血管迷走性暈厥患者傾斜試驗中自主神經功能異常的臨床分析

何文博 汪 巍 張逸杰

1.武漢大學人民醫院心血管內科武漢大學心血管病研究所，湖北武漢430060；2.武漢大學人民醫院胸外科，湖北武漢430060

血管迷走性暈厥患者傾斜試驗中自主神經功能異常的臨床分析

何文博1汪 巍2張逸杰1

1.武漢大學人民醫院心血管內科武漢大學心血管病研究所，湖北武漢430060；2.武漢大學人民醫院胸外科，湖北武漢430060

目的通過心率變異性分析，明確血管迷走性暈厥過程中的自主神經功能異常。方法對2014年1月～2016年3月在武漢大學人民醫院就診、疑診為血管迷走性暈厥的51例患者行直立傾斜試驗，記錄試驗過程中的動態心電圖并計算傾斜試驗各階段的15 min心率變異性指標，包括竇性心搏RR間期標準差（SDNN）、相鄰NN差值的均方根（rMSSD）、差值＞50 ms相鄰RR間期的百分比（pNN50）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF）和平衡比（LF/HF），分析上述指標在試驗過程中的變化情況。結果51例暈厥患者有24例含服硝酸甘油后出現陽性反應，包括心臟抑制型1例、血管抑制型7例、混合型16例，27例患者試驗陰性。傾斜試驗陽性組和陰性組在基礎傾斜試驗階段的心率變異性指標差異無統計學意義，而在含服硝酸甘油后，陽性組的pNN50較陰性組顯著升高（P=0.036）。與含服硝酸甘油前比較，陰性組的rMSSD、pNN50和HF均出現了顯著下降（P＜0.01、P＜0.01、P= 0.003），LF/HF表現出升高的趨勢，但差異無統計學意義（P=0.535）；而陽性組上述指標變化差異均無統計學意義。結論血管迷走性暈厥患者在傾斜試驗過程中存在自主神經調節功能異常，未能進行適當的自主神經調節，從而可能導致暈厥的發生。

血管迷走性暈厥曰直立傾斜試驗曰心率變異性曰自主神經系統

血管迷走性暈厥是臨床上最常見的一種引起暈厥的疾病，是由多種因素觸發引起阻力血管擴張、心率減慢和低血壓而導致的自限性暈厥發作。盡管其不直接危及生命，但?？蓪е骂^部外傷等各種意外傷害，影響患者的生活質量［1-2］。血管迷走性暈厥的具體發病機制尚不完全清楚。一般認為，血管迷走性暈厥與自主神經調節異常有關。Bezold-Jarisch反射被認為是血管迷走性暈厥的重要機制之一。在直立等誘因下，回心血量減少，心輸出量下降，機體通過壓力感受性反射導致交感神經過度激活，心室收縮顯著增強，從而激活心室機械感受器，其信號傳入心血管運動中樞，引起Bezold-Jarisch反射，導致迷走神經張力增加，引起心動過緩、血壓下降而發生暈厥［3］。Shinohara等［4］采用核素顯像技術，也在傾斜試驗陽性的血管迷走性暈厥患者中發現了交感神經的異常激活。

基于交感神經激活在上述反射中的作用，有學者將β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥［5］，但僅對少部分患者有效。針對上述暈厥的機制，還有幾類藥物用于血管迷走性暈厥的治療，如米多君（一種選擇性α1腎上腺素受體激動劑）、氟氫可的松（有鹽皮質激素作用）、口服補液鹽等，但上述藥物的臨床療效并不確切，且缺乏高級別臨床試驗證據支持［6-7］。明確血管迷走性暈厥患者的自主神經功能異常，對尋找更為有效的暈厥防治手段（如自主神經干預等）具有重要意義。本研究擬通過心率變異性分析，研究血管迷走性暈厥患者在暈厥過程中的自主神經張力變化，明確血管迷走性暈厥患者是否存在自主神經功能異常，以期為血管迷走性暈厥的防治提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年3月在武漢大學人民醫院就診，主訴為暈厥，經詳細病史采集、體格檢查、常規12導聯心電圖、動態心電圖、心臟超聲、腦電圖、頭部CT等檢查，未發現明顯異常，疑診血管迷走性暈厥的患者共51例。經患者及家屬知情同意后行直立傾斜試驗檢查。

