦動靜脈畸形；臨床藥師；藥學監(jiān)護

腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation ，AVM）是一種因顱內(nèi)血管異常發(fā)育導致的先天性腦血管疾病，其主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血。自1854年Luschka首次對AVM描述以來，全球AVM的發(fā)病率每年約1.1 ～ 1.4/10萬人，發(fā)病高峰多集中于20 ～ 30歲［1］。與成人相比，兒童AVM的病死率更高，預后差，嚴重影響患兒健康成長。筆者通過對1例AVM患兒進行藥學監(jiān)護，總結(jié)對于兒童AVM藥物治療中的監(jiān)護細節(jié)，為規(guī)范臨床用藥方案在此類疾病藥學治療中的應用提供參考。

1　病例概況

患兒，女性，7歲，身高120 cm，體質(zhì)量27 kg，“發(fā)熱半天、嘔吐1次”入院?；純河谌朐呵鞍胩鞜o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至38.8 ℃，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多，呈非噴射性，無寒戰(zhàn)、驚厥，無咳嗽，無喘息，無聲音嘶啞，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，遂來我院就診，門診以“急性扁桃體炎”收入院。病程中，患兒神志清，精神差，萎靡，飲食、睡眠差，大小便正常。平素身體健康狀況良好，無既往疾病史，無傳染病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史，預防接種按時完成。否認食物藥物過敏史。

專科檢查：T 38.8 ℃，HR 90 次·min-1，R 20次·min-1，BP 120/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患兒嗜睡，精神差，全身皮膚及黏膜無皮疹，無皮下出血點。顏面萎黃，口唇蒼白，咽部充血明顯，扁桃體Ⅰ度腫大，心、肺、腹未查及異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在，雙側(cè)眼球居中，雙側(cè)角膜反射存在，頸軟抵抗，Kerning征（+）、Brudzinski征（-），四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。四肢腱反射正常。

實驗室及輔助檢查：肺炎支原體血清學實驗：肺炎支原體抗體陽性；血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.2×109·L-1，中性粒細胞% 87.2%，淋巴細胞% 8.5%，中性粒細胞計數(shù)15.02×109·L-1，血小板計數(shù)304×109·L-1；生化全套+心肌酶：堿性磷酸酶 279 U·L-1，血磷 1.42 mmol·L-1；腦脊液壓力：170 mm H2O；腦脊液常規(guī)：紅色、渾濁，紅細胞數(shù) 95 000·mm-3，白細胞數(shù)202·mm-3；腦脊液生化：蛋白質(zhì)2.39 g·L-1；腦脊液涂片：未找到抗酸桿菌、墨汁染色陰性、革蘭染色未見到細菌、偶見白細胞；頭顱CT提示：顱內(nèi)出血（破入腦室）。

2　主要治療經(jīng)過

患兒入院時，以發(fā)熱（38.8 ℃）、嘔吐和扁桃體腫大為主要臨床表現(xiàn)，考慮扁桃體感染，臨床給予更昔洛韋注射液（135 mg，q 12 h，ivgtt）抗病毒治療；同時聯(lián)合注射用青霉素鈉（1.25 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治療。入院4 h后，患兒出現(xiàn)嗜睡，頸抵抗，臨床及時為其進行了腰椎穿刺，可見腦脊液呈血性，腦脊液壓力170 mm H2O。急查頭顱CT示：顱內(nèi)出血（破入腦室）。急診行“全腦血管造影術(shù)”提示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)域動靜脈畸形。并行“開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，給予氣管插管，術(shù)前予苯巴比妥鈉注射液（100 mg，im）誘導麻醉，術(shù)后給予注射用氨甲環(huán)酸（1.25 g，bid，ivgtt）促進凝血；甘露醇注射液（70 mL，q 8 h，ivgtt）降低顱內(nèi)壓；枸櫞酸舒芬太尼注射液（100 μg，1.35 μg·h-1）連續(xù)泵入鎮(zhèn)痛治療；咪達唑侖注射液（30 mg，8 mg·h-1）連續(xù)泵入鎮(zhèn)靜治療。入院第2天，拔氣管插管前，為抑制氣道內(nèi)炎癥反應，減輕水腫，降低支氣管反應性，使用吸入用布地奈德混懸液0.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液2 mL混合液霧化吸入1 次，拔管后霧化1次·h-1，共7次。根據(jù)患兒血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.2×109·L-1，中性粒細胞百分比87.2%，淋巴細胞百分比8.5%，中性粒細胞計數(shù)15.02×109·L-1，結(jié)合臨床癥狀，傾向細菌性扁桃體炎診斷，停用更昔洛韋注射液。入院第4天，患兒體溫波動在36.1 ～ 37.5 ℃之間，扁桃體腫大減輕，血常規(guī)：中性粒細胞百分比82.0%，淋巴細胞百分比10.7%，中性粒細胞計數(shù)8.15×109·L-1。腦脊液培養(yǎng)提示無細菌、真菌生長。至入院第6天，患兒體溫正常已達3 d，停用注射用青霉素鈉。行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力為140 mm H2O，較前降低明顯，將甘露醇注射液減量為（70 mL，q 12 h，ivgtt），并于入院第10天停藥?；純汉罄m(xù)治療中體溫一直正常，未發(fā)生藥品不良反應，后病情好轉(zhuǎn)出院。

