單向倒刺線與普通可吸收線在腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術中應用的對比研究

吳鵬，方路，付小偉，鄭兵兵，劉念，高夫生

（1.南昌大學第二附屬醫院 肝膽外科，江西 南昌 330000；2.南昌大學第二附屬醫院 風濕免疫科，江西 南昌 330000；3.江西省峽江縣人民醫院 普外科，江西 吉安 331400）

單向倒刺線與普通可吸收線在腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術中應用的對比研究

吳鵬1，方路1，付小偉1，鄭兵兵1，劉念2，高夫生3

（1.南昌大學第二附屬醫院 肝膽外科，江西 南昌 330000；2.南昌大學第二附屬醫院 風濕免疫科，江西 南昌 330000；3.江西省峽江縣人民醫院 普外科，江西 吉安 331400）

目的 評價單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）在腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術中應用的安全性及效果。方法 回顧性分析2014年7月-2015年6月該科由同一術者主刀完成的腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術86例，分為倒刺線連續全層縫合膽總管組（A組）、普通可吸收線連續全層縫合膽總管組（B組）、普通可吸收線間斷全層縫合膽總管組（C組）。比較各組患者膽總管縫合所需時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院天數和術后膽瘺發生的差異。結果 86例均順利完成腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術，術中不需放置T管，無中轉開腹病例。A組膽總管縫合所需時間與B、C組相比均有統計學意義（P ＜0.05）；各組兩組比較在術中出血量、術后進食時間和術后住院天數方面差異無統計學意義；A組術后未出現膽瘺，B組術后膽瘺1例，C組術后膽瘺2例。結論 在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術中，單向倒刺線連續全層縫合膽總管是操作簡單、安全可行的。

單向倒刺線；普通可吸收線；膽總管切開取石；腹腔鏡

隨著微創理念的不斷深入，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術在治療膽管結石手術中不斷開展，技術逐步成熟。但腹腔鏡下縫合、打結技術阻礙了該手術的進一步普及。單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）的出現大大簡化了腹腔鏡下縫合打結技術。但其在膽道縫合中的安全性、縫合效果，及其與普通可吸收線在膽道縫合中的差異未見報道。筆者回顧性研究分析了我院86例腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術的患者臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年7月-2015年6月我科由同一術者主刀完成的86例腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術的患者資料，男31例，女55例，年齡15～84歲，平均（53.07±15.85）歲。根據膽總管縫合的縫合器械和方法分為3組：倒刺線連續全層縫合膽總管組（A組）、普通可吸收線連續全層縫合膽總管組（B組）、普通可吸收線間斷全層縫合膽總管組（C組）。其中，A組37例，B組29例，C組20例。其中術前診斷合并胰腺炎的患者，均在胰腺炎治愈后再行手術治療。組間兩兩比較，一般資料差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 病例選擇標準

納入標準：86例患者術前均經彩超、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查明確診斷膽囊結石合并膽總管結石或單純膽總管結石；MRCP檢查均無乳頭狹窄、乳頭旁憩室和膽胰合流異常等膽胰匯合部異常疾病；膽總管直徑＞8 mm。排除標準：需行膽腸吻合術；需行肝切除手術或膽管整形；不能夠耐受全身麻醉或氣腹。

1.3 觀察指標

①膽總管縫合所需時間：調取每例手術的錄像視頻資料，統計每例手術縫合膽總管所需時間；②術中出血量應用稱重法，即血紗條重量的總量－干紗條重量的總量，以1 g為1 ml換算，然后再加上吸引器瓶中血量（減去術中沖洗液量）為總出血量［1］；③術后進食時間：指術后患者肛門第一次排氣、胃腸道功能恢復后進食流質的時間；④術后膽瘺：根據文氏孔處引流管引流的膽汁量確定，凡手術當天和術后第1天引流膽汁總量超過150 ml以上者，視為膽瘺［2］；⑤出院標準：正常進食，復查肝功能及血象恢復正常，全身情況良好。

