鼻內(nèi)鏡下帶吸引高頻電刀切除鼻咽血管纖維瘤的治療效果

李永湘，張武寧，黃堅(jiān)成，姚清文，鐘暉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附院 耳鼻咽喉科，廣西 玉林 537000）

鼻內(nèi)鏡下帶吸引高頻電刀切除鼻咽血管纖維瘤的治療效果

李永湘，張武寧，黃堅(jiān)成，姚清文，鐘暉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附院 耳鼻咽喉科，廣西 玉林 537000）

目的 探討鼻內(nèi)鏡下帶吸引高頻電刀切除鼻咽血管纖維瘤的手術(shù)方法和治療效果。方法 回顧性分析2009年1月-2015年12月10例鼻咽血管纖維瘤的臨床資料，全部患者均在鼻內(nèi)鏡下行帶吸引高頻電刀切除術(shù)，觀察術(shù)中平均出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、有無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)果 全部病例的腫瘤均一次性切除，平均出血量465 ml，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)殘留，隨訪6～18個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 盡管術(shù)前未行血管栓塞術(shù)，但在術(shù)中控制性低血壓基礎(chǔ)上，鼻內(nèi)鏡下帶吸引高頻電刀切除AndrewsⅡ期及以下（腫瘤局限鼻腔、鼻咽部及侵犯鼻竇）的鼻咽血管纖維瘤是可行的。

鼻咽血管纖維瘤；內(nèi)鏡；高頻電刀；吸引裝置

鼻咽血管纖維瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）是一種好發(fā)于青少年男性的鼻咽部良性腫瘤，其病因不明，腫瘤生長(zhǎng)破壞能力強(qiáng)，血供較為豐富，可因鼻腔大出血或侵犯顱底而危及生命，目前治療仍以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)出血多、損傷大、恢復(fù)慢和術(shù)后易殘留復(fù)發(fā)等，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外已有耳鼻咽喉科醫(yī)生逐漸開(kāi)展采用鼻內(nèi)鏡下切除的報(bào)道和探討［1-5］。回顧本院2009年1月-2015年12月在鼻內(nèi)鏡下帶吸引高頻電刀切除鼻咽血管纖維瘤10例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者10例，均為男性，年齡12～21歲，平均16.6歲；病程3～24個(gè)月，平均6.4個(gè)月，表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血史，伴有不同程度患側(cè)鼻塞，耳脹悶、聽(tīng)力下降及開(kāi)口呼吸、打鼾等，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻咽腔有紅色腫物堵塞，上有顯著血管紋，觸之易出血（圖1），增強(qiáng)CT檢查鼻咽部軟組織影突入左鼻腔，密度較均，提示良性腫瘤，血管豐富，增強(qiáng)明顯（圖2）。術(shù)后病理切片均證實(shí)鼻咽血管纖維瘤；根據(jù)ANDREWS等［6］分期標(biāo)準(zhǔn)，即Ⅰ期：腫瘤局限鼻腔（或）鼻咽部不伴有骨破壞6例；Ⅱ期：侵犯篩竇4例（腫瘤侵犯翼腭窩、上頜竇、篩竇和蝶竇，伴有骨破壞）。

圖1 鼻咽紅色腫物突入左鼻腔見(jiàn)血管紋

圖2 鼻竇軸位及冠狀位增強(qiáng)CT掃描

1.2 檢查及治療方法

1.2.1 手術(shù)器械 德國(guó)STORZ鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)，以及帶吸引單極高頻電刀；術(shù)前全部病例均行鼻內(nèi)鏡檢查，初步了解腫瘤邊緣范圍及基底部，增強(qiáng)CT檢查提示腫瘤血供豐富，增強(qiáng)明顯，腫瘤無(wú)侵犯顳下窩、顱內(nèi)及翼腭窩。