3　藥物治療方案分析及臨床藥學監(jiān)護

3.1甘露醇注射液用藥分析及藥學監(jiān)護

AVM并出血患者，其早期血腫的占位效應和血腫周圍腦組織的水腫導致顱內(nèi)壓增高，繼而可致腦疝，是AVM出血患者死亡的主要原因。甘露醇注射液作為高滲脫水藥，在降低顱內(nèi)壓方面有廣泛的應用，但由于其可致水和電解質(zhì)紊亂，大劑量快速靜脈滴注時還可見滲透性腎病，使臨床醫(yī)師對甘露醇注射液的用藥安全問題格外關(guān)注。為此，藥師針對甘露醇注射液藥效藥動學特點，制定相應監(jiān)護要點：用藥前重點關(guān)注患兒的心功能，關(guān)注患兒有無低血壓；腎功能是否正常；用藥過程中注意監(jiān)測患兒電解質(zhì)平衡；腎功能變化，每日出入量是否平衡；同時注意甘露醇注射液的用量每4小時小于250 mg·kg-1，30 ～ 60 min內(nèi)快速滴完，由于甘露醇注射液為滲透性脫水，過慢則藥效降低，過快則易引起滲透性腎病。

患兒治療過程中腎功能變化、電解質(zhì)平衡、每日出入量監(jiān)護結(jié)果詳見表1。

表1　患者腎功能變化、電解質(zhì)平衡、每日出入量監(jiān)護結(jié)果Tab 1　Monitoring results of renal function， electrolyte balance， daily intake and output of the patient

3.2造影劑的藥學監(jiān)護

為進一步查明患兒腦出血的病因，行腦血管數(shù)字減影造影。造影劑為第三代等滲非離子型二聚體造影劑碘克沙醇注射液，滲透壓（約300 mOsm·L-1）與血漿滲透壓相等，以藥物原形從腎臟排泄，平均排泄半衰期約為2 h，約80%的注射量在4 h內(nèi)排出。使用含碘造影劑可激發(fā)過敏樣反應或腹部不適、感覺異常等不良反應。有研究表明，造影劑本身的高滲透性和化學毒性引起腎血流下降，高滲透效應及對腎小管的直接毒性作用共同導致造影劑腎病，已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起醫(yī)源性腎衰竭的第三大常見病因［2］。藥師在用藥前重點關(guān)注患兒的心功能，關(guān)注患兒有無低血壓；腎功能是否正常；碘過敏試驗；用藥過程中注意監(jiān)測患兒電解質(zhì)平衡；腎功能變化，每日出入量是否平衡；同時注意最大總劑量不超過10 mL·kg-1。

3.3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用藥分析及藥學監(jiān)護

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在腦損傷患者中的應用并不少見。其應用的目的主要包括：①控制焦慮、躁動和疼痛；②減輕應激反應；③提高機械通氣的協(xié)調(diào)性；④減輕醫(yī)療護理操作對患者造成的傷害性刺激［3］。

患兒行“開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)”后，出現(xiàn)躁動，Ramsay評分1分，臨床擬給予枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)查閱文獻，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液的主要不良反應為大劑量給藥時可導致血壓下降，腦灌注壓降低，以及最初發(fā)現(xiàn)于兒童的丙泊酚輸注綜合征，其主要表現(xiàn)為出現(xiàn)乳酸酸中毒和心電圖改變，之后出現(xiàn)橫紋肌溶解、腎功能衰竭和循環(huán)衰竭［4］。為此，藥師建議以枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合咪達唑侖注射液為方案的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，其中枸櫞酸舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛作用強，使用安全范圍大，適宜術(shù)后鎮(zhèn)痛；咪達唑侖注射液半衰期短，常規(guī)使用蓄積少，對呼吸循環(huán)抑制小，藥效強（為地西泮4倍），因而更適用于兒童患者［5］。

當以控制躁動為主要目的時，應定時監(jiān)測患兒鎮(zhèn)靜程度。當鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足時，患兒可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過深時，患兒可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等，應結(jié)合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，維持較淺的鎮(zhèn)靜深度，避免發(fā)生不良事件。對此，臨床藥師制訂了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)護要點：①以格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）定時進行意識評估；②以Ramsay評分及時進行鎮(zhèn)靜評估；③以臉譜疼痛評分進行疼痛評分。

