超聲內鏡在可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎診治中的運用價值

鄧尚新，康生朝，汪泳，耿聞男，劉鑫，秦仕釗，張方信

（蘭州軍區蘭州總醫院 消化內科，甘肅 蘭州 730050）

超聲內鏡在可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎診治中的運用價值

鄧尚新，康生朝，汪泳，耿聞男，劉鑫，秦仕釗，張方信

（蘭州軍區蘭州總醫院 消化內科，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討超聲內鏡（EUS）在可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎病因診斷中的價值及對患者臨床治療結局的影響。方法 回顧分析96例可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎患者，分成早期EUS篩查組（EES）和推遲EUS篩查組（DES），比較兩組患者臨床治療結局和檢驗指標的差異。結果 EUS對結石診斷的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為96.43%、82.50%、90.63%、88.52%及94.29%。早期（72 h內）EUS檢查明確病因后予以內鏡干預治療能使患者白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、總膽紅素（TBIL）和血淀粉酶（AMS）更快下降（P ＜0.05）；EES組比DES組1周腹痛緩解率更高（87.50% vs 66.67%，P =0.027）、出院更快［（12.70±2.10）d vs （14.10±3.00）d，P =0.006］；推遲EUS檢查患者WBC、TBIL早期明顯增高，器官衰竭發生率和胰腺感染膿腫率有增高趨勢。結論 可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎患者應盡早施行內鏡治療。EUS檢查結果是內鏡治療前的決策依據，能改善患者臨床指標和預后，避免不必要的內鏡治療風險。

急性膽源性胰腺炎；內鏡治療；可疑梗阻

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系由膽道疾病引起的特殊類型胰腺炎，占據國內胰腺炎的60.00%［1-2］。國內指南建議［3］，對于懷疑或已經證實的ABP患者，可行內鏡逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療，但具體干預時間節點在輕型ABP中尚無界定。臨床研究發現，20.00%～30.00%的胰腺炎患者臨床經過兇險，而非病程早期的ERCP治療會變得更復雜、并發癥發生率高。因此，對于ABP患者及早明確病因、依病因施治，意義重大。本文探討超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）在可疑梗阻性ABP病因診斷中的運用及對患者臨床療效的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年1月-2016年1月我科收治的ABP患者，分為早期EUS篩查組（early EUS scanning group，EES）和推遲EUS篩查組（delay EUS scanning group，DES）。依據胰腺炎診治原則予以治療［3-4］，EES組入院72 h內行EUS檢查，考慮膽管結石、梗阻時行ERCP治療；DES組在保守治療72 h后如發生膽管炎、梗阻加重等情況，予以EUS檢測明確病因，必要時行補救性ERCP治療或外科手術治療。兩組患者出院前均再次復查腹部超聲。

1.2 納入與排除標準

ABP的診斷標準以診治指南為準［1］。納入研究對象為經上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢測未見明確膽管結石，但具有膽管炎癥狀（上腹痛、高膽紅素血癥和腋下體溫≥38.4℃）的輕型ABP患者。排除標準：①患者影像診斷（如CT、MRI或B超）已明確病因的ABP患者；②年齡＜18歲；③妊娠；④既往有胃腸道改道手術，無法完成ERCP治療；⑤重癥ABP患者或瀕死者。

研究期間共納入96例ABP患者，每組48例。兩組患者的構成比、一般情況差異無統計學意義，見表1。EES組入院72 h內均行了EUS檢查，29例考慮膽管結石，ERCP治療后確認26例存在結石；19例EUS檢查陰性患者予以綜合保守治療，出院時復診超聲發現結石1例。DES組入院72 h之后進一步行EUS檢查明確病因，32例考慮膽管結石，ERCP確認存在結石28例；16例EUS陰性患者出院時復診腹部超聲發現結石1例。結石患者行ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）+取石，EUS考慮結石但ERCP陰性患者予以EST+鼻膽管引流（nasal biliary drainage，ENBD）。ERCP治療患者未見相關并發癥，并存膽囊結石的患者建議擇期膽囊手術治療。

1.3 儀器與內鏡檢查治療方法

EUS檢查設備采用型號Olympus UM2000的EUS，ERCP治療采用Olympus TJF240及TJF260v型電子十二指腸鏡。EUS考慮膽管結石患者，若ERCP檢查見結石則予以EST+取石，ERCP檢查結石陰性患者則予以EST+ ENBD。

表1 兩組膽源性胰腺炎患者一般臨床資料信息

1.4 研究指標

①EUS診斷準確率；②兩組患者臨床療效差別：住院時長、腹痛緩解率、器官衰竭發生率和外科手術率；③兩組患者治療前后體液指標變化：白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比值（neutrophil ratio，N%）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、淀粉酶（amylase，AMS）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，兩組間正態分布的連續變量采用均數±標準差（±s）表示，選用獨立樣本t檢驗比較，率的比較采用χ2檢驗。所有統計學分析均采用雙側分析，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標變化情況