1.2 傾斜試驗

受試者于檢查前禁食8 h以上，停用血管活性藥物至少5個半衰期。將患者用約束帶固定于電動傾斜床上，雙下肢伸直避免屈曲，連接心電、血壓監護，連接動態心電圖機（BI 9800，深圳博英醫療儀器科技有限公司）。受試者安靜平臥10 min，采集心電圖數據，記錄血壓。隨后于15 s內將傾斜床傾斜70°（頭高腳低位），每隔5 min記錄心電圖、血壓，直至出現陽性反應或達到45 min。未出現陽性反應者給予硝酸甘油片0.2 mg舌下含服，每隔1 min記錄心電圖、血壓，出現陽性反應或達到20 min即終止試驗。試驗期間持續記錄動態心電圖。陽性標準：試驗誘發暈厥或先兆暈厥癥狀，伴下列情況之一：①收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≤50 mmHg，或平均血壓下降≥25%；②心率下降至＜60次/min；③出現竇性停搏伴逸搏心律；④一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯或長停搏（≥3 s）。其中以心率下降為主者定義為心臟抑制型，以血壓下降為主者定義為血管抑制型，血壓和心率均顯著下降者為混合型。

1.3 心率變異性分析

采用博英醫療儀器科技有限公司提供的配套動態心電圖分析軟件進行心率變異性（HRV）分析，所有動態心電圖數據均經人工審閱，排除電腦不能識別的偽象和其他異常心電信號后，計算基礎傾斜試驗和藥物誘發傾斜試驗過程中的15 min HRV指標，主要包括下列指標［8］：①竇性心搏RR間期標準差（standard deviation of normal to normal intervals，SDNN）：全程記錄期間所有竇性心搏RR間期（簡稱NN間期）的標準差，單位為ms。用于評估心率總體變化大小，反映交感迷走總體活性大小。②相鄰NN差值的均方根（the root mean square of successive differences between normal RR intervals，rMSSD）：全部相鄰NN間期差值的均方根，單位為ms。rMSSD反映了相鄰NN間期的變化程度，主要反映HRV快變化成分以及迷走神經張力大小。③差值＞50 ms相鄰RR間期的百分比（percentage of normal-normal intervals that differ by＞50 ms in the total number of RR intervals，pNN50）：全程記錄中相鄰R-R間期差值大于50 ms的個數占所有R-R間期個數的百分比，反映迷走神經活性。④低頻功率（low frequency，LF）：HRV頻域指標的低頻段（0.04～0.15 Hz）功率，單位為ms2。這個頻段的能量與心血管中樞節律活動和外周血管的舒縮有關，受交感神經和迷走神經共同影響，但以交感神經活性為主。⑤高頻功率（high frequency，HF）：HRV頻域指標的高頻段（0.15～0.4 Hz）功率，單位為ms2。這個頻段的能量主要來自于呼吸活動對心臟間期信號的影響，受迷走神經影響，反映迷走神經調制強度。⑥平衡比（ratio LF to HF，LF/HF）：為LF與HF之比，反映植物神經之間的平衡，其升高表示交感神經興奮。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計處理。所有數據均以Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷是否符合正態分布。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x依s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組別前后比較采用配對t檢驗；偏態分布資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，同一組別前后比較采用Wilcoxon符號軼和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

納入暈厥患者51例，其中男26例，女25例，平均年齡（45±15）歲，24例于含服硝酸甘油片后出現陽性反應，包括心臟抑制型1例、血管抑制型7例、混合型16例。27例患者含服硝酸甘油片后未出現陽性反應。傾斜試驗陽性組和陰性組患者的性別、年齡、心率、血壓等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 傾斜試驗受試者的基本資料（依s）

