雙額葉腦挫裂傷病情惡化危險因素及手術干預后療效分析

汪驚濤，傅先明，錢若兵，齊印寶，曾明慧，彭 楠，牛朝詩，汪業漢

雙額葉腦挫裂傷病情惡化危險因素及手術干預后療效分析

汪驚濤，傅先明，錢若兵，齊印寶，曾明慧，彭 楠，牛朝詩，汪業漢

目的 探討雙額葉腦挫裂傷病情惡化臨床及影像學危險因素并分析手術干預后患者療效，為早期臨床干預提供指導。方法 回顧性分析87例雙額葉腦挫裂傷患者臨床及影像學資料，根據病情是否惡化并行手術干預分為病情惡化組與病情穩定組，將單因素分析中有統計學意義的危險因素納入Logistic多因素回歸方程，通過逐步法篩選出相關危險因素，最后對患者傷后GOSE評分進行隨訪。結果 87例雙額葉腦挫裂傷患者中病情惡化組21例，病情穩定組66例；Logistic多因素回歸分析顯示復查頭顱CT中雙側側腦室前夾角＞120°（P=0.020）、腦干中腦水平前后徑/左右徑＞1.1（P=0.003）、環池側翼寬度＜0.5 mm（P＜0.001）是雙額葉腦挫裂傷患者病情進展惡化的獨立危險因素；早期惡化組（≤48 h）與遲發惡化組（＞48 h）在年齡、入院GCS評分、并發硬膜下血腫上的差異有統計學意義（P＜0.05）；病情惡化組與病情穩定組傷后GOSE評分差異無統計學意義。結論雙額葉腦挫裂傷患者復查頭顱CT顯示雙側側腦室前夾角＞120°、中腦水平腦干前后徑/左右徑＞1.1、環池側翼寬度＜0.5 mm是保守治療過程中病情惡化的重要危險因素，篩選出有惡化傾向的病例并早期手術干預可改善患者預后。

顱腦損傷；額葉；腦挫裂傷；危險因素

雙額葉腦挫裂傷是腦挫裂傷一種特殊的類型，初期臨床癥狀相對不明顯，多采取保守治療，但在治療過程中，病情可以迅速惡化，危及患者生命［1］。如何篩選出具有惡化傾向的病例并及時進行臨床干預對提高此類患者的救治成功率有重要意義［2］。該研究采用二分類非條件Logistic多因素回歸分析雙額葉腦挫裂傷保守治療過程中病情惡化的相關危險因素并對患者預后進行分析，以期為臨床早期干預提供指導。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫科大學附屬省立醫院神經外科自2011年1月～2015年1月雙側額葉腦挫裂傷患者87例，入選及排除標準：①入院時間≤8 h且無明確急診手術指征；②入院頭顱CT明確雙額葉腦挫裂傷診斷的患者，排除雙額以外的腦挫裂傷、腦內血腫、嚴重的原發腦干傷和腦室內出血；③排除既往有嚴重基礎疾病及其他重要臟器嚴重損傷；④排除凝血功能障礙（INR＞1.2或APTT＞36 s或PLT＜100×109/L）；⑤排除臨床及影像學資料不完整。

1.2 分組 根據患者保守治療過程中病情是否進展惡化并行手術干預，將患者分為病情穩定組及病情惡化組；在病情惡化組中，根據病情惡化發生的初始時間是否超過48 h，分為早期惡化組（≤48 h）和遲發惡化組（＞48 h）。

