Y型Dumon氣管支架治療復雜性氣道病變的臨床應用

沈世茉，周瑩艷，吳宏成

（浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院 呼吸內科，寧波 浙江 315040）

Y型Dumon氣管支架治療復雜性氣道病變的臨床應用

沈世茉，周瑩艷，吳宏成

（浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院 呼吸內科，寧波 浙江 315040）

目的 探討Y型Dumon氣管支架在復雜性氣道病變治療中的安全性和療效。方法 回顧性分析7例Y型Dumon氣管支架患者的臨床及影像學資料，根據氣管病變的位置、大小及相關氣管直徑，個體化設計Y型Dumon氣管支架，在硬質氣管鏡下行病變處7例支架植入。結果 所有Y型Dumon支架均一次性置入成功，7例患者隆突上端最狹窄處在置入支架前內徑為（8.03±5.45）mm，置入支架后同一位置內徑為（13.08±3.41）mm，明顯增大（P ＜0.05）。術前呼吸困難分級、氧飽和度分別為Ⅲ～Ⅳ級、（93.86±1.07）%，術后分別為Ⅰ～Ⅱ級、（98.14±1.07）%，均顯著改善（P ＜0.05）。7例患者均無手術相關性死亡及并發癥。結論 Y型Dumon支架治療復雜性氣道病變，手術安全性高，術后療效好，患者耐受情況好，可作為復雜性氣道治療的新選擇，值得進一步推廣應用。

Y型氣管支架；硅酮支架；狹窄；瘺

從上世紀八十年代至今，氣管支架置入治療各種原因導致的嚴重氣道狹窄技術獲得迅猛發展，已成為治療氣道狹窄導致的呼吸困難的首選治療。但侵及氣管下段、隆突、左右主支氣管的復雜性氣道病變（狹窄或瘺）始終是治療難點。既往處理此類病變多使用金屬支架，金屬支架放置雖然技術成熟，但其在使用中存在的缺陷如氣道刺激、氣管穿孔、支架斷裂、腔內腫瘤生長、肉芽形成和痰液堵塞等發生率高，且一旦置入不易取出，使其在氣道狹窄的應用受到極大限制［1-3］。而Dumon醫用硅酮支架在2014年初在中國上市投入臨床應用，國內目前少有相關文獻報道，我科自2014年12月至今在共放置Y型Dumon支架7例，取得良好效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年12月-2015年8月，我科在硬質氣管鏡下共放置Y型Dumon支架7例，均為男性，平均年齡（62.43±8.58）歲，主要臨床癥狀包括呼吸困難（7/7），咳嗽（7/7）、痰血（2/7）。其中食管癌侵犯氣管2例，食管癌放化療或術后食管氣管瘺2例，肺癌術后復發侵及氣管2例，喉癌術后氣管軟化1例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備根據胸部CT（氣管支氣管三維成像）、支氣管鏡（氣道食管瘺患者口服美藍以便確定瘺口位置）明確氣道病變部位距離隆突位置、狹窄長度及程度，定制合適的氣道支架。測量狹窄或瘺口處氣管及支氣管直徑，并選擇合適球囊將Dumon支架球囊用于術中擴張支架。所選支架長度以超出狹窄段或瘺口5 mm為宜，術前常規行血常規、血氣分析、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查。典型病例患者術前情況見圖1。

1.2.2 器械和設備支氣管鏡為Olympus BF IT40型和Olympus BF XP 60型。南京微創提供的根據患者氣道病變情況個體化設計的Y型Dumon支架。7個Y型支架具體內徑及長度見附表。

