經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的手術結局及對患者炎性應激反應的影響

李小燕 向 佳*

經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的手術結局及對患者炎性應激反應的影響

李小燕①向 佳①*

目的：分析經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的手術結局及對患者炎癥應激反應的影響。方法：選取86例接受手術治療的輸卵管妊娠患者，按照隨機數表法將其分為宮腔鏡組及腹腔鏡組，每組43例。比較兩組的手術結局、圍術期炎癥水平及應激水平差異。結果：宮腔鏡組與腹腔鏡組相比，手術成功率及患側輸卵管通暢率差異均無統計學意義（x2=0.241，x2=0.193；P＞0.05）；術后宮內妊娠率宮腔鏡組高于腹腔鏡組、再次異位妊娠率低于腹腔鏡組患者，差異有統計學意義（x2=7.294，x2=8.283；P＜0.05）；宮腔鏡組的術后腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-2（IL-2）以及C反應蛋白（CRP）水平低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（t=6.842，t=6.283，t=8.536，t=6.106，t=6.283，t=6.376；P＜0.05）；宮腔鏡組的術后促甲狀腺激素（TSH）水平高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（t=6.823，P＜0.05）。結論：經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術均可用于輸卵管妊娠治療，宮腔鏡手術在提高患者再次宮內妊娠率，減輕術后全身應激及炎癥水平，促進患者術后恢復方面具有優勢。

輸卵管妊娠；經陰道宮腔鏡；腹腔鏡；炎性應激反應

［First-author’s address］ Operation Room， The Central Hospital of Mianyang， Mianyang 621000， China.

輸卵管妊娠尤其是壺腹部妊娠是臨床最常見的異位妊娠類型，其發生的危險因素包括輸卵管功能異常、機械因素及輔助生殖技術等［1］。輸卵管妊娠破裂可產生大量腹腔出血，嚴重者出現失血性休克死亡，后果嚴重，故輸卵管妊娠是導致臨床女性急腹癥甚至死亡的重要疾病之一，確診后需早期治療。手術取出異位妊娠組織或者患側輸卵管切除是治療輸卵管妊娠的主要方法，具體方式包括腹腔鏡手術及經陰道宮腔鏡手術。然而，手術操作勢必對患者產生一定程度的損傷，造成C反應蛋白、白介素等相關炎性因子大量產生，兒茶酚胺類應激相關因子也隨之大量分泌，使機體處于高消耗狀態，術后康復困難。腹腔鏡手術及經陰道宮腔鏡手術雖然都具有微創的特點，在手術操作、麻醉選擇等方面存在差異，可能對患者的術后炎性應激反應產生不同影響，最終產生不同的治療結局［2-3］。本研究旨在分析經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術在治療輸卵管妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月至2013年7月在綿陽市中心醫院進行手術治療的86例輸卵管妊娠患者，按照隨機數表法將其分為宮腔鏡組及腹腔鏡組，每組43例。宮腔鏡組患者年齡23～37歲，平均年齡（30.18±3.77）歲；停經32～53 d，平均停經（41.92±7.66）d；包塊直徑2.5～4.1 cm，平均直徑（3.09±0.73）cm。腹腔鏡組患者年齡21～38歲，平均年齡（31.36±3.59）歲；停經30～56 d，平均停經（43.27±8.83）d；包塊直徑2.3～4.6 cm，平均直徑（3.11±0.75）cm。兩組患者的基線資料相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①年齡20～40歲；②明確診斷為輸卵管異位妊娠；③不合并重要臟器器質性疾病；④術前1月未服用影響內分泌及代謝的藥物。

（2）排除標準：①生命體征不穩定，出現休克癥狀；②其他部位異位妊娠；③合并重要臟器器質性疾病；④術前1月內服用過影響內分泌及代謝的藥物。

1.3 手術方法

（1）宮腔鏡組。硬膜外麻醉后患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后進行宮頸組織麻醉，使用手術拉鉤暴露陰道后穹窿并注入1∶20縮宮素，于陰道及宮頸交界處分離黏膜下組織。將宮腔鏡從后穹窿置入，探查宮腔內情況包括異位妊娠部位、伴發破裂出血情況以及輸卵管折疊、盆腔粘連等。充分觀察后徹底暴露患側輸卵管，根據具體妊娠部位選擇局部切開取胚胎術或者輸卵管部分切除術。最后徹底止血并局部注入小劑量甲氨蝶呤。