1.3 方法

1.3.1 數據采集 數據采集包括患者臨床資料和影像學資料采集。①臨床資料包括：年齡、性別、受傷機制、入院GCS評分、既往病史（高血壓、糖尿病等）、血漿滲透壓、病情進展過程、治療方式等；②影像學資料包括：腦挫裂傷血腫體積及水腫范圍、雙側側腦室前夾角、腦干前后徑/左右徑、環池側翼寬度、腦挫裂傷血腫/水腫范圍是否超過雙側蝶骨嵴連線、中線移位程度等；③數據采集時間：首次頭顱CT檢查時間為傷后8～12 h，復查頭顱CT及血漿滲透壓時間：病情惡化組為惡化前24 h內最后一次復查，病情穩定組為傷后5～7 d；④影像學數據測量：CT掃描以眶耳連線（OM連線）層面為基層，層間距5 mm平行向上掃描；腦挫裂傷血腫體積及水腫范圍：選取病灶最大面積的CT掃描層面，測量最長矢徑和橫徑，體積以“矢徑（cm）×橫徑（cm）×層間距（cm）×層數/2”計算公式計算，多處挫裂傷以每處挫裂傷總和計算［3］；雙側側腦室前夾角：以第三腦室上部層面為測量面，以胼胝體為基點，向兩側側腦室前腳引切線，兩切線之間的夾角［4］；腦干前后徑/左右徑、環池側翼寬度：以鞍上池層面中腦大腦腳水平測定中腦前后左右徑（以最長徑為測量結果）、環池側翼寬度；中線移位程度：以第三腦室上部或室間孔層面測量顱內腔寬度，然后測量顱骨內側到透明隔的長度確定（圖1）；⑤預后分析評價指標：通過顱腦創傷后格拉斯哥預后分級擴展版評分（GOSE）來評估患者預后。

1.3.2 治療方法 87例患者入院后根據傷情評估即刻進行個體化綜合保守治療，包括：監測血氧飽合度、機械通氣輔助呼吸、糾正水電解質紊亂、改善微循環、腦保護、防治腦水腫、亞低溫、營養支持等。21例患者病情進展惡化并接受手術干預，手術干預指征：①進行性意識障礙（GCS評分下降≥2分）和神經功能損害；②復查頭顱CT顯示鞍上池、腳間池、環池及雙側側腦室受壓閉塞伴或不伴中線移位＞5 mm；③腦挫裂傷血腫體積（單側＞20 ml，雙側＞40 ml或額底部＞15 ml）及水腫范圍進行性擴大伴彌漫性腦腫脹患者；④雖無意識進行性下降，但出現劇烈頭痛、煩躁異常、視力障礙等顱高壓癥狀，通過脫水、鎮靜等措施未見明顯改善。手術方式：根據腦挫裂傷的部位和范圍決定，包括冠狀開顱或改良冠狀開顱（一側額葉一側額顳開顱）等；術中根據顱內壓及腦搏動情況決定是否去除骨瓣。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料數據以±s表示，計數資料用百分數表示；非正態分布計量資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用二分類非條件Logistic多因素回歸分析雙額腦挫裂傷保守治療過程中病情惡化的相關危險因素。

2 結果

2.1 雙額葉腦挫裂傷病情惡化相關危險因素單因素及多因素分析結果 87例雙側額葉腦挫裂傷患者中病情惡化組21例（24.1%），病情穩定組66例（75.9%）。單因素分析結果顯示首次頭顱CT中出現硬膜下血腫，復查頭顱CT中腦挫裂傷水腫范圍、雙側側腦室前夾角、腦干中腦水平前后徑/左右徑、腦挫裂傷血腫/水腫范圍超過雙側蝶骨嵴連線、環池側翼寬度上的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic多因素回歸方程，通過逐步法篩選變量，最終進入方程有意義的變量為雙側側腦室前夾角、腦干中腦水平前后徑/左右徑、環池側翼寬度。多因素回歸分析顯示復查頭顱CT中雙側側腦室前夾角＞120°、腦干中腦水平前后徑/左右徑＞1.1、環池側翼寬度＜0.5 mm是雙額葉腦挫裂傷病情進展惡化的獨立危險因素。見表2。

表1 雙額葉腦挫裂傷病情進展惡化危險因素單因素分析

2.2 早期惡化組與遲發惡化組患者臨床及影像學資料比較 該研究中21例患者病情出現惡化時間為傷后0.4～9 d，平均時間3.5 d；其中早期惡化組（≤48 h）患者8例（38.1%），遲發惡化組（＞48 h）患者13例（61.9%）。單因素分析兩組患者臨床及影像學相關資料，結果顯示兩組年齡、入院GCS評分、首次頭顱CT出現硬膜下血腫的差異有統計學意義（P＜0.05）。高齡（≥60歲）、入院GCS評分≤8分、并發硬膜下血腫的患者易出現早期病情惡化。

