Rasch模型分析評估住院兒童跌倒風險量表

陳朔暉，梁建鳳，諸紀華

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州　310003)

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Rasch模型分析評估住院兒童跌倒風險量表

陳朔暉，梁建鳳，諸紀華

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州310003)

目的采用Rasch分析法初步評價住院兒童跌倒風險評估量表。方法在結合小兒生理病理和國內外兒童跌倒風險相關量表的基礎上編制住院兒童跌倒風險量表(改良HDFS量表)，對431例住院患兒進行評估測試后，采用Rasch統計方法評估風險條目。結果確立的7條目具有較高的條目信度，符合住院兒童風險測量的信度、效度和反應度，但兒童之間的信度較低。結論1歲以上住院兒童跌倒風險量表條目信度較好，但仍需要加強量表應用培訓，增加量表的個體信度。

兒童;跌倒風險量表；Rasch模型doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.002

住院兒童跌倒會導致患兒疼痛、損傷、住院時間延長、醫療費用增加，影響患兒的安全[1-2]。住院患兒跌倒發生率是國內外護理敏感性質量指標之一，防范與減少住院患兒跌倒事件發生是衛生部十大安全目標之一[3-4]。預防跌倒的主要措施是運用跌倒風險評估工具，識別跌倒高風險患兒，以便及早采取措施降低風險。目前國內外的兒童醫院已制作了兒童跌倒風險評估工具，包括CHAMPS量表[5]，GRAF量表[6]，美國Miami兒童醫院護理協作團隊創建的住院兒童高風險篩選量表(HDFS)[7-9]和I’M SAFE量表[10]，但均未得到廣泛運用，工具的性能有待驗證。為此，本研究在HDFS量表基礎上對兒童年齡、性別、診斷、認知、環境、麻醉及藥物7方面(ae1-ae7)進行改良，結合本院住院兒童情況作了適應解釋和應用培訓，2013年4月至11月對431例具有跌倒風險的住院兒童應用改良HDFS量表進行評估，對評估情況采用Rasch模型進行分析,旨在為臨床正確使用該量表提供可靠依據，現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象納入標準：在本院住院治療的>1～14歲患兒；患兒家長知情同意，自愿參加本研究。脫落標準：測試過程，評估數據不完整。2013年4月至11月，符合納入標準的患兒450例，因測試過程數據不完整脫落19例，實際完成研究的患兒431例。

1.2量表結構與應用本研究參閱了國內外住院兒童跌倒風險相關量表，最終選用HDFS[9]，并對HDFS量表進行專科翻譯解釋后進行預試用，即結合住院兒童年齡、性別、診斷、認知、環境、麻醉及藥物7方面(ae1-ae7)進行指標理解說明，后通過經驗性篩選和預評估，根據國內醫院的可行性及客觀評估原則，沿用原量表的條目，細化國內住院兒童跌倒風險量表條目7條(見表1)，用于對431例患兒進行量表評估測試。

表1　住院兒童跌倒風險量表(改良HDFS量表)(>1歲)

備注：評估表共有7個方面，每方面最低分值為1分，如果患兒對于某個方面不適合，也得1分；如果患兒在某個方面兩個類別都符合，取最高分。總值最高分為23分，最低分為7分，得分7～11分為低危患兒，得分≥12 分為高危患兒

1.3Rasch分析方法本量表采用Rasch分析中的部分計分模式(partial credit scale mode1) 進行分析[11]，旨在對每條目分別進行分析。Rasch分析與傳統項目分析理論相比有以下三個特征：能夠在共同尺度的基礎上實現不同項目的能力測定(test free person measurement)，在不同樣本群中均可以測定出共同的項目特性測定值(sample free item calibration)，能夠精確地測定項目難易度和被測試者的能力以及他們之間的關系(multiple reliability estimation)。所以在Rasch分析下建立的量表具有良好的信度和效度，并且得出的能力分值具有等距性。傳統的項目分析理論是從原始數據中直接推斷出項目的難易度、信度和效度，確定原始數據與項目難易度之間的關系；而Rasch分析是通過對樣本總體進行評價后，在被測試者的全部測試結果中確定被測試者的能力和項目的難易度以及他們之間的關系，所以需要有較多的測試項目和測試結果以確保分析結果的穩定性。此外Rasch分析不僅可以對是否數據(1、0)進行分析，還能有效地處理等級尺度數據(4、3、2、1)。Rasch分析的另一個主要應用是通過積分等同(scores equating) 實現2個不同量表之間的分值轉換。