（2）腹腔鏡組。全麻插管后進行手術，腔鏡進入腹腔后先觀察病變部位及周圍出血粘連情況，切開患側輸卵管前先電凝輸卵管系膜、防止切緣出血影響手術視野及操作。給予大量生理鹽水加壓沖洗患側輸卵管腔，預防術后粘連及再次輸卵管妊娠的出現。術中應避免妊娠組織及滋養層細胞殘留，必要時局部給予甲氨蝶呤殺死殘余滋養細胞。

1.4 觀察指標

記錄手術成功率，對所有患者進行1年以上隨訪，觀察患側輸卵管通暢率、宮內妊娠率及再次異位妊娠率。采用放射免疫分析法測定患者術前及術后6 h的腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）及促甲狀腺激素（TSH）水平。采用酶聯免疫吸附法測定患者術前及術后6 h的血清炎癥因子包括白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-2（IL-2）及C反應蛋白（CRP）水平。比較兩組的手術結局、圍手術期細胞炎性水平及應激水平差異。

1.5 統計學方法

選用SPSS 20.0軟件對結果數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

宮腔鏡組與腹腔鏡組相比，手術成功率及患側輸卵管通暢率差異無統計學意義（x2=0.241，x2=0.193；P＞0.05）；術后宮內妊娠率高于腹腔鏡組、再次異位妊娠率低于腹腔鏡組患者，差異有統計學意義（x2=7.294，x2=8.283；P＜0.05），見表1。

2.2 應激水平

兩組患者術前應激水平相比，差異無統計學意義（t=0.321，t=0.394，t=0.284；P＞0.05），宮腔鏡組術后12 h的E和Cor水平低于腹腔鏡組，TSH水平高于腹腔鏡組（t=6.842，t=6.283，t=6.823；P＜0.05），見表2。

2.3 炎性水平

宮腔鏡組與腹腔鏡組患者術前血清炎性因子水平相比，差異無統計學意義（t=0.283，t=0.183，t=0.183，t=0.216；P＞0.05），宮腔鏡組患者術后各項炎性因子水平低于腹腔鏡組（t=6.283，t=8.536，t=6.106，t=6.376；P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術結果比較[例(%)]

表2 兩組患者圍手術期應激水平比較±s)

表2 兩組患者圍手術期應激水平比較±s)

組別例數E（ng/ml）Cor（ng/ml）TSH（mU/L）術前術后術前術后術前術后宮腔鏡組4352.64±6.3797.62±11.25122.03±15.16148.32±19.744.72±0.623.09±0.47腹腔鏡組4351.55±6.19160.59±15.36120.25±14.33238.56±32.724.69±0.651.72±0.33 t值 0.321 6.842 0.394 6.283 0.284 6.823 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

在臨床異位妊娠中輸卵管妊娠最為常見，其中以壺腹部妊娠概率最高，約占50%～70%，停經、陰道不規則流血是其主要癥狀。輸卵管妊娠破裂出血是臨床危重急腹癥之一，患者在無明顯先兆癥狀下突發腹痛，嚴重者可在短時間內出現失血性休克，故確診異位妊娠的患者應早期手術切除異位妊娠灶［4-5］。

腹腔鏡手術是治療輸卵管妊娠的常規首選方式，其微創效果加上腔鏡的視野放大作用，提高手術操作的精確性、降低手術過程創傷，在異位妊娠的應用中獲得了良好的效果［6］。但腹腔鏡手術野存在一些缺點，全麻風險、腹腔鏡氣腹建立帶來的相關損傷，術中電刀等電器械損傷帶來的術后并發癥、腔鏡切口帶來的術后疼痛等。隨著微創理念的逐漸深入，近年來，陰式手術在婦科手術領域迅猛發展，其以更小的手術創傷及便捷的手術操作獲得臨床醫師的認可［7-8］。經陰道宮腔鏡手術可以有效去除妊娠組織，同時保留輸卵管，具有與腹腔鏡手術相似的治療效果，同時其無需全身麻醉、無腹部切口的瘢痕，對于患者的術后恢復可能有利。除此之外，經陰道宮腔鏡手術便于腹腔積血及異位妊娠組織的排出，減少盆腔積液及術后感染的發生［9-10］。