圖1 例7患者術前氣管鏡下隆突改變

附表 7例患者Y型Dumon支架內徑及長度

1.2.3 支架置入方法靜脈全麻，麻醉誘導后，患者取頸部過伸仰臥位，即刻直視下將硬質氣管鏡經口及聲門插入氣管（其中1例氣管切開患者經造瘺口插入氣管），并螺旋式推進至氣道遠端以直達甚至通過病變部位。硬質氣管鏡側孔接低頻噴射通氣（20次/min）。首先通過硬質氣管鏡結合支氣管鏡對整個氣道進行全面的檢查和評估，確認病變部位并探查病變性質。如合并有病變，根據病變特點作相應處理（球囊擴張、氬氣刀治療或冷凍治療）。經氬氣刀等進行氣道處理后，將置放器內的支架釋放至氣道下段，隨后可用硬質氣管鏡將支架推送至隆突，使用硬質氣管鏡配套鑷子旋轉支架將支架調整至合適角度以便Y型支架的左右分支部分別置入左右支氣管內，隨后使用高壓球囊將支架擴張至預定直徑，并清理支架內及支架遠端分泌物。術后禁食6～24 h（氣道食道瘺者禁食），心電監護監測生命體征，注意呼吸、咳嗽、出血情況。支架置入后1或2天、術后1和3個月常規復查氣管鏡，以了解支架位置及氣道內病變情況。術后密切觀察患者有無呼吸困難情況，氨溴索霧化促進痰液排除，抗感染控制肺部炎癥。每隔1或2個月電話或門診隨訪，重點了解患者有無咳嗽、呼吸困難、嗆咳和咯血等并發癥及生存情況。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0軟件包進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P ＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

7例Y型Dumon氣道支架均獲得良好的近期療效，術后呼吸困難明顯緩解，術后均未訴異物感。7例患者隆突上端最狹窄處在置入支架前內徑為（8.03±5.45）mm，置入支架后同一位置內徑為（13.08±3.41）mm，明顯增大（P ＜0.05）。術前呼吸困難分級、氧飽和度分別為Ⅲ～Ⅳ級、（93.86±1.07）%，術后分別為Ⅰ～Ⅱ級、（98.14±1.07）%，均顯著改善（P ＜0.05）。典型病理術后情況見圖2。

2.2 并發癥及處理

7例Y型支架患者手術過程順利，無手術相關性死亡發生，術后耐受好，未訴胸痛、異物等不適。術后1或2天及術后1個月時常規復查氣管鏡，7例患者均未見支架移位及痰痂堵塞支架。1例患者術后第2天出現左主支氣管支架遠端新生物堵塞部分管腔，以活檢鉗鉗除近支架端新生物，遠端新生物予氬氣刀治療；1例患者術后1個月復查氣管鏡發現支架上端少許肉芽組織增生，予活檢鉗鉗除后并予冷凍治療；此2例患者術后3個月復查時均未見新生物生長。另1例喉癌術后氣管切開處致氣管軟者術后第2天復查氣管鏡提示支架貼壁欠佳，予球囊擴張后貼壁好，但術后反復陣發性憋氣樣呼吸困難，發作時氣促明顯，予無創機械通氣鼻罩氣切處機械通氣間歇維持治療后緩解。1例患者術后有咳嗽咳痰困難，予氨溴索霧化治療后緩解。

2.3 隨訪情況

術后隨訪，7例Y型支架患者其中僅1例食道癌患者支架留置術后行放化療，其余6例均未行進一步放化療。7例患者隨訪1～13個月，1例食管癌和1例食管氣管瘺患者術后未行進一步放化療，分別于術后3個月和1個月死于惡液質。1例食管癌患者術后進一步行放化療，術后9個月死于多臟器功能衰竭。2例肺癌患者、1例食管氣管瘺術后分別隨訪7～11個月，除偶有咳嗽咳痰困難外，目前均生存良好。1例喉癌術后氣管切開后氣管軟化患者術后反復有憋氣樣胸悶發作，間歇予無創機械通氣維持治療，目前生存良好。

