18F-FDG PET/CT標準攝取值對胰腺癌螺旋斷層調強放射治療預后的評估*

張 暉 任 剛 夏廷毅*

18F-FDG PET/CT標準攝取值對胰腺癌螺旋斷層調強放射治療預后的評估*

張 暉①任 剛②夏廷毅①②*

目的：探討18F氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描計算機層析成像技術（18F-FDG PET/ CT）最大標準化攝取值（SUVmax）在預測胰腺癌螺旋斷層放射治療（TOMO）預后中的價值。方法：回顧性選取治療前行全身18F-FDG PET/CT檢查、并接受胰腺病灶及轉移灶根治性TOMO治療的65例胰腺癌患者資料，將SUVmax＜3.0的患者分為A組（32例），SUVmax≥3.0的患者分為B組（33例），分析胰腺癌原發灶SUVmax及其他臨床因素與患者預后之間的關系。結果：Log-rank法單因素分析顯示A組（SUVmax＜3.0）與B組（SUVmax≥3.0）患者的中位生存時間分別為15.5個月和7個月，兩組比較差異有統計學意義（x2=11.072，P=0.001）；TNM分期（x2=6.625，P=0.010）、治療前CA19-9（x2=10.298，P＜0.001）、GTV劑量（x2=8.054，P＜0.05）均是影響胰腺癌患者放射治療預后危險因素；Cox多因素分析表明，治療前SUVmax值（P=0.039）、TNM分期（P=0.032）是本組患者生存預后的獨立影響因素。結論：療前腫瘤原發灶的SUVmax在預測胰腺癌患者預后方面具有一定的臨床價值，能夠指導臨床及早制定個體化診療計劃，有望延長患者壽命。

胰腺癌；螺旋斷層放射治療；預后；預測價值；氟脫氧葡萄糖最大標準攝取值；正電子發射斷層掃描；X射線計算機斷層掃描

［First-author’s address］ Department of Clinical College of Air Force， Anhui Medical University， Beijing 100142， China.

正電子發射型斷層掃描顯像（positron emission tomograph，PET）是分子水平的功能代謝顯像技術，其與解剖顯像技術CT的結合，已廣泛運用于惡性腫瘤診斷、分期及療效評價［1-2］。有研究表明，18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）的標準化攝取值（standard uptake value，SUV）與腫瘤惡性程度及侵襲性關系密切［3-4］，并能預測頭頸部惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌及腸道腫瘤等的預后［5-7］。近年來，亦有文獻報道原發灶最大SUV（SUVmax）與胰腺癌療效密切相關，但鮮有應用螺旋斷層放射治療系統（tomotherapy，TOMO），且采用高劑量少分次分割模式治療胰腺癌的報道［8-11］。本研究結合65例在治療前2周內行18F-FDG PET/CT檢查，并接受TOMO治療的胰腺癌患者的臨床資料，對SUVmax值及其他胰腺癌影響因素進行分析，分析其與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月至2014年6月共65例經病理組織學或臨床確診、放療前在本中心進行了全身或軀干18F-FDG PET/CT檢查的初治胰腺癌患者，均采用TOMO行根治性放射治療，其中男性32例，女性33例；年齡36～85歲，中位年齡62歲。卡式評分≥90分為10例，70～89分為54例，≥60分為1例。腫瘤位于胰腺頭頸部41例，胰腺體尾部24例。按照國際抗癌協會（UICC）制定的第7版TNM分期標準Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期37例，Ⅳ期17例。經臨床診斷確診44例；經病理學或細胞學診斷確診21例，其中腺癌20例，見惡性癌細胞1例。臨床無腹痛24例，有腹痛41例；無黃疸50例，有黃疸15例（放射治療前均已減黃）。全部病例無嚴重心臟、肝臟、肺和腎臟疾病，無合并全身代謝性疾病或其他惡性腫瘤。

1.2 儀器設備

使用儀器為Siemens Biograghy 16 Sensation PET/CT掃描儀（德國西門子公司）；18F-FDG由GE PET tracer回旋加速器產生（美國GE公司）；Hi-ART螺旋斷層放射治療機（美國安科瑞公司）。

1.318F-FDG PET/CT檢查和SUVmax測量方法

掃描前所有患者空腹8 h以上，末梢血糖控制在4.0～6.1 mmol/L，肘靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/ kg，放射化學純度＞95%?；颊咦⑸?8F-FDG后，休息45～60 min，膀胱排空進行PET/CT顯像。采集視野從顱底至腹股溝，先進行CT透射掃描，掃描電流為80 mA，電壓為120 kV；然后采集PET圖像，采集6～8個床位，每個床位的采集時間為2～3 min，對采集所得PET數據用CT數據進行衰減校正，圖像重建采用迭代法。所有PET/CT融合圖像均由2名經驗豐富的核醫學醫生獨立做出分析。使用感興趣區（region of interest，ROI）測量腫瘤的SUVmax。