1.2.2 手術(shù)方法

全部病例均因經(jīng)濟(jì)等條件所限，術(shù)前未行數(shù)字減影造影動(dòng)脈栓塞術(shù)，亦未行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，而采用術(shù)中控制性低血壓技術(shù)，在插管全麻下進(jìn)行，麻醉成功后，在鼻內(nèi)鏡下用含腎上腺素棉片收縮鼻甲以更好暴露、確定腫瘤邊緣范圍及基底部，用鼻甲剪剪除部分中鼻甲中后段以擴(kuò)大術(shù)野，創(chuàng)面電凝止血；切除腫瘤自上而下、由前向后進(jìn)行，用帶吸引高頻電刀邊電凝、邊切除腫瘤上方邊緣附著的黏膜骨膜，以帶吸引器的剝離子沿著骨膜剝離，紗條壓迫腫瘤斷面以減少出血，也可避免血液污染鏡面而影響術(shù)野，同時(shí)用力向下方壓迫分離瘤體，如此電凝、電切、剝離直至腫瘤根蒂部，最后完全切除，較大的腫瘤將瘤體推入咽部從口腔取出。最后檢查創(chuàng)面，如有殘留瘤體將其切除，電凝充分止血，用明膠海綿覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，碘紡紗條填塞鼻咽及鼻腔，術(shù)后5～7天分次取出填塞的碘紡紗條，術(shù)后10～12天出院。

2 結(jié)果

本組10例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血量約為150～700 ml，平均465 ml，所有患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無(wú)術(shù)后鼻腔大出血、腦脊液漏等其他并發(fā)癥。切除出的最大瘤體約5 cm×4 cm×3 cm（圖3），術(shù)后取出填塞的碘紡紗條，未見(jiàn)腫瘤殘留及創(chuàng)面活動(dòng)出血（圖4）。術(shù)后3個(gè)月，鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)術(shù)腔上皮化；術(shù)后鼻腔功能基本正常。隨訪6個(gè)月3例，12個(gè)月4例，18個(gè)月3例，隨訪患者全部行鼻內(nèi)鏡檢查，1例行CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖3 切除出的血管瘤瘤體

圖4 術(shù)后術(shù)腔未見(jiàn)腫瘤殘留及創(chuàng)面活動(dòng)出血

3 討論

JNA又稱為男性青春期血管纖維瘤，目前病因不明，以手術(shù)治療為有效治療手段，是治療的最佳方式［7］，傳統(tǒng)的手術(shù)進(jìn)路包括經(jīng)鼻側(cè)、鼻腔、頸側(cè)、口腔腭切開(kāi)以及面中掀翻進(jìn)路等，可能出現(xiàn)腭部穿孔、腭裂、面部瘢痕和鼻腔萎縮，嚴(yán)重的并發(fā)癥主要為術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后瘤體殘留、復(fù)發(fā)，也影響面部發(fā)育。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，人們逐漸使用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下JNA切除術(shù)［8］。鼻內(nèi)鏡具有超廣角的特點(diǎn)，能提供清晰的視野，避免了傳統(tǒng)手術(shù)視野不清，操作盲目的特點(diǎn)，能完全切除腫瘤，提高腫瘤的全切率，最大限度的暴露腫瘤而減少對(duì)重要組織的損傷，避免并發(fā)癥［9］。而鼻內(nèi)鏡下手術(shù)有效止血才能提供清晰的術(shù)野，是手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵，術(shù)前如有條件行數(shù)字減影造影動(dòng)脈栓塞術(shù)，特別是腫瘤相對(duì)較大、范圍較廣的，可有效減少術(shù)中出血［10-11］，但如無(wú)條件術(shù)前行血管栓塞術(shù)，在術(shù)中采用控制性低血壓亦能減少術(shù)中出血，本組鼻內(nèi)鏡下帶吸引高頻電刀切除JNA病例平均出血量為465 ml，最大出血量為700 ml，均沒(méi)有輸血，與陳澤等［5］報(bào)道相似，是相對(duì)微創(chuàng)可行的，也無(wú)術(shù)后大出血并發(fā)癥及腫瘤殘留復(fù)發(fā)，取得了滿意療效。