表1 腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術各患者的一般臨床資料

1.4 手術方法

86例患者均采用氣管插管靜脈全麻，按四孔法操作。行常規腹腔鏡膽總管切開取石術（否認膽囊切除手術史的患者，術中同時行腹腔鏡下膽囊切除術）。術中均用膽道鏡證實結石取凈、膽道通暢后行膽總管一期縫合術。A組37例均采用單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）連續全層縫合膽總管，縫合過程不需打結。并且在縫合完成第一針后，于原位再縫合一針（圖1），縫合完畢后回縫1針（圖2）；B組29例，采用普通可吸收絲線連續全層縫合膽總管，縫合過程中只需第一針打結、最后一針與另外原位縫合的一針打結；C組20例，采用普通可吸收絲線間斷全層縫合膽總管，縫合過程需要打結。縫合后用紗布塊墊于縫合處觀察2 min證實無膽汁滲漏后沖洗局部腹腔，吸凈積液后在文氏孔置引流管，經肝下緣自腋前線穿刺孔引出。

1.5 統計學方法

圖1 原位縫針

圖2 回縫一針

對3組手術患者的膽總管縫合所需時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院天數、術后膽瘺例數等進行對比研究。用SPSS 22.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

由表2可見，86例患者均順利完成腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術，術中不需放置T管，無中轉開腹病例。A組膽總管縫合所需時間與B、C組相比均有統計學意義（P ＜0.05）；各組兩組比較在術中出血量、術后進食時間和術后住院天數方面差異無統計學意義。A組術后未出現膽瘺，B組術后膽瘺1例，C組術后膽瘺2例，治愈后出院。術后隨訪時間均在9個月以上，通過MRCP、B超及肝功能生化檢測，無膽漏、膽管狹窄、結石殘留或者復發等并發癥。

表2 3組患者術中、術后情況比較

3 討論

在當今微創時代，腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合膽總管的手術已經在國內外多家醫院開展。多篇文章的研究結果都證實了該術式的安全性、可行性［3-6］。但腹腔鏡下對膽總管縫合、打結技術制約了該術式的進一步推廣。單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）則簡化了腹腔鏡下縫合、打結技術。

DEMYTTENAERE等［7］首先在豬體內對比了該縫線與Maxon可吸收縫線縫合胃腸道切開的區別。他們的研究表明：單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）縫合時間與對照組相比縮短25.0%左右，而術后粘連程度、爆破壓力等與對照組差異無統計學意義。此后大量的文獻［8-14］報道表明，單向倒刺線在腹腔鏡胃腸道、泌尿外科和婦產科吻合中有較高的安全性及有效性，而且能夠使吻合時間縮短18.3%～46.9%。

在腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合膽總管中，采用連續全層縫合膽總管或間斷全層縫合膽總管的意見不一［15］，本文將單向倒刺線連續全層縫合膽總管與普通可吸收線連續或者間斷全層縫合膽總管均作以對比。

本研究表明，C組較A、B組相比，膽總管縫合時間明顯較長，且術后出現膽瘺2例。結合筆者實踐經驗，分析原因為：間斷全層縫合膽總管過程中需要反復的縫合打結，容易出現線結松動、回縮和斷裂等，而且縫合不夠緊密時需反復縫合加固，從而增加了縫合膽總管時間及術后膽瘺風險。B組與A組比較，膽總管縫合時間仍較長、且亦有1例膽瘺出現。筆者分析原因認為：普通可吸收線連續全層縫合雖不需要反復縫合打結，但因其縫合線壁光滑，在縫合下一針時，之前縫合的針數可能會松弛，導致縫合過程中反復需收緊縫線，而增加縫合時間和術后膽瘺發生率。單線倒刺線因線體上的倒鉤使得縫合收緊后縫線不會回縮，從而縮短了膽總管縫合時間，同時縫合了黏膜下小血管，也有止血作用，并且減少了膽漏發生的可能性。同時因B、C兩組術后均有膽瘺發生，故相應的住院天數也有所增加。

