應用根本原因分析法降低住院病人給藥錯誤發生率

洪維英

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應用根本原因分析法降低住院病人給藥錯誤發生率

洪維英

[目的]應用根本原因分析(RCA)法降低給藥錯誤的發生率，保證病人的用藥安全。[方法]回顧性分析我院上報的給藥錯誤事件，采用RCA找出主要原因，采取相應的整改措施，優化護理流程，比較RCA實施前后住院病人給藥錯誤發生率。[結果]RCA實施后，住院病人給藥錯誤發生率降低(P<0.05)。[結論]應用RCA可有效降低住院病人給藥錯誤發生率，保證病人的用藥安全。

根本原因分析法；給藥錯誤；住院病人；護理質量；用藥安全；原因分析

給藥錯誤是指病人實際接受的藥物與醫囑之間存在差異[1]。給藥錯誤會給病人帶來不良后果，甚至會導致病人死亡[2]。預防給藥錯誤的發生，需要護理管理者找出根源、分析原因，從中吸取教訓，并提出相應的改進措施，防止類似的不良事件發生。根本原因分析(RCA)是一種回溯性不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行的檢討[3]。由于藥物錯誤導致的后果遠遠高于其他護理不良事件，嚴重威脅病人安全，需要耗費大量人力、物力及財力進行善后處理[4]。因此，我院護理部從2015年1月開始采用RCA對給藥錯誤不良事件進行回顧性分析，尋求減少給藥錯誤發生的對策，取得了一定的成效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院是一所三級甲等綜合醫院，開放床位1 500張，共有護士930人。從2012年開始，護理部開始實施主動、非懲罰性不良事件報告制度。2013年1月—2014年12月共上報護理不良事件292件，其中給藥錯誤78件。對78件給藥錯誤事件進行歸類分析，其中，藥物錯誤25例，病人錯誤20例，漏給藥物15例，未停止醫囑8例，時間錯誤5例，劑量錯誤3例，使用過期藥1例，測試結果陽性用藥1例。

1.2RCA方法

1.2.1組建RCA小組RCA小組共10人，其中護理部主任1名，科護士長3名，護理部干事2名，并選擇病人多、輸液量大的4個臨床科室即消化內科一病區、普外科一病區、呼吸內科一病區、神經外科一病區的護士各1名。護理部主任擔任組長，小組成員均接受RCA相關知識的培訓。

1.2.2尋求近端原因首先，采用頭腦風暴法尋求所有可能導致給藥錯誤發生的原因。其次，繪制魚骨圖。魚骨圖，又稱特性要因圖、因果圖，是一種發現問題“根本原因”的方法。按照“人、機、料、法、環”5個層別，尋找影響發生給藥錯誤的因素。見圖1。

圖1　住院病人給藥錯誤原因魚骨圖

1.2.3確認發生給藥錯誤的根本原因分析發現給藥錯誤的根本原因為未遵守給藥查對制度，具體為：①病人身份識別制度落實不規范。部分護士在為病人發放口服藥或輸液時，未按照我院下發的病人身份識別制度及腕帶管理規定的要求，至少使用兩種以上的方法確認病人，而且也未查對腕帶，未由病人或家屬說出病人的姓名，僅是通過病人姓名或者房間號來確認病人，甚至有的護士不進行任何查對，僅憑借印象來操作。另外，也不乏部分護士違規帶教，在未查對的情況下，讓實習生單獨為病人完成給藥操作。②核對流程不規范。給藥過程中有很多環節需要護士進行雙人核對，如擺放藥品、發放口服藥及配制靜脈輸液藥物等，但在護理人員緊缺、護士工作量大或護士單獨值夜班時，未經雙人核對的藥物直接使用到病人身上的現象屢見不鮮[5]。

1.2.4制定對策

1.2.4.1修訂給藥流程要求護士在每個關鍵流程均要雙人核對。具體為：①取藥時核對藥物與藥單信息是否相符，檢查藥品種類、質量、劑量、名稱是否符合，對于本病區未曾用過的藥物應仔細閱讀說明書，了解用藥注意事項。②取藥前核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、性別、年齡、有效期，對有疑問的藥物作標記，詢問清楚后再執行。③給藥時兩人再次床旁查對，如病人對口服藥提出疑問時，應重新核查無誤后執行；如遇病人暫不在病房或因故暫不能服藥暫不發藥，做好交班。④給藥操作完畢后再次核對，注意觀察病人有無不良反應，并做好相應記錄。同時注重給藥相關制度及流程的落實，強化護理質量檢查力度。有研究表明：用科學的體制彌補人不可避免的疏忽是保證護理安全的關鍵[6]。

1.2.4.2加強護理隊伍的監督力度注重培養護士的慎獨精神，始終堅持“始于病人需要，終于病人滿意，以病人為中心，服務從我做起”的服務理念，全心全意為病人服務。同時要做好實習生的帶教工作，避免因實習生操作而造成給藥錯誤等不良事件的發生。

