MDCT對(duì)頸部動(dòng)脈不同性質(zhì)斑塊分布特征的研究

宮希軍，鄒立巍，鄭穗生，2，黃 山，許 玲

MDCT對(duì)頸部動(dòng)脈不同性質(zhì)斑塊分布特征的研究

宮希軍1，鄒立巍1，鄭穗生1，2，黃 山1，許 玲1

目的 通過多排螺旋CT血管成像分析不同性質(zhì)頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分布特點(diǎn)，特別是左右頸動(dòng)脈之間的分布差異。方法 回顧性分析278例CTA顯示具有頸部動(dòng)脈血管斑塊的患者，根據(jù)斑塊的不同性質(zhì)（軟斑、鈣化斑塊、混合斑塊）、不同頸部血管位置（頸總、頸內(nèi)、頸總分叉、頸內(nèi)分叉、頸總起始和頸內(nèi)起始）進(jìn)行分析；并對(duì)不同性別和左右側(cè)不同性質(zhì)和位置的斑塊進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，最終評(píng)估斑塊的分布特征。結(jié)果 278例患者中，頸總動(dòng)脈分叉處的軟斑、鈣斑及混合斑塊發(fā)生率最高，分別為113處（35.3%）、42處（46.7%）、137處（44.8%），在左側(cè)和右側(cè)分析中，左側(cè)軟斑塊的發(fā)生138處明顯高于右側(cè)101處（P＜0.05），同時(shí)，左側(cè)頸總動(dòng)脈61處（62.2%）與右頸總動(dòng)脈37處（37.8%）軟斑分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；男性各種類型斑塊的發(fā)生率明顯高于女性（P＜0.05）。結(jié)論 頸動(dòng)脈不同性質(zhì)的硬化斑塊在發(fā)生部位有一定規(guī)律，探討不同性質(zhì)頸動(dòng)脈硬化斑塊的特點(diǎn)對(duì)腦內(nèi)血管缺血性疾病的預(yù)測(cè)及神經(jīng)介入治療有指導(dǎo)作用。

頸動(dòng)脈；多層螺旋CT；粥樣硬化；斑塊

頸部動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，頸部血管硬化性病變程度與全身多處血管性病變具有相關(guān)性，對(duì)頸部血管硬化性病變的檢查能夠反映全身血管粥樣硬化的程度。多排螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）在觀察血管狹窄的同時(shí)可以通過測(cè)量CT值區(qū)分鈣化斑塊及軟斑塊性質(zhì)，較其他成像方法在評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊方面更有優(yōu)勢(shì)［1-2］。顱內(nèi)腦缺血性病變的發(fā)生部位與頸部血管斑塊發(fā)生的位置具有較強(qiáng)的相關(guān)性［3］。臨床經(jīng)頸部血管介入手術(shù)須重點(diǎn)注意血管斑塊特別是易損斑塊位置，以避免較為嚴(yán)重的血管并發(fā)癥發(fā)生［4］。該研究主要探討頸動(dòng)脈不同性質(zhì)的硬化斑

塊在頸部動(dòng)脈多層螺旋CT表現(xiàn)特點(diǎn)及分布特征，旨在為臨床介入手術(shù)路徑的選擇及腦缺血性病變的研究提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2012年6月～2014年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的經(jīng)頭頸部聯(lián)合CTA檢查診斷明確頸部血管管壁病變（斑塊及局部增厚）患者312例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并主動(dòng)脈夾層、心源性栓子及動(dòng)脈炎等；②患者伴有惡性腫瘤、風(fēng)濕等基礎(chǔ)性疾病；③由于運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳者。最終納入278例，其中男181例，女97例；年齡33～85歲，中位年齡62歲。全部入選者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)頸動(dòng)脈顱骨外段經(jīng)CT顯示硬化斑塊者。