1.4統計學方法采用WINSTEPS 3.72軟件進行分析。

2　結　　果

2.1住院患兒有效樣本資料測量431例患兒中男245例、女186例；年齡>1～≤3歲164例，>3～≤7歲152例，>7～≤13歲104例，>13～≤14歲11例。431例患兒性別及年齡高危得分情況，見表2,男女性別間高危得分有統計意義，男性平均得分比女性高，高危比例男性比女性高。431例患兒年齡高危總得分情況見表3，總得分平均值為12.7分，高危比率高達64.5%，因此本研究所選的樣本符合評估目標(高危比率≥50.0%)。

表2　431例患兒性別及年齡高危得分情況

注：性別間得分比較t=5.33，P<0.01； 性別間高危比例比較x2=19.94，P<0.01

表3　431例患兒年齡高危總得分情況

2.2Rasch模型分析結果根據量表測試項目特點，把項目不適合標準設定為均數平方值(MnSq，mean square values)在0.5 與1.5 之間，最終發現所有條目中不適合項目值均在這一范圍。本量表中的絕大多數項目具有良好的單維性和效度。量表項目難度尺度的標準誤均數(mean standard error)為0.91(區間為0．53～2.07)，項目信度為0.99，表明這些項目具有良好的信度。項目分離系數(item separation values ) 為11.92，表明這些項目具有較好的難度分層。但樣本按Rasch分析時表現不理想，樣本能力尺度的標準誤均數及變異均較大，樣本信度為0.45，樣本分離系數為0.91，本量表在樣本量度上的效果、信度和反應度欠滿意。樣本與條目難度分布見圖1，項目適應性與難度分布情況見表4。

圖1　樣本與條目難度分布圖

注：0～100代表Rasch模型風險得分，分數越高，風險越大，所相對應條目高風險得分人群越少，從表1中得出條目ae4>ae5>ae7>ae6，與臨床實際評價目標相一致，因此本量表具有較高的條目信度, 符合住院兒童風險測量的信度、效度和反應度

表4項目適應性與難度分布情況

3　討　　論

3.1設計改良HDFS量表的原因本研究通過參閱國內外住院兒童跌倒風險相關量表，發現不同量表的條目存在不同的情況，認為量表中的內容不夠全面，部分內容有重疊，與臨床實際情況不相符。文獻報道[12]，HDFS量表在臨床376例患兒中的應用后顯示，此量表敏感度為57%，具有臨床應用價值。另一文獻報道[10]，通過臨床研究，應用HDFS量表評估發現分值為12～13分的38例患兒，其中13例患兒發生了跌倒，說明此量表中的高、低危患兒的分界分值對臨床具有指導意義。鑒于此，根據國內醫院的可行性及客觀評估的原則，以HDFS量表為基礎，將國外量表中的部分內容補充入本量表中，如眼科疾病、心血管系統疾病、脫水、貧血、暈厥、頭暈等，同時經多輪專家的咨詢和論證，增加了包括兒科所有可能引起跌倒潛在危險因素的疾病或癥狀，使本量表的內容更全面、更豐富、更新穎。

3.2改良HDFS量表的可行性分析經過Rasch分析后的改良HDFS量表具有如下的特點：確立了測試項目的難度順序，能力分值的等距性可以提高能力分值和改變分值的可理解性，增加了評估的單維性，符合測量學意義上的信度、效度和反應度。在設計本量表時，最初將所有條目均設置為同樣等級，但是在研究中發現相同等級評分在不少項目評估過程中存在不確定性，不同的條目等級評分不可能完全有相同的等級，在具體給分時辨別較為困難，為此根據所有項目情況采取了不同的評分等級，在臨床應用中感到比較切實可行。從圖1的等級構成圖(本文顯示的是不同條目的等級分構成圖) 中可以看出有些等級分占的比例處于較少的狀態。對等級分無序閾值的處理是Rasch分析中較為復雜的問題，目前尚沒有明確定論，一般認為引起等級分比例或者順序混亂的主要因素影響如下：量表本身存在問題，如不同項目對等級分的反應度等；被測試者人群構成差異，如不同年齡、不同診斷以及不同臨床分型等。不同條目在不同被測人群或不同測試者之間都會反映出不同的等級分無序閾值，對于這個問題的處理方法目前正在Rasch研究者中進行探討。本研究應用Rasch模型分析量表對改良HDFS量表進行評估，通過對量表總分轉換成可加的風險值，證明分值越高表示跌倒風險越大，并通過對評估量表條目的信度進行測量，證明量表條目分值越高，跌倒的概率就越大。同時，本研究評估中發現Rasch模型與改良HDFS量表條目的一致性較好，量表條目的得分難易程度與臨床實踐一致，但研究對象作為標準樣本評估時模型的測量均數及變異較大，一致性欠妥，可能原因是評價主體在應用量表時不一致造成的。需要加強評價主體在量表評價時的應用培訓。