圖2 術后情況

3 討論

Dumon醫用硅酮支架由1989年由介入病學之父—DUMON教授發明，是世界范圍內應用最廣泛的硅酮支架，而我國于2014年初上市，目前國內文獻報道不多。

Dumon氣管支架周圍有小凸起螺栓，通過這些小螺栓與氣管軟骨環間隙間的作用力、氣管支架與氣管黏膜之間的摩擦力來起到固定作用［4］。而金屬支架主要通過支架外展力恢復到預定直徑而與氣道貼合固定，支架放置后，尤其是支架放置初期氣道刺激大，患者常出現胸痛、刺激性咳嗽等癥狀。本文中有2例患者曾行氣道金屬支架置入術，術后因胸痛、咳嗽癥狀明顯要求取出，2例患者置入Dumon支架后耐受情況好，術后未訴胸痛、咳嗽癥狀。而一項關于支架直徑與支架壓力的研究揭示Dumon支架不同于其他支架，其外展力平穩且有效，對于不規則形狀的氣道狹窄亦貼合良好［5］。Dumon支架緩和的外壓作用使其短期和長期耐受良好，據報道Dumon支架最長留置6.2年［5］。

個體化治療是Y型Dumon支架放置的優勢所在，術前根據左右支氣管病變的范圍和位置選擇不同的左右支氣管長度，術中可以隨時根據情況裁剪支架長度。對于復雜性氣道病變患者制定個體化方案，對于提高支架植入的治療效果及并發癥的預防有重要意義。但支架的異形性同時也要求操作者在操作過程中辨清支架左右支氣管分支并準確放置。這是Y型Dumon支架放置中最為關鍵的步驟，也是難點所在，總結我科7例Y型Dumon支架的放置經驗，圍手術期應注意以下幾點：①術前術者將Dumon支架置入置放器時應盡量注意支架左右分支所在位置，以便在支架從置放器中釋放入隆突附近時支架分支的位置盡可能接近相應支氣管；②術前應仔細測量氣管支氣管內徑，食管氣管瘺患者應仔細測量瘺口距隆突位置及瘺口處直徑，食管氣管瘺患者選擇支架時支架內徑應比氣管內徑大，以便更好的貼和氣管內壁；③在支架位置調整時，在Dumon支架左右分支已分別進入相應支氣管后，利用球囊使支架擴展至預定大小，調整位置使支架分叉處與隆突盡可能貼合。部分患者在放置過程中發現支架和氣管之間會存在空隙，用硬質氣管鏡配套鉗子各角度微調支架的位置使其貼壁。本中心首次將Dumon硅酮支架應用于食管氣管瘺患者，術后發現患者進食后咳嗽癥狀明顯緩解，術后復查亦未見瘺口有消化道分泌物進入氣道內，與既往常用于治療食管氣管瘺的金屬帶膜支架相比，療效相當，但術后胸痛、咳嗽癥狀明顯緩解，患者耐受性好。學者認為對于與瘺口附近的氣道管壁貼合良好的患者，Dumon支架甚至可能可以獲得較金屬支架更滿意的封堵效果、更長的封堵時間［6］。

另外有1例喉癌術后長期氣管切開出現主支氣管及各段分支支氣管彌漫性軟化，術前主支氣管管腔最狹窄處僅4.16 mm，對于此類動力性狹窄，王洪武等［7］學者建議選用張力較小的支架，我科選用放置Dumon支架后患者氣促明顯緩解，但反復有憋氣樣氣促發作，發作時行氣管鏡僅見少許分泌物，且呼氣或咳嗽時軟骨環塌陷明顯，予無創機械通氣維持治療后多可緩解，考慮與患者支氣管廣泛軟化狹窄導致肺通氣功能不足有關。而張力相對較大的記憶合金支架因其長期放置后出現的肉芽增生、遠期氣管堵塞、穿孔和不易取出等缺陷，不宜作為氣管軟化癥的首選［8］。同時我科首創使用鼻罩氣管造瘺口無創機械通氣，有效地緩解了患者陣發性呼吸困難，同時避免了氣管套管的反復更換，值得進一步嘗試。7例患者術前綜合氣管鏡和胸部CT氣管三維重建圖像綜合分析采用合適的支架型號，分析手術前后支架內徑、呼吸困難指數和氧飽和度等均有顯著改善。