1.2 CTA檢查方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 受檢者取自然仰臥位，肩部盡量下垂，平靜呼吸。所有受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練受檢者吸氣、屏氣。囑受檢者掃描時(shí)避免做吞咽動(dòng)作，有假牙者要取出假牙。輕度躁動(dòng)者予以鎮(zhèn)靜或局部固定，以避免運(yùn)動(dòng)偽影。

1.2.2 掃描技術(shù) 采用（GE lightspeed 64層）螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描準(zhǔn)直64×0.625，電壓120 kV，電流300 mA，矩陣512×512。常規(guī)頭顱CT平掃后，先行主動(dòng)脈弓至顱底CT平掃，經(jīng)肘前正中靜脈注射碘克沙醇（270 mgI/ml）20 ml，流率4～5 ml/s，測(cè)定頸總/內(nèi)動(dòng)脈強(qiáng)化峰值時(shí)間；再經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘克沙醇（270 mgI/ml）70～75 ml，將預(yù)掃描測(cè)定峰值延遲5 s，掃描范圍：主動(dòng)脈弓至顱頂。

1.3 圖像處理及分析

1.3.1 處理方法 將采集的數(shù)據(jù)傳送到GEADW4.4工作站進(jìn)行圖像后處理，采用容積重建、曲面重建、最大密度投影、多平面重組（multi-planner reconstruction，MPR）結(jié)合高級(jí)血管分析軟件多角度多方向觀察，獲得并儲(chǔ)存圖像。

1.3.2 頸部動(dòng)脈節(jié)段劃分及斑塊性質(zhì)的界定 由于斑塊常常是多發(fā)并可累及多支血管，且性質(zhì)及程度不一。因此，為便于分析觀察，現(xiàn)將頸部動(dòng)脈劃分為：頸總動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈主干、頸（總）動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，每例患者觀察血管雙側(cè)共12段，共計(jì)3 336段。頸動(dòng)脈分叉段為分叉水平上下各1 cm范圍內(nèi)，頸總動(dòng)脈主干為起始部與分叉部之間的一段血管。

1.3.3 狹窄程度測(cè)量與分級(jí)（斑塊性質(zhì)的界定）動(dòng)脈斑塊類型 結(jié)合各種圖像后處理技術(shù)方法，參照Wintermark et al［5］分型基礎(chǔ)上，根據(jù)有無鈣化及CT值將粥樣硬化斑塊分為：①軟斑塊：核心以脂質(zhì)成分為主，無鈣化，CT值＜50 Hu；②鈣塊：斑塊以鈣化為主（鈣化≥斑塊體積80%），無或僅有少許軟組織成分，CT值＞130 Hu；③混合型斑塊：以纖維成分為主，部分鈣化，CT值50～130 Hu；④局部管壁增厚：局部管壁略顯毛糙增厚而未確定斑塊形成者。參考相關(guān)文獻(xiàn)［6］界定軟斑及混合斑為不穩(wěn)定性斑塊，硬斑為穩(wěn)定性斑塊（圖1）。

1.3.4 圖像評(píng)價(jià) 兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)CT圖像斑塊性質(zhì)進(jìn)行判定，取得一致性意見，如有爭(zhēng)議則通過討論達(dá)成一致。評(píng)定的內(nèi)容包括圖像質(zhì)量，有無斑塊，斑塊分布、性質(zhì)，斑塊位置。頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的統(tǒng)計(jì)不包括椎動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈血管粥樣硬化危險(xiǎn)因子分析 278例患者中，高血壓患者占89.20%（248/278），糖尿病患者占36.33%（101/278），高血脂患者占35.25%（98/278）。

2.2 不同性質(zhì)的斑塊在不同位置的分析 在頸部動(dòng)脈血管不同的部位之間，各種類型斑塊發(fā)生部位均以頸總動(dòng)脈分叉處發(fā)生率最高，其中軟斑塊113處（35.3%）、鈣化斑塊42處（46.7%）、混合斑塊137處（44.8%），除在頸總起始處，其余部位的斑塊性質(zhì)之間存在差異，以軟斑塊及混合斑塊發(fā)生率最高，并以頸總分叉處較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且頸總分叉處斑塊發(fā)生率最高，見表1。