表1 傾斜試驗受試者的基本資料（依s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別性別（例，男/女）年齡（歲）心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）陽性組（n=24）陰性組（n=27）P值15/9 11/16 0.121 43±16 46±14 0.498 71±10 74±11 0.308 122±17 124±15 0.702 76±12 77±11 0.850

2.2 兩組患者基礎傾斜試驗中的HRV差異

在基礎傾斜試驗中，兩組患者各項HRV指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。與陰性組比較，陽性組的HF均值較低，LF/HF均值較高，提示其交感神經張力可能相對較高，但差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者在藥物誘發傾斜試驗中的HRV差異

在含服硝酸甘油后的傾斜試驗中，陽性組患者均發生了暈厥等陽性反應。在此階段，兩組患者的rMSSD和pNN50出現了差異，余各項HRV指標差異無統計學意義。與陰性組比較，傾斜試驗陽性組的pNN50較高（P=0.036）。該結果提示，傾斜試驗陽性組在該試驗過程中具有較高的迷走神經張力。見表3。

2.4 兩組患者在傾斜試驗過程中的HRV變化情況

傾斜試驗陽性組和陰性組在2個傾斜試驗階段中的HRV變化情況顯示，與基礎傾斜試驗階段比較，兩組患者在含服硝酸甘油后都出現了顯著心率增快（即NN間期的縮短）。SDNN均顯著增加，反映交感迷走總體活性增加，提示在該階段自主神經活動顯著加強。反映迷走神經活性的HRV指標（rMSSD、pNN50和HF）的變化在兩組間存在差異：在傾斜試驗陰性組中，rMSSD、pNN50和HF均出現了顯著下降（P＜0.0）；而在傾斜試驗陽性組中，上述指標變化差異均無統計學意義（P＞0.05）。反映交感神經活性的HRV指標（LF/HF）的前后變化在兩組患者中差異均無統計學意義，但在傾斜試驗陰性組，LF/HF表現出升高的趨勢。見表4。

3 討論

血管迷走性暈厥被認為是一種自主神經調節異常導致的疾病。在人體位于直立體位時，500～800 mL血液蓄積于下肢、盆腔等靜脈系統中，導致回心血量減少，心輸出量下降。機體通過壓力感受性反射等機制激活交感神經系統，抑制迷走神經活性，引起心率增快、心室收縮增強、外周血管收縮，從而保持正常的灌注。在血管迷走性暈厥的患者中，上述自主神經調節的過程可能出現異常，從而腦灌注下降［9］，導致暈厥。本研究檢測了暈厥患者傾斜試驗過程中的自主神經指標，發現在硝酸甘油誘發暈厥的患者中，其迷走神經活性和交感神經活性較用藥前均無顯著變化；而在未能誘發暈厥的患者中，用藥后的迷走神經活性顯著下降，同時交感神經活性也表現出增加的趨勢。該結果提示，在傾斜試驗陽性患者中，存在自主神經調節功能異常，即未能代償性激活交感神經系統和/或抑制迷走神經活性，從而導致暈厥的發生。

