復雜腎結石在經皮腎術前1天行體外碎石的對比研究

謝江華，邱城平，楊小明，吳春福，唐雨林，張偉，陳旭東，曹宇，祖雄兵

（1.湖南省株洲愷德醫院 泌尿外科，湖南 株洲 412000；2.中南大學湘雅醫院 泌尿外科，湖南 長沙 410008）

復雜腎結石在經皮腎術前1天行體外碎石的對比研究

謝江華1，邱城平1，楊小明1，吳春福1，唐雨林1，張偉1，陳旭東1，曹宇1，祖雄兵2

（1.湖南省株洲愷德醫院 泌尿外科，湖南 株洲 412000；2.中南大學湘雅醫院 泌尿外科，湖南 長沙 410008）

目的 探討術前行體外沖擊波碎石（ESWL）是否可以提高復雜性腎結石行經皮腎鏡取石術（PCNL）的療效。方法 選擇復雜性腎結石病患160例，隨機分為觀察組和對照組，每組80例，對照組采取常規PCNL治療，而觀察組在常規PCNL術前1天行ESWL治療，記錄兩組患者的手術時間、術中失血量、術后結石清除率、并發癥、治療費用和住院時間，對比兩組療效。結果 兩組比較，手術時間、術中失血量、術后結石清除率、并發癥、治療費用和住院時間差異均有統計學意義（P ＜0.05），觀察組較對照組全部具有明顯優勢。結論 對于復雜性腎結石，PCNL術前行ESWL治療與常規PCNL比較，在殘石率、手術時間、手術次數、并發癥、治療費用和住院時間方面均有明顯優勢，是一種經濟安全而效果好的治療方法。

復雜腎結石；體外沖擊波碎石；經皮腎鏡取石術；術前

腎結石是泌尿外科常見疾病之一，以往主要靠體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及開放手術治療，由于微創技術的飛速發展，現在經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為公認的治療腎結石的首選方法［1］。但對于多發性、高密度等復雜性腎結石［2］，常需二期甚至多期取石手術治療，導致患者住院時間長、費用多且高風險、高殘石率、高出血率和高并發癥。臨床上有資料表明，此類結石如單獨采用ESWL或PCNL治療，大部分患者是難以達到一次性擊碎、取凈結石的目的，效果不甚滿意。故如何提高復雜性腎結石的治療效果，一直是一個臨床上頗為棘手的問題。目前，在國內外有少量ESWL治療失敗后再行PCNL的臨床報道，療效肯定。據此，本研究通過PCNL術前1天行體外低電壓、高頻率碎石治療對結石進行適當預碎，從而達到降低殘石率、縮短手術時間、減少手術次數、降低并發癥發生率、減少治療費用和縮短住院時間的目的，取得滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年4月在我院接受治療的160例復雜性腎結石患者，男84例，女76例，年齡22～73歲，平均（41.95±3.26）歲，經B超、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、CT或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查確診為復雜腎結石患者，復雜性腎結石入選標準：KUB最大直徑＞2.5 cm的結石、多發性結石、鹿角型結石、異位腎結石、馬蹄型腎結石、感染性結石和孤立腎結石等。將其隨機分為對照組和觀察組各80例。兩組患者的平均年齡、性別及伴隨病癥等基線特征差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 方法

手術治療前，首先對所有患者的血壓、心肺功能、神經系統以及內分泌系統等進行評估。尿路感染及血壓、血糖術前需控制在手術安全范圍內。觀察組：患者在PCNL術前1天行ESWL治療，機器為深圳市海德醫療設備有限公司HD.ESWL-109型B超定位電磁式碎石機。所有患者術前由同一放射科醫師測定結石的CT值，初步評判結石的成分，預測結石的硬度及易碎性，作為指導行體外碎石治療的依據。同時由同一泌尿外科專科醫師操作體外碎石。采用低電壓、高頻率設置對腎結石進行適當的預碎，不要求全部將結石粉碎。碎石治療時，患者取仰臥位，碎石電壓11～14 kV，平均12.7 kV，沖擊波次數2 500～3 800次，平均2 880次，頻率70～90次/min，平均83次/min。由于是使用低電壓，均未使用鎮痛藥物，術后臥床休息多飲水。第2天在全麻或硬膜外麻醉下行PCNL術治療。術后3～4天攝KUB或CT了解結石清除情況，如結石取盡5～7 d拔除腎造瘺管，如有明顯殘余結石則行二期PCNL處理，術后1個月拔除雙J管。對照組：直接采用常規PCNL治療。同樣術后3～4天攝KUB或CT了解結石清除情況，如結石取盡5～7 d拔除腎造瘺管，如有明顯殘余結石則行二期PCNL處理，術后1個月拔除雙J管。