2.3 不同性質(zhì)斑塊在性別及左右側(cè)的分析 男性軟斑塊發(fā)生率明顯高于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。另外左側(cè)頸動(dòng)脈發(fā)生軟斑塊138處（57.7%）多于右側(cè)101處（42.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.074，P=0.002），其中左測(cè)頸總動(dòng)脈軟斑發(fā)生61處（62.2%），與右側(cè)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.141，P=0.008），見表3、4。

表1 不同性質(zhì)的斑塊在不同位置的分布［n（%）］

表2 不同性質(zhì)斑塊的男女分布［n（%）］

表3 不同性質(zhì)斑塊在左右兩側(cè)的分布［n（%）］

圖1 不同性質(zhì)斑塊在不同部位的顯示

表4 軟斑在左右兩側(cè)不同位置的分布［n（%）］

3 討論

研究［7］顯示，頸部動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)展沒有增加腦缺血性疾病的的危險(xiǎn)，且對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度的影像評(píng)估并無意義［8］。因此，研究熱點(diǎn)在于頸部斑塊易損性［9］，且頸部動(dòng)脈硬化斑塊是造成腦缺血性病變的危險(xiǎn)因素。以往關(guān)于頸動(dòng)脈CTA的研究主要集中在掃描技術(shù)及頸動(dòng)脈斑塊易損性與腦梗死相關(guān)性，并通過斑塊CT值定量研究其與腦缺血性病變的關(guān)系［10］。盡管有學(xué)者提出鈣化灶的部分容積效應(yīng)和斑塊組成成分的疊加會(huì)影響多排螺旋CTA對(duì)斑塊易損性的判斷力［11］，但是CT值對(duì)于斑塊性質(zhì)的判斷仍然具有很大價(jià)值。因此，基于CT值判斷斑塊性質(zhì)基礎(chǔ)上對(duì)發(fā)病人群頸動(dòng)脈斑塊分布特征的研究，對(duì)疾病預(yù)防及早期干預(yù)治療具有一定意義。

以往研究［12］顯示頸總動(dòng)脈分叉部是斑塊好發(fā)部位，原因與該部位管腔形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化有關(guān)，分叉部管腔局部增寬，使得血液流經(jīng)此處時(shí)速度減慢、形成湍流，剪切力的改變損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并脂質(zhì)成分沉積于血管內(nèi)膜，促使動(dòng)脈粥樣硬化形成。本研究進(jìn)一步說明了該部位軟斑塊及混合斑塊發(fā)生率明顯高于鈣化斑塊，而這兩種類型斑塊更易進(jìn)一步形成血管狹窄或者導(dǎo)致缺血性腦損傷，因此臨床經(jīng)頸部血管介入時(shí)重點(diǎn)保護(hù)以防這種“易損斑塊”脫落形成嚴(yán)重并發(fā)癥。

Ota et al［13］通過MR研究證實(shí)，女性患者頸動(dòng)脈狹窄數(shù)目與斑塊發(fā)生率均低于男性患者，且在中-重度管腔狹窄中男性更易發(fā)生復(fù)雜類型斑塊，表明女性患者斑塊發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)的速度較男性患者慢，可能與雌激素對(duì)于血管內(nèi)皮具有保護(hù)功能有關(guān)。同時(shí)，由于吸煙等因素，男性容易多支血管受累，本研究也進(jìn)一步證實(shí)，男性患者軟斑發(fā)生率高于女性患者。提示對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈斑塊基于性別管理的重要性。