3.3本研究的不足及使用該量表的注意點通過本研究分析評估改良HDFS量表可以合理地評估住院兒童跌倒風險，區分不同住院兒童跌倒的風險等級，為制定針對不同跌倒風險預防措施提供依據，并可通過評估兒童不同時期跌倒風險變化情況來修改和完善預防跌倒措施，有助于對減少住院兒童跌倒發生率和預防跌倒作進一步研究，同時也為跌倒評估提供了評定依據。但在本研究過程中發現，由于專業的不同、疾病種類的不同，住院兒童跌倒風險變異較大，因此在對大樣本進行對照分析時最好采用前后自身對照的方法，通過應用跌倒發生情況來驗證量表的效用，也可通過觀察跌倒情況的變化來評估條目。此外，在使用本量表評估時，除了條目的適應性外，還要求評估人員熟練掌握評估方法和技巧，使評估的結果更加可信。綜上所述，臨床護士應熟練掌握住院兒童跌倒量表使用方法，使跌倒評估量表真正發揮使用價值，以降低院內跌倒發生率并保障患兒的安全。

[1] Cooper CL,Nolt JD.Development of an evidence-based pediatric fall prevention program[J].J Nurs Care Qual,2007,22(2):107-112.

[2] 朱海英.住院患兒跌落意外事件分析[J].護理學雜志,2009,24(12):70-71.

[3] 白璐,宋瑰琦.三級甲等綜合性醫院住院患者跌倒發生的高危因素與管理策略[J].護理學雜志,2011,26(24):22-24.

[4] 曹艷佩,楊曉莉.依據JCI 標準的醫院內病人跌倒原因分析和防范策略[J].中國醫院管理,2011,31(5):37-38.

[5] KingstonF,BryantT,SpeerK.Pediatric falls benchmarking collaborative[J].JONA,2010,40(6):287-292.

[6] Pediatric fall prevention program.Sarasotn Memorial hospital nursing departmentpolicy[EB/OL].[2010-09-09].http://ww2.smh.com/sections/services-procedures/medlib/nursing/NursPandP/126_660_AdmitNconatal_021110.pdf.[7] Schmid Fall Score Tool for UCSF Children’s Hospital.Nursing procedures manual:falls prevention program(Pediatrics)[EB/OL].[2010-09-10].http://www.mnhospitals.org/inc/data/tools/Safe-from-Falls-Toolkit/Falls Prevention Program(Pediatrics).pdf.

[8] Graf ER.Pediatric hospital falls:development of a predictor model to guide pediatric clinical practice.[2010-09-06].http://stti.confex.com/stti/bcscience38/techprogram/paper_25000.htm.

[9] Hill-Rodriguez D,Messmer PR,Williams PD.TheHumptyDumptyFallsScale:a case-controlstudy[J].J Spec Pediatr Nurs,2009,14(1):22-32.

[10] Rannie M,Neiman J.I’m safe:development of a fall prevention program to enhance quality and patient safety[EB/OL].[2010-09-10].http://www.nichq.org/pdf/P32(Neiman)presentation pdf.

[11] 史惟,李惠,王素娟,等.用Rasch分析法初步制定腦癱兒童精細運動功能評估量表[J].中華物理醫學與康復雜志,2005,27(5):289-292.

[12] Patricia RM,Phoebe DW,Arthurr RW.A case-control study of pediatric falls using electronic medical records[J].Rehabilitation Nursing,2013,38(2):73-79.

Assessment on hospitalized pediatric falls risk scale by Rasch measurement//

Chen Shuohui, Liang Jianfeng, Zhu Jihua//

Children’s Hospital Affiliated to School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo assess Hospitalized pediatric falls risk scale by Rasch measurement preliminarily. MethodTo formulate a Hospitalized pediatric falls risk scale (modified HDFS) combined with pediatric physiology and pathology, domestic and foreign pediatric falls risk scale. Evaluate risk items by Rasch measurement after assessing 431 hospitalized children. Result7 items chosen have high reliability, which are in accord with reliability, validity and responsiveness of hospitalized pediatric falls risk measurement. But the reliability is low between children. ConclusionHospitalized pediatric falls risk scale for children above 1 year old has high item reliability. Training on application of scale should be enhanced to improve the individual reliability of the scale.

child; falls risk scale; Rasch measurement

陳朔暉(1969-)，女，本科，主任護師，護理部主任.

2016-07-01

梁建鳳，浙江大學醫學院附屬兒童醫院

R197.323.2

A

1671-9875(2016)10-0925-05

2014年浙江省教育廳科技項目，編號：Y201431932