本次研究中對輸卵管異位妊娠患者分別采用宮腔鏡及腹腔鏡手術治療，兩種手術方式均可完成異位妊娠物的取出及患側輸卵管再通，從數據上表現為兩組患者的手術成功率及患側輸卵管通暢率無統計學差異。由于陰道術式更有利于異位妊娠物的取出，增加患側輸卵管的徹底通暢度，也為遠期宮內妊娠以及避免再次輸卵管妊娠奠定基礎。上述結果顯示，宮腔鏡組患者宮內妊娠率高于腹腔鏡組、再次異位妊娠率低于腹腔鏡組患者，這與以上理論吻合［11-12］。

在妊娠結束之外，術后近期患者的狀態及恢復情況也是臨床關注重點。宮腔鏡目前受到較多臨床醫師推崇的一個重要因素是其較腹腔鏡更小的手術創傷，有望最大程度的降低對患者的機體功能損傷，減輕患者術后近期的體液水平紊亂［13］。手術應激及繼發性的全身細胞炎性反應是影響患者機體恢復的重要因素，也是術后并發癥發生與否的主要決定因素。機體應激狀態的改變早期表現為血清兒茶酚胺分泌增多，腎上腺素、皮質醇及甲狀腺素水平急劇增高，且增高時間與創傷大小有關［14-15］。上述研究結果顯示，宮腔鏡組術后12 h的E和Cor水平低于腹腔鏡組，TSH水平高于腹腔鏡組，提示宮腔鏡的較少手術創傷可以有效降低患者的術后早期應激反應。CRP可早期直接反應組織損傷，IL-6是組織損傷后恒定升高的唯一細胞因子，IL-2及IL-8是由單核巨噬細胞分泌的小分子多肽，參與調解白細胞功能、激活嗜中性粒細胞。上述研究結果顯示，宮腔鏡組患者術后各項炎性因子水平低于腹腔鏡組，這與宮腔鏡組排除腹腔積血更為徹底相關，減少了術后的感染可能［16］。

對于輸卵管妊娠患者而言，經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術均為適用的微創手術方式，但是宮腔鏡手術創傷更小，清除腹腔積血及妊娠組織徹底，無需承受全麻的較大風險，對于患者的近期機體恢復及遠期妊娠結局等均有利，是治療輸卵管妊娠的理想方式。

表3 兩組患者圍手術期細胞炎性水平比較±s)

表3 兩組患者圍手術期細胞炎性水平比較±s)

組別例數IL-2（pg/ml）IL-6（pg/ml）IL-8（pg/ml）CRP（mg/L）術前術后術前術后術前術后術前術后宮腔鏡組4312.37±1.0317.26±2.1323.28±3.0942.18±5.21102.17±15.28 184.59±33.253.17±0.435.01±0.82腹腔鏡組4313.26±1.4228.73±4.7124.15±3.2553.74±6.49109.83±16.64 212.57±51.843.09±0.415.87±0.76 t值0.2836.2830.1838.5360.1836.1060.2166.376 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

［1］Ozgur K，Bulut H，Berkkanoglu M，et al.ICSI pregnancy outcomes following hysteroscopic placement of Essure devices for hydrosalpinx in laparoscopic contraindicated patients［J］.Reprod Biomed Online，2014，29（1）：113-118.

［2］劉仙，趙銳，宣毅飛.經陰道宮腔鏡手術治療輸卵管妊娠的療效［J］.南昌大學學報，2012，52（3）：24-26.

［3］Khafizova L，Minas V，Alam MA.Induction of abortion following radiofrequency ablation of the endometrium：A case report and search for evidence-based practice［J］.Eur J Contracept Reprod Health Care，2014，19（1）：66-70.

［4］戴曉云，樂愛文，王中海.腹腔鏡手術對異位妊娠患者應激代謝的影響［J］.中國實用醫藥，2010，5（27）：26-29.

［5］邢延玲，張英.經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的療效比較［J］.廣東醫學，2013，34（17）：2696-2700.