1.2.4.3培養護士的評判性思維護士不能盲目地執行錯誤醫囑，一旦發現醫生下達的醫囑有疑問或錯誤，需及時與醫生溝通。此外，如果發現電子醫囑不能完全顯示或醫囑系統運行出現死機等現象，應及時與計算機中心聯系。

1.2.4.4推行靜脈藥物集中配制，提高用藥安全[7]我院于2013年9月搬遷至新區醫院，共有48個臨床病區，雖然已經成立靜脈用藥集中調配室，但由于人力和管理經驗的不足，只有16個病區試運行開展集中配藥，后經護理部與醫務科、藥劑科等多部門溝通協調，決定從部分病區抽調護士12人進行靜脈用藥集中配制，同時增加6名藥劑師。目前，靜脈用藥集中調配室已向全院48個病區配送藥物，不僅提高了靜脈輸液的安全性，而且使醫院對藥品的管理更加規范、科學，減少了因配制靜脈藥物而發生的給藥錯誤等相關不良事件。

1.2.4.5在全院范圍內逐漸開始使用掌上電腦(PDA)受經濟條件限制，目前在內科系統與外科系統各兩個病區試運行使用PDA，使信息系統形成閉環管理[8]，今后將在全院推廣應用PDA，杜絕因護士看錯、寫錯、拿錯或字跡不清導致給藥錯誤的發生率，確保了操作的準確性，有效地降低了差錯的發生率。

1.3效果評價比較RCA實施前后住院病人給藥錯誤發生率，并對給藥錯誤發生的原因進行分析。

2　結果

2013年我院住院病人給藥錯誤發生率為0.12%，2014年為0.09%，通過采取上述一系列的方法后，2015年下降至0.04%。具體見表1。

表1　RCA實施前后住院病人給藥錯誤發生情況比較　例(%)

3　討論

RCA可對造成給藥錯誤等其他不良事件的多種因素進行分析，以改善系統為目的，而非將問題歸結于個人行為，使護理人員能夠更加深刻地了解發生給藥錯誤等不良事件的過程和原因，進而改進工作程序，以減少給藥錯誤等不良事件的發生。本研究結果顯示：2015年住院病人給藥錯誤發生率明顯降低，說明采用RCA可以制定出切實可行的工作流程，不斷提高醫院的整體護理質量。只有良好的護理質量才能贏得病人的信賴，才能樹立醫院的形象和信譽[9]。但RCA只能針對已經發生的不良事件進行分析并加以改正，不能用于提前預防錯誤的發生。而失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性地在潛在不良事件還沒有發生之前，就可以針對可能發生的失誤進行預測性評估，以防患于未然，避免錯誤的系統性方法。RCA與FMEA作為一種醫療風險管理工具，單獨應用可能存在一定的局限性，因此，對于高風險、工作量大的護理操作，以后的研究應考慮綜合應用兩種方法，以發揮更大的作用[10]。

[1]Barber ND,Alldred DP,Raynor DK,etal.Care homes,use of medicines study：prevalence,cause and potential harm of medication errors in care homes for older people[J].Qual Saf Health Care,2009,18(5):341-346.

[2]高玉華,李春厚.應用給藥差錯評價量表對護理給藥差錯實施量化管理[J].中國醫院,2002,6(4)：51-53.

[3]Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard croteau[J].Jt Comm J Qual Imprv,1998(24):426-434.

[4]黃燕,劉罡,陳帆.運用質量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發生率[J].護理研究,2014,28(11A)：3918-3920.

[5]鄭惠芳,謝麗萍.護理給藥錯誤的調查分析及應對策略[J].解放軍護理雜志,2012,29(12B)：59-62.

[6]張亞卓,趙雪生.全程用藥監測在臨床護理中的作用[J].解放軍護理雜志,2003,20(12)：15-16.

[7]爨秋芳.護士臨床用藥的安全管理[J].解放軍護理雜志,2008,25(4B)：38-39.

[8]黃燕,盧雅琳,趙鶯柳,等.從責任護士及病人方面分析護理不良事件發生的原因及其策略[J].護理研究,2014,28(11A)：3920-3922.

[9]沈維英,劉虎,陸忠烈.FMEA與RCA在放射科DR輻射風險管理中的應用[J].醫院管理論壇,2014,31(5)：15-18.

[10]馬玉蓮,何燕.護理質量評價標準及管理工具的研究進展[J].中華現代護理雜志,2013,19(25)：3025-3028.

(本文編輯崔曉芳)

Application of root cause analysis method for reducing incidence of medication errors in inpatients

Hong Weiying

(Datong Fifth People’s Hospital,Shanxi Province，Shanxi 037009 China)

洪維英，主任護師，本科，單位：037009，山西省大同市第五人民醫院。

R197.323

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.036

1009-6493(2016)10C-3824-03

2016-06-28；

2016-09-25)

引用信息洪維英.應用根本原因分析法降低住院病人給藥錯誤發生率[J].護理研究，2016，30(10C)：3824-3826.