教學型綜合醫院病理檔案資料的管理

劉芳

摘 要：病理檔案作為醫院病案系統的重要組成部分，在醫學診斷和科研工作中的地位已不可替代。大多數醫院在病理檔案資料的交接、制備及保存過程中存在一些問題。建立完善的病理檔案管理體系，加強檔案管理人員的檔案管理意識，規范病理科檔案管理相關制度，同時將傳統管理方法與信息化資料管理相結合，可以對醫學診斷和科研工作產生很大的幫助。

關鍵詞：病理檔案；教學型醫院；科研信息化

隨著我國醫療衛生事業的全面發展，病理科在醫院工作中的重要性日益凸現，病理檔案資料的規范管理已成為衡量醫院管理水平的重要標尺之一。教學科研型綜合性醫院的研究成果與產出和轉換密切相關，病理檔案作為醫院病案系統的重要組成部分，在醫學診斷和科研工作中的地位已不可替代。因此，建立完善的病理檔案管理體系可對醫學診斷和科研工作產生很大的幫助，且可作為處理醫療糾紛的重要依據，維護醫患雙方的合法權益。

1 病理檔案資料管理的重要性

病理檔案資料見證了病理學科的發展，作為醫院各項經營管理工作的橋梁和紐帶，為醫療過程提供全面的參考并且為患者提供良好的服務。教學科研型綜合性醫院將教學、醫療、科研融為一體，創新性思維作為科研工作的核心尤其重視科研信息的時效性。在種類繁多的病理檔案資料中，如何快速收集信息、準確分析并加以有效利用，與科研成果的產出密切相關。同時，合理整合資源，完善病理檔案資料管理，減少檢索時間和人力支出，也能夠最大限度地發揮社會效益及經濟效益，從而實現教學水平先進化、醫療服務最優化、科研速度最大化三大目標。

2 病理檔案資料管理的特點

病理檔案資料作為一種特殊的醫院檔案有其專屬的特征。首先，病理檔案資料管理專業性強。在大型綜合性醫院，每天都會產生大量的病理資料，主要包括：（1）文字資料，如病理檢查申請單、報告單等；（2）組織蠟塊；（3）病理切片，如常規切片、冰凍切片、免疫組化切片等；（4）病理標本，如大體標本及法醫尸體解剖標本等?；诓±砉ぷ骶哂休^強的專業技術性，其涉及到的多種檔案資料亦要求有相關專業知識的人員進行指導性管理。其次，病理檔案資料管理具有保密性。病理檔案的收集整理過程需要嚴格遵守檔案信息的保密法，這不僅僅是維護患者的隱私，更重要的是作為維護知識產權的一種有效的手段，提高病理檔案資料的社會價值。最后，病理檔案資料具有一定的時效性質量管理記錄保存期限至少為2年。病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出后2周[1]。因此，對于部分達到規定時間的資料需要及時清理并做好記錄。具有教學和科研價值的特殊病理資料做好長期保存的措施，標本的制作盡量保持原狀，歸檔完整的病理信息，提高科研與教學效率，發揮病理檔案資料的社會效益。

3 病理檔案資料管理常見問題

3.1 病理申請單常見問題。病理申請單作為醫療文書具有重要的法律效力，且其填寫的完整性準確性直接影響病理診斷的結果繼而決定患者治療方案的制定。然而，部分臨床醫師認真程度不夠或者缺乏專業基礎理論，造成申請單中出現內容不合格現象：填寫不完整、患者年齡未填寫、字跡潦草難以辨認、手術記錄不全、診斷術語不規范等。因此，病理技師在接標本時要認真審核申請單，并且及時與臨床醫師溝通，對不合要求的申請單退回修改，保證病理醫師做出正確的診斷。

3.2 病理切片和蠟塊常見問題。病理切片和組織蠟塊是病理診斷最直接的依據，同時用于病理診斷、科研、教學及會診等。對于有爭議的病理報告或者疑難病例，需要調出切片或組織蠟塊進行科內討論、外院會診或者遠程網絡會診。因此病理切片和蠟塊的制作質量與保存完整程度直接影響著病理工作的進程。然而，在臨床工作中依然存在一些問題。大多數塑料包埋盒的序號碼模糊不清、蠟塊干裂、蠟塊丟失，尤其是包埋組織塌陷情況普遍存在；載玻片上序號大多采用手寫，操作中辨認不清，部分切片存在粘連、污染、破損等問題；封片時間過長導致組織收縮甚至出現裂痕或者部分細胞核吸收空氣中的水分導致透明不良出現“黑核”。由于管理中出現的疏漏亦有快速玻片丟失、借出玻片過期未還等現象。

3.3 病理報告單中常見問題。病理學檢查的結果最終要體現在病理診斷報告書中。因而，病理診斷報告書是一份具有法律效應的重要醫療文件。病理報告單存在的主要問題有：病理醫師字跡潦草、醫用術語不規范、格式不統一、語言組織能力差；光鏡下組織學或細胞學改變的描述過于簡單；重點不突出，沒有將肉眼檢查所見與鏡下表現相結合；文字報告單存放不當，造成字跡模糊和回潮等現象。近年來，隨著檔案資料向數字化信息化方向發展，運用切片掃描儀和計算機軟件將切片圖像信息掃描入電腦，在帶來方便的同時出現圖片采集不清晰、采集病變部位有誤等現象。