1.4 放射治療方法

患者取仰臥位，雙手握桿置于頭頂，采用導熱塑膠體網固定。16排75 cm孔徑螺旋CT掃描：層厚5 mm，層間距5 mm，掃描范圍自胸骨角水平至髂前上嵴水平。掃描后將數據傳輸至TOMO計劃系統，勾畫靶區和危及器官，GTV、CTV分別給予70 Gy和60 Gy，計劃要求處方劑量至少覆蓋95%靶區體積，計劃分次為15～20次。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。運用Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank法對腫瘤分期、SUVmax、GTV劑量、放射治療前CA19-9等進行單因素分析，對有顯著相關性的單因素進一步行Cox模型多因素預后分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

治療期間為2011年10月至2014年6月，可分析病例65例，隨訪采用電話和門診隨訪方式，截止到2015年8月，全組65例患者中58例死亡，7例存活。

2.2 SUVmax與預后的單因素分析

將所有患者以SUVmax的中位值（3.0）位切分點分為A、B兩組，A組（SUVmax＜3.0）32例，B組（SUVmax≥3.0）33例。A組患者的6個月、12個月和18個月生存率均比B組高，A組的中位生存時間為15.5個月，與B組的7個月相比顯著延長，Log-rank法單因素分析顯示A、B兩組患者的生存時間差異有顯著相關性（r=11.072，P=0.001），見表1；兩組胰腺癌患者生存率比較如圖1所示。

表1 兩組患者放射治療后不同時間的相關性及生存率(%)

圖1 兩組患者生存率比較示圖

2.3 其他臨床因素與預后的單因素分析

TNM分期、放射治療前CA19-9及GTV劑量與生存率之間有顯著聯系，差異均有統計學意義（x2=6.625，x2=10.298，x2=8.054；P＜0.05），見表2。

表2 按不同方式分組后的生存時間(例)

表3 影響患者總生存期多因素分析

兩組患者的性別、年齡、KPS評分、腫瘤部位、有無腹痛、有無黃疸、治療前體重減輕≥5%以及GTV體積等因素各組之間的生存時間均無顯著差異，表明上述各項指標與胰腺癌患者生存時間長短無顯著聯系。

2.4 Cox回歸模型多因素分析

對Kaplan-Meier單因素分析顯示P＜0.05的預后影響因子進行多因素分析，應用Cox回歸模型對65例胰腺癌患者的TNM分期、治療前CA19-9、GTV劑量及SUVmax進行分析。按照α=0.05水平，Cox回歸模型分析顯示TNM分期和SUVmax是本組患者生存預后的獨立影響因素，而治療前CA19-9和GTV劑量不能作為影響本組病例預后的獨立因素，其多因素分析見表3。

3 討論

胰腺癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，目前其發病率和病死率均呈快速上升趨勢［1-2］。由于胰腺位置較隱蔽，臨床癥狀較隱匿且不典型，早期診斷有難度，導致就診時已屬于中晚期，治療效果差。國內、外的研究表明，約為60%的胰腺癌患者在確定診斷時已發生遠處轉移，25%患者為局部晚期，不能行根治性切除術，能夠手術切除的僅15%，早期胰腺癌患者根治術后的中位生存期為15個月，5年生存率＜20%［13-14］。因此，積極探討胰腺癌手術療法以外的其他治療手段是改善胰腺癌患者總生存的關鍵。

近年來，隨著SBRT、全身γ刀、IMRT及 TOMO等現代放射治療技術普遍應用及劑量模式的改變，胰腺癌患者的局部和區域控制得到了明顯的提高，但遠處轉移率并未顯著下降，并已成為治療失敗的最主要因素［15-16］。因此，研究和尋找可靠的治療前評判指標，進行有針對的個體化治療，無疑具有極大的臨床意義。18F-FDG PET/CT在惡性腫瘤中主要用于顯示整個腫瘤組織的葡萄糖代謝情況，其衡量18F-FDG攝取的半定量值SUV可反映局部腫瘤侵襲能力和遠處轉移危險性，而感興趣區域內SUVmax因為有較好穩定性和可重復性已成為臨床最常用指標［17-19］。在非小細胞肺癌、乳腺癌、腸癌以及頭頸部鱗癌等諸多腫瘤中，治療前SUV或SUVmax已被證明可作為預測預后的重要生物學指標［5-7］。Nakata等［8］于1996年首次報道了18F-FDG PET SUV是胰腺癌預后的獨立因素，分析了14例病理確診的胰腺癌患者的臨床資料，得出SUV＜3.0組患者的OS明顯長于SUV≥3.0組。多因素分析顯示在CA19-9、CEA、TNM分期及腫瘤直徑等因素中SUV是獨立的預后因素。Beltrame等［10］報道，將110例胰腺癌患者以治療前SUVmax4.0為臨界值分兩組，結果顯示腫瘤分期、分級、SUVmax及CA19-9水平等與無病生存期及總生存期顯著相關，多因素分析結果顯示腫瘤分期、SUVmax、CA-19-9水平等是預后的獨立影響因素。以上研究均證實，治療前SUVmax越高，其預后也越差。