圖1 雙額葉腦挫裂傷影像學數據測量

表2 雙額葉腦挫裂傷病情進展惡化危險因素Logistic多因素回歸分析

2.3 雙額葉腦挫裂傷病情惡化組和病情穩定組預后分析 86例患者獲得到了隨訪，病情穩定組1例失訪，隨訪時間0.5～1.0年，平均時間0.625年。預后分析結果顯示：病情穩定組傷后GOSE評分1～4分10例，5～8分55例；病情惡化組傷后GOSE評分1～4分5例，5～8分16例，其中死亡1例；兩組傷后GOSE評分的差異無統計學意義（P= 0.508）。病情惡化組中，早期惡化（≤48 h）傷后GOSE評分1～4分3例，5～8分5例；遲發惡化（＞48 h）傷后GOSE評分1～4分2例，5～8分11例，兩者傷后GOSE評分的差異無統計學意義（P= 0.325）。

3 討論

研究［3，5］報道年齡、入院GCS評分、并發硬膜下血腫、挫裂傷體積、基底池受壓、中線移位與腦挫裂傷病情進展及預后相關。該研究將腦挫裂傷中雙額葉腦挫裂傷作為研究對象，顯示其病情進展過程及危險因素與其他部位腦挫裂傷存在差異。

雙額葉腦挫裂傷主要見于枕部著力引起的對沖性損傷，可導致嚴重的腦水腫和腦內血腫形成，血腫及水腫產生的容積效應和顱內高壓自額極軸向和徑向同時推壓腦中線組織-間腦和腦干，形成中央型腦疝，造成患者在綜合保守治療過程中病情惡化［1-2，4］。如何早期篩選出病情惡化的危險因素并及時臨床干預，是提高進展性雙額葉腦挫裂傷救治成功率的關鍵。

本研究中雙側側腦室前夾角＞120°，中腦水平腦干前后徑/左右徑＞1.1，環池側翼寬度＜0.5 mm是雙額葉腦挫裂傷病情惡化的獨立危險因素：①雙側側側腦室前夾角＞120°或側腦室前角變小、閉塞是雙額葉腦挫裂傷血腫及水腫徑向向后擠壓腦組織的間接征象，提示周邊壓力增高以及腦脊液循環受阻。李煜［4］報道中雙側側腦室前夾角的角度與顱內壓具有相關性，當夾角大于120°時中央型腦疝的發生率明顯增加；②正常人中腦水平腦干前后徑與左右徑比值近似1，當比值大于1.1說明腦干徑向受壓較重［6］。本研究病情惡化組66.7%的挫裂傷分布在額葉底面及額葉內側面。結合Wu et al［2］報道中雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝的MRI表現及額葉解剖特點，由于雙側大腦鐮、額骨和眶頂在空間上的限制，血腫和水腫對大腦前動脈及周邊靜脈的壓迫加重，引起腦組織缺血低氧及代謝紊亂，導致急性腦血管擴張和彌漫性腦腫脹，間腦和腦干向小腦幕裂孔移位，腦干結構受壓、牽拉、缺血，前后徑與左右徑比值增大，網狀結構中呼吸和心血管中樞受壓，發生不可逆性昏迷或死亡［2，7］；③環池側翼寬度是中腦水平腦池受壓程度的反應，也是腦中線結構水平移位的代償空間。Iaccarino et al［3］報道基底池受壓是腦挫裂傷病情惡化的危險因素。雙額葉腦挫裂繼發的血腫、水腫及腦腫脹產生的容積效應，向后向下擠壓雙側顳葉溝回、海馬，隨著腦中線結構向小腦幕裂孔移位，鞍上池及環池側翼首先受壓，腦脊液循環不暢，顱內壓增高的危險增加，加速腦中線結構失代償的發生［2-3，7］。三者可作為量化指標為早期手術干預提供參考。