Hedna et al［14］認(rèn)為左側(cè)大腦半球缺血性腦卒中多于右側(cè)，且斑塊脫落導(dǎo)致嚴(yán)重的大面積腦梗死在左側(cè)更加多見。同時(shí)也有研究［15］表示是由于左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊易損性大于右側(cè)。提醒醫(yī)師重點(diǎn)觀察分析左右側(cè)斑塊性質(zhì)及分布的差異，本研究即證實(shí)左側(cè)頸動(dòng)脈軟斑塊發(fā)生率明顯高于右側(cè)，且以左右頸總動(dòng)脈差異較明顯，而軟斑塊的易損性也進(jìn)一步印證其原因所在。

另有作者認(rèn)為由于左側(cè)頸總動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓，血管壁受到血流的沖擊力較右側(cè)大，因此血管內(nèi)膜更易受到損傷，動(dòng)脈的分叉部及成角處有一定的角度和走向?qū)植垦鲃?dòng)力學(xué)有顯著影響從而損傷內(nèi)膜有利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集形成動(dòng)脈粥樣硬化［16］。而這種原因?qū)е乱仔纬砂邏K的性質(zhì)和前面所述頸動(dòng)脈分叉處易發(fā)斑塊性質(zhì)一致，均為軟斑塊或者易損斑塊多見。這種血流沖擊力在斑塊演變過程中是否延緩其鈣化形成，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。而斑塊逐漸鈣化則提示其趨于穩(wěn)定。

綜上所述，由于顱底動(dòng)脈環(huán)的代償作用，本研究結(jié)果可能對(duì)于左側(cè)大腦半球輕度缺血的發(fā)生率多于右側(cè)無法解釋。但是不同性質(zhì)斑塊的不同分布特征及性別差異的研究資料，對(duì)于頸部動(dòng)脈硬化斑塊成因、進(jìn)展的研究提供一定基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。對(duì)于預(yù)防缺血性腦卒中、早期干預(yù)及經(jīng)頸部血管介入性操作并發(fā)癥的預(yù)防具有借鑒意義。

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Carotid atherosclerotic plaque distribution
characteristics with different property based MDCT

Gong Xijun1，Zou Liwei1，Zheng Suisheng1，2，et al
（1Dept of Radiology，2Image Research Center of Anhui Medical University，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

Objective To analyze the distribution characteristics of carotid atherosclerotic plaque with different properties，especially between left and right carotid artery by multi detector CT（MDCT）angiography.Methods

carotid artery；MDCT；atherosclerosis；plaque

R 445.3；R 543.12；R 543.4

A

1000-1492（2016）08-1156-04

時(shí)間：2016-6-22 14：44：58

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.036.html

2016-05-30 接收

2014年安徽省質(zhì)量工程項(xiàng)目（編號(hào)：2014jxtd119）

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1放射科、2醫(yī)學(xué)影像研究中心，合肥 230601

宮希軍，男，副主任醫(yī)師；

鄭穗生，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhengss0509@hotmail.com

278 patients who underwent CT carotid artery angiography were retrospectively recruited to evaluate the imaging features of carotid artery plaques.The plaque characteristics were analyzed by different properties and different locations.According to plaque property，it divided to soft plaque，calcified plaque and mixed plaque.According to plaque location，it divided to common carotid artery，internal carotid，bifurcation of common carotid artery，bifurcation of internal carotid，start of common carotid artery and start of internal carotid.In different sex，carotid vascular position were analyzed by χ2test.Results In 278 patients，the incidence of soft plaque，calcium plaque and mixed plaque on bilateral bifurcation of common carotid artery was highest，113（35.3%），42（46.7%）and 137（44.8%）respectively.The incidence of soft plaque on the left side 138（57.7%）was significantly higher than those on the right side 101（42.3%）.At the same time，soft plaque in the left common carotid artery 61（62.2%）and right common carotid artery 37（37.8%）distribution was obviously different（P＜0.05）.Male incidence of all types of plaque was obviously higher than that in female（P＜0.05）.Conclusion Location distribution of carotid atherosclerosis plaque with different properties has certain regularity.To explore the characteristics of carotid atherosclerosis plaque with different properties can predict brain ischemic vascular disease and has a guiding role in nerve interventional therapy.