EES與DES兩組的結石檢出率相比（56.25% vs 60.42%）差異無統計學意義。EES組平均住院天數為（12.70±2.10）d，較DES組（14.10±3.00）d明顯縮短（P =0.006）；EES組治療1周后腹痛緩解率較DES更高（87.50% vs 66.67%，P =0.027）。兩組患者均有發生器官（呼吸）衰竭，但DES器官衰竭發生率具有增高的趨勢（6.25% vs 2.08%，P =0.617）。兩組患者重癥ABP及胰腺膿腫發生率差異無統計學意義。住院期間兩組患者無因胰腺感染膿腫或膽囊病變行外科手術治療，無病故患者。見表2。

表2 兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標變化情況

2.2 EUS陽性的兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標變化情況

兩組EUS檢查陽性的人群中，EES組1周腹痛緩解率比DES組更高（93.10% vs 68.75%，P =0.024），見表3，EES組器官衰竭發生率和胰腺感染膿腫率更低，但差異無統計學意義。兩組人群中EUS對結石診斷的敏感性96.43%（54/56）、特異性82.50%（33/40）、準確性90.63%（87/96）、陽性預測值88.52%（54/61）和陰性預測值為94.29%（33/35）。

表3 EUS陽性的兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標變化情況

2.3 檢驗指標變化情況

EES組于入院72 h內行EUS檢查并行ERCP治療，術后1天WBC、N%、TBIL和AMS較入院時明顯降低，治療1周后各個指標進一步降低，差異具有統計學意義（P ＜0.05），見表4。DES組保守治療72 h未能使研究指標趨于下降，予以ERCP治療后WBC和AMS較入院時明顯降低，ERCP術后1周后各指標進一步降低。與EES組相比，DES組早期未能明確病因及行內鏡干預，WBC和TBIL反而比入院時明顯升高，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。

表4 兩組行EUS檢查的膽源性胰腺炎患者檢驗指標變化情況 （±s）

表4 兩組行EUS檢查的膽源性胰腺炎患者檢驗指標變化情況 （±s）

注：1）組內與入院時比較，P ＜0.05；2）與EES組比較，P ＜0.05

ERCP介入治療術后1天 術后1周EES組 （n =48） （n =48） （n =29） （n =29）WBC/（×109/L） 19.05±4.77 18.38±4.51 13.05±2.901） 8.62±2.651）N%/% 81.51±6.01 82.74±6.10 77.83±8.961） 64.71±9.841）CRP/（mg/L） 70.95±35.64 72.81±31.89 57.27±20.29 16.22±1.001）TBIL/（μmol/L） 51.56±19.50 62.97±31.34 43.18±11.451） 21.60±9.311）AMS/（u/L） 809.56±302.45 656.17±270.54 334.11±174.841） 98.91±76.771）DES組 （n =48） （n =48） （n =32） （n =32）WBC/（×109/L） 18.16±3.88 20.17±3.301）2） 14.15±3.281） 9.05±2.401）N%/% 82.97±5.84 85.30±5.65 79.94±9.11 68.19±12.201）CRP/（mg/L） 67.17±27.09 74.78±29.05 60.41±21.82 19.60±9.491）TBIL/（μmol/L） 54.51±20.84 83.38±32.101）2） 49.75±15.69 19.93±11.481）AMS/（u/L） 780.12±200.78 686.24±208.13 356.85±153.941） 111.90±76.061）組別 入院時 入院72 h

3 討論

膽管內結石或微小結石下移，阻塞胰、膽管的共同開口是導致ABP的最常見原因。研究發現，膽總管自發的向十二指腸排石達ABP病例數的50.00%以上［5-6］。雖然多數ABP經保守治療后病情具有自限性，但仍有20.00%以上患者會出現膽管炎、梗阻而需要ERCP治療［7-8］；且20.00%～30.00%患者臨床經過兇險，可發展成為重癥急性胰腺炎［3］。因此，早期病因干預，對防止ABP病程進展，尤其是對于尚無膽道梗阻、無化膿性膽管炎癥狀的ABP患者更具臨床意義。