本研究結果顯示，A、B兩組患者的生存時間差異有統計學意義，A組患者的6個月、12個月及18個月生存率均比B組高，A組的中位生存時間為15.5個月明顯比B組的7個月長，提示患者SUVmax越高，生存時間越短，預后越差。同時，進一步明確了治療前SUVmax具有較好地預測胰腺癌TOMO放射治療后遠處轉移和生存能力。

根據既往多項研究結果包括本研究均顯示原發灶SUVmax可以作為評判胰腺癌預后的因素之一，但是，由于本研究所采用的圖像采集方法、重建方法以及SUV值測量方法的不同，以SUVmax作為胰腺癌患者的預后指標仍然存在一定缺陷。在本研究的病例中，有些患者SUVmax低，療效和預后卻差，而有些患者SUVmax雖然較高，療效和預后反而好。造成這種現象的原因可能與單用SUVmax這一指標預測腫瘤預后的局限性有關。在其他腫瘤中越來越多的證據表明，從PET/CT獲得的腫瘤代謝體積和病灶糖酵解總量可以反映腫瘤負荷，可能是比SUVmax更好的預后因子［20-23］。下一步的臨床研究有待大樣本、多中心地進一步證實SUVmax可作為評判胰腺癌預后的重要因素，為臨床治療提供有效指導。

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The evaluation of the prognostic value of the18F-FDG PET/CT standard uptake value in the treatment of pancreatic cancer with tomotherapy

ZHANG Hui， RENG Gang， XIA Ting-yi// China Medical Equipment，2016，13（4）：57-60.

Objective： To investigate the prognostic value of18F-FDG PET/CT by calculating maximal standard uptake values（SUVmax） in patients with pancreatic carcinoma of TOMO knife radiotherapy. Methods：Sixty five cases of pancreatic carcinoma who underwent18F-FDG PET/CT scan before TOMO radiotherapy were reviewed retrospectively， the18F-FDG uptake of primary tumors was measured with the SUVmax. SUVmax＜3.0 was divided into group A（32 cases）， SUVmax≥3.0 was divided into group B（33 cases）， the relationship of SUVmaxand other clinical factors with the survival of the 65 patients were analyzed. Results： By Log-rank univariate analysis showed that the differences in group A（SUVmax＜3.0） and group B（SUVmax≥3.0） in patiengts with middle survival time was statistically significant（15.5：7 months）at P=0.001. TNM stages（x2=6.625， P＜0.010）， CA19-9（x2=10.298， P＜0.001） and GTV dose（x2=8.054，P＜0.005） were also statistically different at （P＜0.05）. Multivariate analysis showed that the SUVmax and preoperative serum CA19-9 level were independent risk factors that prevent the long-term survival of the prognosis of patients in this group. Conclusion： SUVmaxhas a certain clinical value in predicting the prognosis of patients with pancreatic cancer， and can guide clinical diagnosis and treatment planning， and extend the lifespan of patients with pancreatic carcinoma.

Pancreatic carcinoma； Tomotherapy； Prognosis； Prognostic value； Fluorodeoxyglueose maximum standard uptake value； Positron-emission tomography；X-ray computed tomography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.018

1672-8270（2016）04-0057-04

R817.4

A

2015-12-07

首都衛生發展科研專項（2014-1-5124）“以放療為主綜合治療不能手術局限期和（或）局部晚期胰腺癌的臨床系列研究”

①安徽醫科大學空軍臨床學院 安徽 合肥 230032

②空軍總醫院腫瘤放射治療科 北京 100142

*通訊作者：xiatingyi1959@163.com

張暉，男，（1991- ），碩士研究生。安徽醫科大學空軍臨床學院、空軍總醫院腫瘤放射治療科，研究方向：腫瘤放射治療。