通過(guò)對(duì)本組病例的觀察，鼻內(nèi)鏡帶吸引高頻電刀切除JNA適用于病變范圍相對(duì)較小的Ⅱ期患者，具有微創(chuàng)、出血少、切除徹底和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，既能有效止血又能完全切除腫瘤，值得臨床上應(yīng)用，但由于觀察病例較少，本方法是否引起鄰近結(jié)構(gòu)的熱損傷還須進(jìn)一步臨床探索。臨床亦有不少鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻切除術(shù)治療JNA［12-13］，等離子射頻消融系統(tǒng)具有切割、消融和止血等功能，治療時(shí)不產(chǎn)生高溫，一般不造成明顯的熱損傷，損傷局限于刀頭周圍，但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)［14］，術(shù)中使用等離子消融常常因刀頭易堵塞、不能徹底止血，不能順利進(jìn)行手術(shù)而需輔助使用電凝局部止血，與張慶豐等［12］報(bào)道一致，電凝和等離子交替使用又相對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及使用不甚方便，而用帶吸引高頻電刀邊電凝邊電切，既可切除又能達(dá)到很好地止血效果。術(shù)中出血量明顯減少，同時(shí)邊切割邊吸引保證術(shù)中視野清晰，大大縮短手術(shù)時(shí)間。

鼻內(nèi)鏡下切除JNA需有鼻腔、鼻竇及鼻咽顱底的良好的解剖知識(shí)，手術(shù)者要有鼻內(nèi)鏡良好技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)，避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)；同時(shí)，選擇病例是關(guān)鍵，筆者認(rèn)為對(duì)于局限于鼻咽、鼻腔的腫瘤或僅侵犯單一鼻竇的腫瘤Ⅱ期是可以完整切除的，這與周兵等［15］報(bào)道一致。因此，鼻內(nèi)鏡技術(shù)作為有效、安全的微創(chuàng)技術(shù)切除JNA等顱底腫瘤是可行的［16］，但當(dāng)鼻內(nèi)鏡下切除JNA有難度、鼻內(nèi)鏡下手術(shù)不能進(jìn)行下去時(shí)須聯(lián)合行鼻外進(jìn)路切除。

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（吳靜 編輯）

Endoscopic surgery using high frequency electrotome with suction device for nasopharyngeal angiof broma

Yong-xiang Li， Wu-ning Zhang， Jian-cheng Huang， Qing-wen Yao， Hui Zhong
（Department of Otolaryngology and Neck Surgery， the Sixth Hospital affi liated to Guangxi Medical University， Yulin， Guangxi 537000， China）

Objective To study the technique and clinical effect of endoscopic surgery using high frequency electrotome with suction device for nasopharyngeal angiofi broma. Methods In this study， we retrospective analyzed the clinical data of 10 patients treated between January 2009 and December 2015. All these patients were treated by endoscopic surgery using high frequency electrotome with suction device. The average blood loss during surgery，tumor residual， recurrent tumor and duration of recovery were evaluated. Results The tumor was completely removed in all 10 patients. The average blood loss was 465 ml， there was no postoperative complication， all patients had no residual tumor， and there was no recurrent tumor over a follow-up of 6～18 months. Conclusion Though it was not preoperative transcatheter arterial embolization， the endoscopic surgery using high frequency electrotome with suction device can be used to treated nasopharyngeal angiofi broma which either limited to nasopharyngeal cavities and paranasal sinus with intraoperative blood pressure control.

juvenile nasopharyngeal angiofi broma； endoscope； high frequency electrotome； suction device

R739.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.022

1007-1989（2016）09-0095-03

2016-04-21

張武寧，E-mail：zwn168168@163.com；Tel：18977585765