血管迷走性暈厥的具體發病機制尚不完全清楚。如前所述，基于交感神經過度激活的Bezold-Jarisch反射是被認為是血管迷走性暈厥的重要機制之一［3］。有部分研究者對該機制提出了質疑，他們的結果表明血管迷走性暈厥的發生可能是外周交感神經張力下降的結果［10-14］。Morillo等［10］記錄了血管迷走性暈厥患者的肌肉交感神經活性，發現在患者暈厥前極短時間內出現了肌肉交感神經活性的消失和血壓的下降。但在本研究中，含服硝酸甘油后，暈厥陽性組的迷走神經張力和交感神經活性均無顯著變化，而陰性組的迷走神經張力顯著下降，交感神經活性有增加趨勢。這與Vaddadi等［15-16］的研究結果類似，后者通過肌肉交感神經活性記錄，發現暈厥發生前外周交感神經活性并未下降。上述結果表明，血管迷走性暈厥的發生不一定與交感神經張力下降或交感神經過度激活誘發的迷走神經張力增加相關，亦可能是各種誘因下代償性的自主神經調節功能受損所致：由于不能及時有效地激活交感神經或抑制迷走神經活性，最終導致了暈厥的發生。Vaddadi等［16］的研究還發現，血管迷走性暈厥患者的交感神經遞質——去甲腎上腺素存在合成減少或再攝取增多，可能影響這些患者在各種暈厥誘因時的交感神經調節。該現象進一步證明了血管迷走性暈厥患者可能存在自主神經調節功能障礙。另外，壓力感受性反射的敏感性降低亦可能是血管迷走性暈厥的原因。Mitro等［17］對血管迷走性暈厥患者在傾斜試驗過程中的壓力感受性反射敏感性進行了研究，發現傾斜試驗陽性的患者壓力感受性反射的敏感性比對照組顯著下降，未能引起適當的自主神經調節，該機制可能與暈厥的發生相關。

表2 兩組患者基礎傾斜試驗中的HRV差異（依s）

表2 兩組患者基礎傾斜試驗中的HRV差異（依s）

注：LF：低頻功率；HF：高頻功率；LF/HF：平衡比；SDNN：竇性心搏RR間期標準差；rMSSD：相鄰NN差值的均方根；pNN50：差值＞50 ms相鄰RR間期的百分比

組別LF（ms2）HF（ms2）LF/HF平均NN間期（ms）SDNN（ms）rMSSD（ms）pNN50（%）陽性組（n=24）陰性組（n=27）P值18.00±7.38 20.74±13.04 0.357 9.34±5.03 11.01±5.68 0.281 2.09±0.59 1.91±0.63 0.324 761±111 758±120 0.922 50±13 49±18 0.821 19±6 21±9 0.486 1.10（0.10～2.30）2.00（0.20～4.60）0.429

表3 兩組患者在藥物誘發傾斜試驗中的HRV差異（依s）

表3 兩組患者在藥物誘發傾斜試驗中的HRV差異（依s）

注：LF：低頻功率；HF：高頻功率；LF/HF：平衡比；SDNN：竇性心搏RR間期標準差；rMSSD：相鄰NN差值的均方根；pNN50：差值＞50 ms相鄰RR間期的百分比

組別LF（ms2）HF（ms2）LF/HF平均NN間期（ms）SDNN（ms）rMSSD（ms）pNN50（%）陽性組（n=24）陰性組（n=27）P值15.35±7.42 16.63±7.94 0.568 8.17±4.28 8.76±4.39 0.636 2.09±0.85 2.03±0.82 0.812 706±130 656±114 0.156 86±33 77±21 0.270 18±8 15±5 0.061 0.70（0.20～5.40）0.30（0.00～0.80）0.036

表4 兩組患者在傾斜試驗過程中的HRV變化情況（依s）

表4 兩組患者在傾斜試驗過程中的HRV變化情況（依s）

注：LF：低頻功率；HF：高頻功率；LF/HF：平衡比；SDNN：竇性心搏RR間期標準差；rMSSD：相鄰NN差值的均方根；pNN50：差值＞50 ms相鄰RR間期的百分比

組別LF（ms2）HF（ms2）LF/HFNN間期（ms）SDNN（ms）rMSSD（ms）pNN50（%）陽性組（n=24）基礎試驗藥物誘發試驗P值陰性組（n=27）基礎試驗藥物誘發試驗P值17.89±7.54 15.35±7.42 0.142 9.27±5.13 8.17±4.28 0.174 2.10±0.60 2.09±0.85 0.961 761±111 706±130＜0.001 50.48±13.02 85.74±32.95＜0.001 19.30±6.39 18.39±7.64 0.421 1.10（0.10～2.30）0.70（0.20～5.40）0.401 20.74±13.04 16.63±7.94 0.062 11.01±5.68 8.76±4.39 0.003 1.91±0.63 2.03±0.82 0.535 758±120 656±114＜0.001 49.44±18.12 76.81±20.88＜0.001 20.85±8.76 14.70±5.47＜0.001 2.00（0.20～4.60）0.30（0.00～0.80）＜0.001