4 優化病理檔案資料管理的建議

4.1 加強病理檔案資料管理意識。國家和衛生部明確規定檔案管理的要求，病理科必須建立檔案管理庫房，適應醫院開展醫療科研活動的需求[2]。目前，國內各大醫院在病理檔案資料管理過程中只是作為資料文檔記錄，重心放在臨床病理診斷上面，對檔案的管理工作重視程度不足。另外，大多數醫院還未將病理檔案管理納入醫院考核與責任管理中。作為教學科研型醫院要從思想上加強對病理檔案資料管理工作的內涵與重要性的認識，引起對病理檔案管理的高度重視。做好病理檔案的信息化建設，不能只處于資料的簡單錄入、查詢等階段，要為科研、教學、臨床及患者提供重要參考，臨床科研分流管理，合理開展檔案借閱查詢制度。必要時對病理檔案資料管理人員進行專業的培訓，提高管理人員的專業能力，熟練使用各種現代信息工具，為專業、系統做好病理檔案資料管理打下堅實的基礎。

4.2 規范病理檔案資料管理制度。規范的管理制度是做好病理檔案管理工作的保障，在病理檔案管理的各個環節都應有科學統一的規章制度保證操作的規范性。（1）病理檔案資料種類繁多且不易保存，對保存檔案的室內環境要求較高。保持干凈整潔，做好防火、防蟲、防霉等措施，溫濕度保持適中，確保檔案的長期保存和有效管理。（2）制定嚴格的歸檔移交制度。申請單、報告單等文字資料統一記錄格式方便查閱，組織蠟塊及玻片的接收移交歸檔都應做好相關記錄，有專人負責，責任到人。（3）完善借閱使用管理制度。近年來對教學及科研的重視程度不斷增加，在不影響臨床工作的同時滿足教學科研的需求成為亟待解決的問題。建立嚴格的借閱制度和方法，提出書面申請并攜帶有效證件才可以借閱；定期對收錄數據進行安全備份，優化病理檔案利用率。由此一來，臨床醫生可以對近期的病人信息進行查詢，而需要借閱更早時期或者大量標本的科研人員則可通過獲取訪問權限定位所需內容，信息分流，最大程度地優化病理檔案利用率。（4）制定合理的檔案保存制度。使用后的組織、蠟塊、玻片要合理保存便于日后查閱。病理診斷發出一個月后不存在爭議的組織標本由專人處理，做好相關記錄。對于比較罕見或特殊的病例可制成標本長期保存，供教學和科研使用；已判閱過的切片進行低溫烘烤后排列在玻片柜中保存，免疫組化切片與常規切片放在一起，其他切片（科研、會診、讀片、骨髓、細穿刺切片等）單獨保存，便于查閱和使用；用石蠟封存使用之后的組織蠟塊，切忌暴露在空氣中，排列在蠟塊柜中保存便于索引。（5）制定檔案保密制度。相關檔案管理人員要具備良好的職業素養，做好病理資料的保密工作，保護患者的隱私同時加強知識產權的保護。病理醫師簽名之后的報告單不可隨意改動，同時要保證電子檔案的信息、圖像采集的安全性，不可隨意篡改。

4.3 提高病理檔案資料管理信息化水平。隨著計算機軟件的大量運用，建立規范的電子病理檔案管理模式在檔案管理工作中扮演重要的角色[3]。病理信息系統的建立極大地方便了臨床醫師與病理醫師之間、病理醫師與患者之間的溝通與交流。日常工作中應嚴格按照數據庫工作流程將各種信息資料輸入電腦。就目前而言，信息化尚不能完全代替傳統蠟塊、玻片的存在，在實現電子病理信息資源在計算機網絡環境下運轉的同時，繼續保存傳統的紙質檔案和玻璃切片、蠟塊檔案這樣既可以解決電子病理檔案的提供利用和資源共享問題，又解決了歸檔病理檔案的憑證問題[4]。

5 結語

病理學是一門形態學科，其檔案資料保存是一項日積月累的系統工程，需要病理檔案管理人員較高的專業素養和耐心細致的工作態度。目前，大多數醫院在病理檔案資料的交接、制備及保存過程中存在一些問題。傳統的病理檔案資料管理模式已不能適應教學科研型醫院的發展。為提高病理檔案管理的質量，應加強檔案管理人員的檔案管理意識，規范病理科檔案管理相關制度，同時將傳統管理方法與信息化資料管理相結合，進行結構優化和有效的資源整合，使病理檔案資料最大限度地為臨床、教學、科研服務，發揮科研型綜合性醫院的最大優勢，為社會及患者做出最優的服務。

參考文獻：

[1]張麗榮，聞春艷，楊華.病理檔案管理中的問題及其對策[J].診斷病理學雜志，2011，18（4）：275+292.

[2]任兵.加強病理檔案管理提高病例工作質量[J].蘭臺世界，2012（12）：47.

[3]畢琨艷.淺談醫院檔案管理信息化建設[J].中國管理信息化，2015，18（21）：206～207.

[4]麗君，趙杰.淺談電子病歷檔案管理[J].檔案與建設，2009（6）：54.

（作者單位：鄭州大學第一附屬醫院 來稿日期：2016-08-14）