1.3 評價指標

觀察并對比兩組患者手術時間、術中失血量、術后結石清除率、并發癥發生率、治療費用和住院時間等情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料進行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后結石清除率比較

觀察組71例患者一期手術取盡結石，術后結石清除率為88.75%，對照組57例患者一期手術取盡結石，術后結石清除率為71.25%，觀察組明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者結石清除率比較

2.2 平均手術時間、術中出血量及術后并發癥比較

觀察組術后出現2例并發癥，其中1例出血，1例感染，對照組出現6例并發癥，其中4例感染，2例出血，均經保守治療后痊愈。比較兩組的平均手術時間、術中出血量及術后并發癥率，觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量及術后并發癥比較

2.3 住院時間及住院費用比較

觀察組平均住院時間及住院費用分別為（6.92±3.41）d及（10 476.00±912.73）元，均明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院時間及住院費用比較

3 討論

復雜性腎結石臨床治療難度大，風險高，傳統的開放手術取石創傷大，恢復慢，殘石率高且不可重復性，國內外專家目前多趨向于微創治療方法。臨床上一般認為，復雜性腎結石不宜單獨采用ESWL治療［3］：原因一是ESWL需多次碎石，治療周期太長和多次治療對腎可能造成累積性沖擊損傷；二是并發癥較多，結石易形成石街不能排盡還需繼續行手術治療，經ESWL后易引起周圍組織粘連及纖維化，從而給進一步手術帶來難度。有報道單用ESWL治療，結石排凈率僅為51.20%左右［4］。同樣復雜腎結石單獨行PCNL也不易取凈，由于結石大、多發性、密度高和位置特殊等情況導致手術時間長、出血多和殘石率高，有的需反復多次、多通道來完成［5］，如此則加大了腎的損傷，造成創傷大，導致并發癥多、費用高和康復時間長，同時殘石率高達10.00%～35.00%［6-8］。那么對于復雜性腎結石采取何種治療方法為好仍是值得深入探討的問題。隨著現代微創技術的發展，目前有國內外學者主張采用PCNL聯合ESWL［9-11］或PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”方法［12-14］聯合處理復雜性腎結石，以減少對腎組織的損傷，提高取石效果。傳統的聯合治療一般都是先行PCNL治療，再對術后殘余結石進行ESWL來提高結石的清除率，根據復查結果再決定是否行二期PCNL。但是這樣對首次PCNL手術本身沒有起到任何優化作用。如果按照外科手術治療原則，為了盡可能達到去除結石的目的，那么首次PCNL與常規PCNL的風險與各種并發癥是沒有區別的。另外，也有一種是在ESWL術后行PCNL的，是作為碎石無效果或效果差后的一種補救措施，間隔時間較長，所以不能稱之為真正意義上的聯合。

此項研究有別于傳統的“三明治”治療，而是在其基礎上進行創新改良，即在手術前準備已經完善，對接受PCNL手術的患者前1天先進行體外低電壓、高頻率的ESWL從而對復雜結石進行適當預碎，同時這種低電壓高頻率的體外碎石對腎臟的損傷非常微小，使得第2天的PCNL手術腔內碎石簡單容易、效率高，從而可以降低殘石率、縮短手術時間、減少手術次數、減少術中出血及并發癥率，進而降低治療費用、縮短住院時間等。ESWL治療開始時是使用低電壓8～10 kV對結石沖擊500～600次，至結石接近碎裂時加升至12～14 kV再沖擊2 000～3 000次，結石更易粉碎。這樣做的好處還在于：開始低能量能讓患者有適應放松的過程，對結石的破碎臨界點有所認知，利于術中使用最適宜的碎石電壓，具體沖擊次數以提高結石的粉碎效果而定，電磁式沖擊波碎石機型一般不應超過3 600次。ESWL的順序最好是：腎盂→后組腎盞→中盞→上盞→下盞。因為如此能獲取最佳的碎石、排石效果，減少沖擊次數和對腎臟的沖擊損傷，也避免了結石在位于后組腎盞內不能移位，PCNL治療時出現盲點，從而為PCNL取凈結石提供最佳條件。因PCNL取石的范圍除與穿刺部位、角度、進入的腎盞縱軸長徑有關外［15］，還與操作的輸尿管鏡的性質即硬性也有關。故PCNL取石時，如果結石沒有移出或者未能直接穿刺入含石后組腎盞，則會存在盲點。但通過ESWL對后組腎盞結石定點碎石排出后，其取凈結石的成功率將大大提高［16-17］。

綜上所述，復雜性結石在PCNL術前1天行ESWL治療可以發揮兩者的優點，弱化各自的不足，以達到優化組合、有效清除結石、縮短手術時間、減少手術次數、減少術中出血及并發癥率、降低治療費用、縮短住院時間和提高手術效果的目的，值得在臨床中推廣應用。

［1］ 郭峰， 高興華， 張龍洋. 單通道微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察［J］. 現代泌尿外科雜志， 2015，20（7）： 472-474.