ABP的病因診斷方法較多，除常規腹部超聲、生化指標等檢查外，上腹部CT、MRI或ERCP均為可行的檢查手段。2013年美國胃腸病學會胰腺炎指南認為：當無膽管炎和（或）黃疸表現，但高度懷疑膽總管結石的情況下，應行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，而非診斷性ERCP［9］。MRCP對于膽管病變的診斷具有無創的優點，其診斷準確率為95.20%，與ERCP相近［10-11］，且避免了ERCP相關并發癥（如術后胰腺炎、膽管炎等）；但是對于＜5 mm的膽管結石的敏感性欠佳［12］，而小于5 mm的膽管結石至少是一半以上的ABP患者的病因［13］。因此，對于MRCP檢查陰性、懷疑膽管梗阻的ABP患者，進行病因檢查仍非常必要。EUS對小于5 mm的膽管結石的診斷準確率更高，同時對膽囊微結石也能更好的觀察。國內學者的實際運用研究發現，EUS對微小結石的診斷敏感性、特異性優于MRCP，是MRCP檢查的有益補充［12，14］。因此，國外也有學者認為EUS會被認為是新的診斷膽總管結石的金標準［15］。

本研究發現，對于可疑的膽管梗阻ABP患者中進一步予以EUS檢測，結石檢出率達58.33%（56/96），診斷結石的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為96.43%、82.50%、90.63%、88.52%及94.29%。早期予以EUS檢查明確病因及內鏡治療后患者住院時長更短、腹痛緩解率更高（P ＜0.05），且未見治療相關并發癥。因此，與國外研究結論類似［16］，筆者認為在可疑梗阻性ABP診治策略中，EUS檢查有助于明確病因、能幫助制定治療策略，即：假如EUS發現結石，可當即行ERCP+取石或EST治療；若無結石發現，患者就沒有必要額外進行ERCP治療，進而承擔相應的風險。

國內最新急性胰腺炎診治指南認為，對于懷疑或已經證實的ABP患者應行ENBD或EST；重癥ABP行ERCP干預的最佳時機為發病的48～72 h內，而輕型ABP建議住院期間均可行ERCP治療，并沒有具體的干預節點。雖然輕型ABP病程具有自限性，且小于8 mm的膽管結石可能會自發的經十二指腸排石［6，17］；但研究發現約只有1/3膽管結石可自行排出［18］，而20.00%～30.00%的胰腺炎患者臨床經過兇險，可發展成為重癥急性胰腺炎［3］。因此，在胰腺炎的急性炎癥反應期，應及早對ABP病因進行早期干預。依據本研究結果，推遲EUS及隨之的內鏡治療（入院72 h之后）患者WBC、N%和CRP等指標不但沒有下降，反而WBC和TBIL較入院時明顯升高，差異具有統計學意義（P ＜0.05）；且發生胰腺壞死膿腫的概率及器官衰竭發生概率具有上升趨勢。因此，筆者認為：在病程早期予以EUS明確病因后ERCP及早干預，能使患者獲得更大的益處。

綜上所述，對于MRCP檢查陰性但仍高度懷疑膽管梗阻的ABP患者，應盡早完善EUS檢查，評估膽管病變，以指導是否進一步ERCP治療；EUS檢查對于可疑梗阻性ABP患者的臨床治療決策起到重要作用。

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（吳靜 編輯）

Endoscopic ultrasonography applied in the management of suspected obstructive jaundice in acute biliary pancreatitis

Shang-xin Deng， Sheng-chao Kang， Yong Wang， Wen-nan Geng， Xin Liu， Shi-zhao Qin， Fang-xin Zhang
（Department of Gastroenterology， Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA，Lanzhou， Gansu 730050， China）

Objective To explore the application value of endoscopic ultrasonography （EUS） in the diagnosis of suspected obstructive jaundice in acute biliary pancreatitis and its effect on treatment outcomes. Methods Clinical data were retrospectively collected in 96 patients with acute biliary pancreatitis （ABP） who were suspected obstructive jaundice. Patients were divided into early EUS scanning group （EES） and delay EUS scanning group（DES）. Clinical treatment results and test results were compared between the two groups. Results The diagnosis sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of EUS were 96.43 %，82.5 %， 90.63 %， 88.52 % and 96.29 %. Early EUS scan with 72 h could identify the etiology of ABP and subsequent treatment based on the EUS can easily decrease the white blood cell count， percentage of neutrophils， total bilirubin and serum amylase （P ＜ 0.05）. The pain relief rate in EEI group after 1 week treatment was signifi cantly higher than that in the DES group （87.50 % vs 66.67 %， P = 0.027） and average length of hospitalization was shorter ［（12.70 ±2.10） d vs （14.10 ± 3.00） d， P = 0.006］. Delay EUS scan were likely to have higher white blood cell count and total bilirubin， meanwhile seemed to increase the organ failure rate and necrotic infection of the pancreas. Conclusion ABP with suspected obstructive jaundice should be considered to have endoscopy intervention. Results of EUS are the basis for treatment decision， which can avoid the unnecessary endoscopy treatment.

acute biliary pancreatitis； endoscopy treatment； suspected obstruction

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.017

1007-1989（2016）09-0075-05

2016-03-30

張方信，E-mail：md_zhangfx@163.com；Tel：0931-8995274