［6］Moramezi F，Barati M，Mohammadjafari R，et al. Effect of hysteroscopy before intra uterine insemination on fertility in infertile couples［J］. Pak J Biol Sci，2012，15（19）：942-946.

［7］Makled AK，Farghali MM，Shenouda DS.Role of hysteroscopy and endometrial biopsy in women with unexplained infertility［J］.Arch Gynecol Obstet，2014，289（1）：187-192.

［8］雷永.經陰道宮腔鏡手術與腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的療效比較［J］.現代中西醫結合雜志，2015，24（2）：181-183.

［9］Matorras R，Rabanal A，Prieto B，et al. Hysteroscopic hydrosalpinx occlusion with Essure device in IVF patients when salpingectomy or laparoscopy is contraindicated［J］.Eur J ObstetGynecol Reprod Biol，2013，169（1）：54-59.

［10］高纓，姚嘉斐，裘雅芬.腹腔鏡與開腹輸卵管切除手術對輸卵管妊娠患者機體免疫功能的影響［J］.解放軍醫學雜志，2009，34（6）：783-786.

［11］Ressler IB，Pakrashi T，Sroga JM，et al.Effects of embryo transfer catheters on the endometrial surface noted at hysteroscopy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：381-385.

［12］Costa M，Chiaffarino F，De Stefano C，et al. Timing，characteristics and determinants of infertility diagnostic work up before admission to eleven second-level assisted reproductive techniques（ART）centres in Italy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，167（1）：53-58.

［13］Chung JP，Haines CJ，Kong GW.Long-term reproductive outcome after hysteroscopic proximal tubal cannulation--an outcome analysis［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（5）：470-475.

［14］吳友高.宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療宮角妊娠的臨床療效觀察［J］.中國婦幼保健，2011，26（7）：924-928.

［15］容彩蘭，唐春艷.腹腔鏡下手術與開腹手術治療子宮肌瘤術后炎性應激反應的對比研究［J］.中國醫學裝備，2014，11（11）：111-113，114.

［16］Lazarus E，L ourenco AP，Casper S，et al.Necessity of hysterosalpingography after Essure microinsert placement for contraception［J］. AJR Am J Roentgenol，2012，198（6）：1460-1463.

Influence of vaginal hysteroscopy and laparoscopic surgery on tubal pregnancy patients’ surgical outcome and inflammatory stress response

LI Xiao-yan， XIANG Jia// China Medical Equipment，2016，13（4）：85-88.

Objective： To analyze influence of vaginal hysteroscopy and laparoscopic surgery on tubal pregnancy patients’surgical outcome and inflammatory stress response. Methods： Chosen 86 cases of tubal pregnancy patients between July 2012 to July 2013 in our hospital undergoing surgery as study object， according to a random number table divided into hysteroscopy group （43 cases） and laparoscopic group （43 cases）， compared surgical outcomes， perioperative differences in the level of inflammation and stress level. Results： No significant difference between hysteroscopy group and laparoscopic group on surgical success rate and ipsilateral tubal patency statistically（x2=0.241， x2=0.193； P＞0.05），postoperative intrauterine pregnancy rate was higher than laparoscopic group， again ectopic pregnancy rate was less than laparoscopic patients（x2=7.294， x2=8.283； P＜0.05）； hysteroscopic surgery group E， Cor， IL-2， IL-6， IL-8， CRP levels were lower than laparoscopic group（t=6.842， t=6.283， t=8.536， t=6.106， t=6.283， t=6.376； P＜0.05），TSH levels was higher than laparoscopic group（t=6.823， P＜0.05）. Conclusion： Vaginal hysteroscopy and laparoscopy can be used for the treatment of tubal pregnancy， hysteroscopy has an advantage in improving patient again intrauterine pregnancy， reduce postoperative systemic stress and inflammation levels， and promote the recovery of patients after surgery respect.

Tubal pregnancy； Vaginal hysteroscopy； Laparoscopic； Inflammatory stress response

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.026

1672-8270（2016）04-0085-04

R714.221

A

2015-09-24

①綿陽市中心醫院手術室 四川 綿陽 621000

*通訊作者：zjqlj7602@126.com

李小燕，女，（1967- ），大專，主管護師。綿陽市中心醫院手術室，從事護理工作。