患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)護結(jié)果詳見表2。

表2　鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程監(jiān)護結(jié)果Tab 2　Monitoring results of analgesic and sedative treatment

3.4類固醇激素用藥分析及藥學監(jiān)護

喉頭水腫是氣管插管最常見的并發(fā)癥，是拔管后氣道梗阻需要再次插管的主要原因。兒童由于喉部黏膜下組織較疏松，喉黏膜毛細血管豐富，機械通氣時氣管插管的損傷及氣管導管對咽喉部的壓迫及刺激，均存在不同程度的喉頭水腫［6］。拔管前，臨床擬用地塞米松磷酸鈉注射液5 mg + 0.9%氯化鈉注射液20 mL混合液霧化吸入預防。地塞米松磷酸鈉注射液是一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無親脂性基團，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用；因為霧化吸入的地塞米松磷酸鈉注射液與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強，因此不推薦使用。吸入用布地奈德混懸液，是一種新合成的非鹵化糖皮質(zhì)吸入激素，親脂性強，與激素受體親合力增強，可有效抑制氣道內(nèi)炎癥反應，減輕水腫，阻止過敏介質(zhì)的釋放和降低各種過敏介質(zhì)的活性，降低支氣管反應性。且布地奈德首過代謝率高達90%以上，其霧化吸入的臨床安全性更高，抗炎效應更強，約為地塞米松的980倍［7］。

藥師建議拔管前30 min應用吸入用布地奈德混懸液0.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液2 mL混合液霧化吸入1次，拔管后霧化1次·h-1，共7次。吸入用布地奈德混懸液使用后可能產(chǎn)生聲嘶、潰瘍、咽部疼痛、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病。藥師囑咐家屬在患兒每次吸入后，即行口腔護理或漱口，可使念珠菌感染的發(fā)生率減至最低。

4　討論

對于AVM并出血的患兒，應注意脫水藥物、造影劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和類固醇激素等的合理應用。臨床藥師通過學習相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南及專家共識等加深對此類疾病的認識，結(jié)合患兒具體病情，協(xié)助臨床合理選擇藥物，并在此基礎(chǔ)上進行合理的藥學監(jiān)護，有利于患者用藥安全、合理、有效。同時還應注意，AVM是一種先天性發(fā)育異常產(chǎn)生的血管畸形，要做好相關(guān)階段的宣教工作。囑咐患兒術(shù)后應以臥床休息為主，避免情緒激動，下床活動時動作不易過大及用力過度；多食易消化、營養(yǎng)豐富食物，保持大便通暢；多飲水，防止泌尿系統(tǒng)感染；教會家屬觀察病情，出院后發(fā)現(xiàn)異常及時反饋，按要求服藥，并按時復診，保持良好的生活習慣，合理安排患者活動及休息。臨床藥師通過直接與患兒及家屬溝通，讓患兒及家屬了解疾病的發(fā)展情況，并向其解釋選擇不同藥物的理由及發(fā)生藥品不良反應的預防方法，不僅能提高患兒用藥依從性及自我管理疾病的能力，還可降低患兒未來健康惡化的風險。

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Pharmaceutical care on the patient with children's brain arteriovenous malformation and hemorrhage

ZHANG Wen1，2， GAO Bei1， YANG Xiao-lai1， XIE Hua2， SUN Le-wei1，3（1. Department of Pharmacy， Gansu Provincial People's Hospital， Lanzhou 730030， China； 2. Department of Pharmacy， Anning Branch， Lanzhou General Hospital Lanzhou Command， Lanzhou 730070，China； 3. Department of Pharmacy， the Third People's Hospital of Tianshui， Tianshui 741000， China）

One 7-year-old female patient was admitted to hospital mainly because of fever for half-day and vomitted once. Clinical diagnoses were brain arteriovenous malformation and hemorrhage， acute adenopharyngitis. After hospitalization， the patientthday.

the anti-infective therapy with penicillin sodium， reducing intracranial pressure therapy with mannitol injection，brain angiography with iodixanol injection， sedation therapy with midazolam injection， sufentanil citrate injection was used to analgesia treatment， anti-inflammatory therapy with budesonide suspension for inhalation. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate analgesic and sedative medications，anti-infective medications and inhaled corticosteroids. Moreover， the adverse drug reactions like electrolyte disturbance， liver function abnormalities and renal insufficiency were monitored regularly. The patient was in a stable condition and discharged on the 10

Children； Arteriovenous malformation； Clinical pharmacist； Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 - 8157（2016）05 - 0277 - 04

高琲，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：1296186023@qq.com

張文，男，藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：zhwen1128@163.com

（2016-05-17

2016-06-24）

解放軍總醫(yī)院臨床扶持基金項目（2015FCTSYS-1039）

王偉蘭，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：wangweilan50@sohu.com

楊曉瑞，女，藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：yangrui31@126.com