結合文獻及筆者體會認為：與普通可吸收線相比，單向倒刺線全層連續縫合膽總管具有下列幾個優勢：①從縫合第二針開始，收緊縫線后不易滑脫。縫合一針收緊一針，縫合過程中無需打結，縮短了縫合膽總管時間；②單線倒刺線全層連續縫合膽總管，縫合緊密，術后膽瘺風險小，且可被人體吸收，效果安全可靠。

目前制約腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的原因是其可能出現的膽管狹窄和膽漏［16］。本組資料中，A組的患者術后未出現膽漏且隨訪期未見膽道狹窄，結合實踐，筆者認為，在縫合膽總管切口時需注意：①倒刺線縫合第一針穿環時是沒有倒刺的，所以第一針縫合選擇的位置應選擇在距切口上緣5 mm左右，在縫合完成第一針后，可在原位再縫合一針，防止該處縫合不緊密導致術后膽瘺；②避免縫線拉得過緊，術后膽總管缺血導致膽管狹窄；③建議兩針間距離約為3 mm，且縫合邊距不超過2 mm；④嚴禁退針，對于縫合不滿意處可以用其他縫線加固；⑤縫合完畢后回縫1針，做以加固；⑥剪線應緊貼組織出針處，不留殘段。

雖然單向倒刺線在一期縫合膽總管時有上述諸多優勢，但目前已有個案報道顯示殘留倒刺縫線的尾線引起的炎癥反應、粘連引起腸梗阻［8，17］。雖本組病例未發生與倒刺縫線相關的類似并發癥，但這仍然是將來需要保持警惕的問題。

綜上所述，在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術中，單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）連續全層縫合膽總管是安全可行的，而且操作簡單。與普通可吸收線縫合膽總管相比較，它可以降低腹腔鏡下膽總管縫合的難度、縮短縫合膽總管所需時間，同時不會增加術后并發癥的發生率，值得臨床推廣。

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（吳靜 編輯）

Comparison of one-way barbs line and normal line in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy

Peng Wu1， Lu Fang1， Xiao-wei Fu1， Bing-bing Zheng1， Nian Liu2， Fu-sheng Gao3
（1.Department of Hepatobiliary Surgery， the Second Affi liated Hospital of Nanchang University，Nanchang， Jiangxi 330000， China； 2.Department of Rheumatology， the Second Affi liated Hospital of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi 330000， China； 3.Department of General Surgery， Xiajiang People's Hospital， Ji'an， Jiangxi 331400， China）

Objective To evaluate the safety and effect of one-way barbs line （absorbable sutures v - locTM180）in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy. Methods From July 2014 to June 2015， clinical data of 86 cases performed primary suturing in laparoscopic choledocholithotomy by the same performer were retrospectively analyzed. The patients were divided into three groups， One-way barbs line continuous full-thickness suture group（A group）， ordinary absorption line continuous full-thickness suture group （B group） and ordinary absorption line discontinuous full-thickness suture group （C group）. The bile duct suture needed time， intraoperative blood loss，postoperative eating time， postoperative hospital stay and postoperative bile fistula were compared. Results All the 86 cases underwent successful operation without T tube， and none of them received alternative open operation. Compared with group B and C， time needed for bile duct suturing in A group have statistical signifi cance. There was no signifi cant difference in the intraoperative blood loss， postoperative eating time， postoperative hospital stay between the three groups （P ＞ 0.05）. The incidence of postoperative bile fi stula in A group were none. The incidence of postoperative bile fi stula in B group was 1 case， the incidence of postoperative bile fi stula in C group was 2 cases.Conclusions The method of one-way barbs line continuous full-thickness suture were simple and secure in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy.

one-way barbs line； normal line； choledocholithotomy； laparoscopic

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.012

1007-1989（2016）09-0052-05

2016-04-26

方路，E-mail：fanglu@medmail.com.cn；Tel：13507911672