血管迷走性暈厥的自主神經機制研究可能為該病的治療帶來新的希望。目前除心臟抑制型血管迷走性暈厥可采用起搏器治療外，血管迷走性暈厥尚無療效確切的治療方法。最近有學者采用心臟神經節叢（ganglionated plexus，GP）消融治療血管迷走性暈厥［18-19］，取得了較好的療效。GP主要聚集于心臟表面的脂肪墊中，以副交感神經成分為主［20］。Pachon等［18］對43例心臟抑制型或混合型血管迷走性暈厥患者進行了GP消融，平均隨訪45個月，93%的患者無暈厥復發。Yao等［19］對10例血管迷走性暈厥患者行GP消融，平均隨訪30個月，無一例暈厥復發。他們的研究結果提示，GP消融可能減弱迷走神經對心臟的作用，從而預防或減少血管迷走性暈厥的發生。然而，Pachon等［18］的研究中有3例患者復發暈厥，其中2例于消融后行傾斜試驗時表現為血管抑制反應。因此，GP消融對血管抑制型暈厥的療效尚須進一步研究來明確。通過GP消融等方式干預心臟的自主神經調控可能成為治療血管迷走性暈厥的重要手段。同時，血管迷走性暈厥的有效防治還有賴于對其發生機制的深入研究。針對自主神經功能異常的神經內分泌學和分子生物學研究，可能有利于闡明血管迷走性暈厥的發病基礎和發生機制，為該疾病的防治提供新的思路。

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Clinical analysis of autonomic nervous system dysfunction in patients with vasovagal syncope during head-up tilt test

HE Wenbo1WANG Wei2ZHANG Yijie1
1.Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University Cardiovascular Research Institute of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China；2.Department of Thoracic Surgery，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China

Objective To investigate the abnormalities of antonomic nervous system in vasovagal syncope by analysis of heart rate variability（HRV）.Methods Fifty one patients with suspected vasovagal syncope admitted to Renmin Hospital of Wuhan University from January 2014 to March 2016 were enrolled.Head-up tilt test（HUTT）was performed in these patients and Holter ECG was monitored during the test.15-min HRV indices including standard deviation of normal to normal intervals（SDNN），the root mean square of successive differences between normal RR intervals（rMSSD），percentage of normal-normal intervals that differ by＞50 ms in the total number of RR intervals（pNN50），low frequency（LF），high frequency（HF）and ratio LF to HF（LF/HF）were calculated during different stages in HUTT and their changes were analyzed.Results Among the 51 enrolled patients with syncope，a total of 24 cases were HUTT positive after taking nitroglycerin（1 case with cardio-inhibitory reaction，7 cases with vaso-inhibitory reaction，and 16 cases with mixed reaction）.And 27 cases were HUTT negative.No significant differences in HRV indices were found between positive group and negative group during basic test.However，after taking nitroglycerin，pNN50 in positive group became significantly higher than negative group（P=0.036）.RMSSD，pNN50 and HF in HUTT negative group were all decreased sharply compared with before medication（P＜0.01，P＜0.01，P=0.003）.LF/HF showed an increasing trend but with no significance（P=0.535）.But in HUTT positive group，all these four indices were not changed. Conclusion The dysfunction of autonomic nervous system may exist during HUTT in patients with vasovagal syncope.The absence of proper antonomic regulation may cause the occurrence of syncope.

Vasovagal syncope；Head-up tilt test；Heart rate variability；Autonomic nervous system

R364.1

A

1673-7210（2016）07（b）-0064-05

2016-04-12本文編輯：張瑜杰）

國家自然科學基金資助項目（81400254、81500 668）。

何文博（1985-），博士；研究方向：自主神經系統與心律失常。

張逸杰（1986-），博士；研究方向：脂代謝異常和心臟電生理。