研究［1，8］報道中雙額葉腦挫裂傷血腫體積、水腫范圍與病情惡化相關。本研究表明初始及復查腦挫裂傷血腫體積及水腫范圍并不是病情惡化的危險因素，但在單因素分析中病情惡化組復查CT中水腫范圍、血腫體積/水腫范圍超過雙側蝶骨嵴連線發生率明顯高于病情穩定組。雙額腦挫裂傷形成的血腫或水腫對大腦前動脈及外側裂等周邊靜脈的壓迫，造成動脈供血不足及靜脈回流受阻，同時由于毗鄰的丘腦下部，影響丘腦下部-垂體軸，引起滲透壓性腦水腫，造成雙額腦挫裂傷血腫體積小但周邊水腫明顯的特點［6，8］，但最終導致病情惡化的病理機制卻是難以代償的顱內高壓和嚴重受壓移位的腦中線組織。

雙額葉腦挫裂傷惡化發生時間往往遲于其他部位的挫裂傷［1-2，7］，本研究中早期惡化（≤48 h）只占38.1%，61.9%的病例惡化發生在48 h之后，平均時間為3.5 d。雙額葉通常被認為是中央前回之前沒有重要功能的“啞區”，傷后早期患者GCS評分并不能客觀反映患者的病情變化趨勢，但在一定程度反映了原發性腦挫裂傷的嚴重程度；高齡患者血管脆性增加，對原發腦挫裂傷及繼發性病理改變的耐受及代償能力有限［7］；硬膜下血腫的出現提示挫裂傷撕裂范圍廣泛，繼發性擠壓周邊腦組織，阻礙靜脈回流，加重腦腫脹［5］。高齡、入院GCS評分≤8分及并發硬膜下血腫加速了自身調節能力的喪失，致早期中央型腦疝的發生，往往提示預后不佳。本研究中病情惡化組手術干預后GOSE評分與病情穩定組差異無統計學意義，兩組預后良好分別為76.2%、84.6%。雙額葉腦挫裂傷患者病情惡化后早期手術干預，可減少對下視丘和腦干等重要腦組織的繼發性損傷，控制顱內壓及保障良好的血流灌注，有利于預后的改善［7，9-10］。

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Risk factors for deterioration in bifrontal contusions and prognostic analysis of surgical intervention

Wang Jingtao，Fu Xianming，Qian Ruobing，et al
（Dept of Neurosurgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Objective To investigate the clinical and radiological factors for deterioration in bifrontal contusions and analysis prognosis of surgical intervention，providing guidance for early clinical intervention.Methods In a retrospective study，the clinical and radiological parameters of 87 patients identified with bifrontal contusions were collected.Patients were divided into deterioration and stable group according to whether progressing deterioration and receiving surgical intervention.The statistically significant risk factors in single factor analysis were incorporatedinto multivariate logistic regression and selected by stepwise method.Outcomes were evaluated after trauma by using the Glasgow Outcome Scale-Extended（GOSE）.Results Of 87 patients identified with bifrontal contusions，21 had experienced deterioration and 66 had remained stable.Multivariate analysis indicated that the bilateral ventricle anterior angle＞120°（P=0.020），the ratio between anteroposterior diameter and transversal diameter of brainstem on the mesencephalon level＞1.1（P=0.003），the width of basal cisterns wing＜0.5 mm（P＜0.001）on followup CT were independent risk factors for leading to the occurrence of deterioration.Age，GCS score at admission and subdural hematoma on admission CT were found significant difference between the early（≤48 h）and delayed（＞48 h）deterioration group（P＜0.05）.Furthermore，there was no significant difference in GOSE score between the deterioration group and the stable group.Conclusion The bilateral ventricle anterior angle＞120°，the ratio between anteroposterior diameter and transversal diameter of brainstem on the mesencephalon level＞1.1，the width of basal cisterns wing＜0.5 mm on follow-up CT are risk factors for deterioration in patients with bifrontal contusions who initially treated conservatively.Timely detecting deterioration and early surgical intervention are beneficial to prognosis.

craniocerebral trauma；frontal lobe；cerebral contusion；risk factors

R 651.15；R 322.811；R 651.152

A

1000-1492（2016）08-1208-05

時間：2016-6-22 14：44：59

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.062.html

2016-05-04 接收

安徽省科技攻關計劃項目（編號：1301042201）

安徽醫科大學附屬省立醫院神經外科，合肥 230001

汪驚濤，男，碩士研究生；

傅先明，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：fuxianmingah@163.com