DUMON教授［9］對其自1987年起在1 058例患者上放置的1 574個各型Dumon支架的并發癥作回顧分析，發現支架的移位率9.50%，痰液堵塞3.60%，肉芽組織增生7.90%，其他罕見并發癥包括氣道潰瘍形成、感染性休克和失音。文中介紹，減少支架移位的關鍵是合適支架尺寸的選擇，支架總長度以超過狹窄段長度1.0 cm為宜，以便放置時支架兩側超出狹窄段近端、遠端各0.5 cm。而為減少肉芽腫的形成，支架兩側邊緣處應在術前拋光去除毛邊，并選擇合適的支架直徑［10］。本文中7例Y型支架均未支架移位，這與DUMON對其做的50例Y型支架的回顧分析相符［11］。有1例患者支架放置后次日行氣管鏡提示左主支氣管新生物部分堵塞支架遠端，這可能因支架的延遲擴張力作用導致狹窄處支架下的新生物往兩側擠壓所致［12］，這種情況在我科放置的直筒型支架內亦有發現。劉志光等［13］研究發現在支架置入前先對腫瘤熱消融治療，尤其利于減少重度氣管混合型狹窄患者的支架膨脹不良。在之后的4個支架留置時我院術前充分處理氣管內新生物，同時避免選擇內徑過大的支架，此類情況未再發生。Dumon支架患者有部分患者訴術后咳痰困難，甚至并發管內干痂堵塞，此為是Dumon支架并發癥之一［14］，而本文中7例患者均無痰液堵塞支架情況發生，但有2例患者在放置支架后咳痰困難明顯，術后常規行乙酰半胱氨酸或氨溴索霧化，此類情況明顯緩解。文獻建議Dumon支架置入術后患者應常規霧化保持氣道濕化，避免痰液濃縮［15］。我院成功放置的7例Y型Dumon支架患者均無手術相關性死亡發生，術后患者耐受較好，術后生存期28～350 d，明顯改善了患者的生活質量，延長患者生命。該技術為復合性氣道病變的治療開辟了新紀元，值得臨床推廣和應用。

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（曾文軍 編輯）

Clinical application of Dumon Y-shaped airway stent for complex airway diseases

Shi-mo Shen， Yin-yan Zhou， Hong-cheng Wu
（Department of Respiratory Medicine， Lihuili Hospital， Ningbo， Zhejiang 315040， China）

Objective To investigate the feasibility and primary therapeutic effect of Dumon Y-shaped airway stent for complex airway disease （stenosis or fi stula）. Methods Seven patients with complex airway disease underwent placement of Dumon Y-shaped airway stent via rigid bronchoscope， and selected stent depend on carefully measuring the diameter and length of the stenosis or fi stula. We retrospectively analyzed the therapeutic effi cacy of the patients placed Dumon Y-shaped airway stent. Results All the Dumon Y-shaped airway stent placed successfully. The diameter of the narrowest tracheal stenosis under the carina was improved signifi cantly from （8.03 ± 5.45） mm to （13.08 ± 3.41）mm after the operation. Medical Research Council dyspnea grade improved signifi cantly from Ⅲ～Ⅳ to Ⅰ～Ⅱ and the oxygen saturation improved signifi cantly from （93.86 ± 1.07） % to （98.14 ± 1.07） %. There is no treatment-related complication and death in the seven patients. Conclusion As a new choice， the technique of Dumon Y-shaped airway stent is feasible and safety for the complex airway disease （stenosis or fi stula）， and worthy of widely promoting.

Y-shaped stent； silicone stent； stenosis； fi stula

R562.12

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.014

1007-1989（2016）09-0061-05

2016-03-03