［2］ 吳階平. 泌尿外科學［M］. 濟南： 山東科學技術出版社， 1993：646-651.

［3］ 葉章群， 鄧耀良， 董誠， 主編. 泌尿系結石［M］. 北京： 人民衛生出版社， 2003： 401-407.

［4］ 劉小兵， 吳天鵬， 占習雙， 等. 復雜性腎結石治療方法的比較［J］.臨床泌尿外科雜志， 2009， 24（8）： 589-592.

［5］ 張祥， 許天源， 王曉晶， 等. 機器人輔助腹腔鏡手術治療復雜性腎結石的臨床研究［J］. 中華泌尿外科雜志， 2015， 36（11）： 842-846.

［6］ 吳恩惠， 劉玉清， 賀能樹， 主編. 介入性治療學［M］. 北京： 人民衛生出版社， 1998： 350-353.

［7］ 吳開俊， 陸偉， 李遜， 等. 小兒腎結石的ESWL和PCNL治療［J］.中華泌尿外科雜志， 2004， 25（2）： 130-133.

［8］ 韋高猛， 黃群， 吳軍， 等. 18G穿刺針輔助經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石回顧性研究［J］. 中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2014， 8（2）： 14-17.

［9］ 石天峰， 劉彬， 馬天武， 等. 微創經皮腎鏡取石術聯合體外沖擊波碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效觀察［J］. 吉林醫學，2015， 36（18）： 3996-3998.

［10］ 姚成， 唐智旺， 汪志民， 等. 微創經皮腎取石術聯合體外震波碎石治療腎鹿角狀結石［J］.中國微創外科雜志， 2010， 10（10）：884-886.

［11］ 梅紅兵， 周惜才， 郭小林， 等. 微創經皮腎穿刺取石術聯合體外沖擊波碎石術治療腎結石［J］. 中國內鏡雜志， 2009， 15（4）：417-418.

［12］ 孫皓， 石玄言， 岳棟， 等. “三明治”療法治療鹿角型結石的體會［J］. 國際泌尿系統雜志， 2012， 32（5）： 600-602.

［13］ 羅良. 體外沖擊波碎石術聯合經皮腎穿刺造瘺碎石術治療巨大多發腎結石［J］. 中國內鏡雜志， 2007， 13（1）： 71-72.

［14］ 林靖波， 麥能斌， 尹杰. 改良“三明治”療法治療復雜性腎結石［J］. 海南醫學， 2008， 19（2）： 79-80.

［15］ 李迎旭， 祖雄兵. B超引導經皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光治療復雜性腎結石［J］. 中國內鏡雜志， 2010， 16（10）： 1101-1104.

［16］ 謝晉良， 周成， 肖俊威， 等. 腎實質切開、腎盞內成型治療復雜性腎結石37例［J］. 中南大學學報（醫學版）， 2004， 29（6）：729-731.

［17］ EVANS H J， WOLLIN T A. The management of urinarycalculi in pregnancy［J］. Curr Opin Urol， 2001， 11（4）： 379-384.

（吳靜 編輯）

Comparative study of extracorporeal shock wave lithotripsy one day before percutaneous nephrolithotomy for complicated renal calculi

Jiang-hua Xie1， Cheng-ping Qiu1， Xiao-ming Yang1， Chun-fu Wu1， Yu-lin Tang1， Wei Zhang1， Xu-dong Chen1， Yu Cao1， Xiong-bing Zu2
（1.Department of Urology， Zhuzhou Kind Hospital， Zhuzhou， Hunan 412000， China； 2.Department of Urology， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha， Hunan 410008， China）

Objective To discuss whether preoperative extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） could improve the effi cacy of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complicated renal calculi. Methods 160 cases of complicated renal calculi patients were divided into observation group （80） and control group （80） at random. Take conventional PCNL treatment for control group， and ESWL treatment one day before conventional PCNL treatment for observation group. Record the operation time， intraoperative blood loss， postoperative calculi clearance rate，complications， treatment costs， hospital stays of two groups of patients， then compare the curative effects between the two groups. Results Results are very different in the two groups， and the therapeutic effect of observation group is much better than control group （P ＜ 0.05）. Conclusions For complicated renal calculi， compared with conventional PCNL， in reducing the residual stone rate shorting the operation time， reducing the operation number， complications，treatment costs and the length of hospital stay， PCNL preoperative ESWL have obvious advantages. It is a kind of both economic and safe and effective treatment method.

complicated renal calculi； extracorporeal shock wave lithotripsy； percutaneous nephrolithotomy；pre-operation

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.018

1007-1989（2016）09-0080-04

2016-04-29