右半結腸切除術后吻合口瘺危險因素分析

周　照, 翁立新, 楊建綱, 高　翔, 倪沂江, 朱春富

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

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右半結腸切除術后吻合口瘺危險因素分析

周照, 翁立新, 楊建綱, 高翔, 倪沂江, 朱春富

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

吻合口瘺; 右半結腸切除術; 危險因素

結腸切除術后發生吻合口瘺為外科醫生長期面臨的問題，有報道[1-2]顯示過去10年內對未經篩選的患者行結腸切除術后吻合口瘺的發生率在6.4～7.5 %。在普外科中右半結腸切除術被認為是最簡單的手術，發生吻合口瘺的概率也是最低的，有報道[3-5]顯示其發生率為0.4%～1.5%。本研究對右半結腸切除術后發生吻合口瘺的患者行多變量分析以明確其危險因素，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本次研究為單中心回顧性分析，入組的所有患者均行右半結腸切除術并分析其臨床資料。主要終點事件為吻合口瘺的危險因素，次要終點事件為術后30 d死亡率、ICU時間、住院時間、因吻合口瘺再次手術時吻合口情況。選取2009—2013年在本中心行右半結腸切除術的所有患者，同時排除了行造瘺術及年齡<18周歲的患者。選取了可能影響吻合口瘺發生的因素進行分析，同時記錄了患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質指數(BMI)、麻醉風險評分(ASA)、抽煙、診斷(良性與惡性)、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、卒中、慢性阻塞性肺病、貧血。貧血定義為女性血紅蛋白低于73 g/L, 男性低于83 g/L。手術相關變量包括吻合方式、既往腹部外科手術史、手術路徑、術中輸血及使用硬膜外麻醉。同時作者記錄了患者術前C反應蛋白、白蛋白、肌酐值、術前使用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)及皮質類固醇藥物的情況。

1.2方法

所有回結腸吻合均在體外進行，手工吻合法采用3.0可吸收絲線行間斷雙層縫合，吻合器吻合則采用功能性端對端方式[6-7]或改良功能性端對端法[8-10]。作者在分析中加入這些資料。術后吻合口瘺定義為術后增強CT顯示吻合口瘺或手術探查發現吻合口瘺[11-12]。評價吻合線缺陷的方式可分類為：輕度(<1/4吻合圈)，重度(>1/4吻合圈)，根據Hinchey分類法定義腸缺血及腹膜炎嚴重程度[13-14]。吻合口瘺的處理方式可分類為拆卸(行末端造瘺)或修復(保留原吻合口，實施或不實施回腸造口術)。

1.3統計學分析

使用單變量分析潛在的可能影響吻合口瘺的危險因素及其聯系因素。對絕對變量使用卡方檢驗，對連續變量使用Mann-Whitney檢驗，使用對變量回歸分析模型校正可能存在的混雜因素，使用Hosmer 及Lemeshow檢驗法判定該模型的適合度[15]，使用ROC曲線判定該模型的準確度[16]。使用曲線下面積法(AUC)量化預測吻合口瘺的能力，并定義為極好(AUC, 0.90～1.00)、好(0.80～0.89)、中等(0.70～0.79)、差(0.60～0.69)、失敗(0.50～0.59)[17]。P<0.05為差異有統計學意義。優勢比(OR)>1則發生吻合口瘺的概率較高。所有數據均使用SPSS Statistics ver. 20分析。

2　結　果

本次研究共入組445例右半結腸切除術的患者，平均年齡75歲，其中338例(76%)為癌癥患者，剩余的107例患者中有腺瘤(n=44)、克羅恩病(n=8)、嚴重闌尾炎(n=6)。術后22例(4.9%)患者發生吻合口瘺，所有患者均接受了再次手術。術后發生吻合口瘺的平均時間為6 d。患者一般資料見表1。

單變量分析顯示抽煙、糖尿病、術前肌酐值>130 mmol/L與吻合口瘺密切相關。術前肌酐水平較高的患者ASA評分Ⅲ～Ⅳ級者占46.4 %(13/28)，而肌酐水平正常者為13.5 %(54/400)(P<0.01)。腹腔鏡手術發生吻合口瘺的概率在多因素回歸分析中，吸煙(OR=2.70, 95%CI 1.06～6.86,P=0.037)、糖尿病(OR=5.95, 95% CI 2.23～15.90,P< 0.001)、使用吻合器吻合(OR=2.84, 95%CI 1.14～7.07,P=0.025)與吻合口瘺的發生密切相關, ROC曲線下面積為0.774(P=0.775)。使用吻合器后發生吻合口瘺與吻合口附近腸缺血密切相關，同時使用吻合器則創傷較小、腹膜炎發生率較低。7例患者最初選擇實施腹腔鏡手術，最終均轉為開放手術。22例吻合口瘺的患者中4例實施了保留吻合口造瘺術。見表3。

表1　患者資料及右半結腸切除術后吻合口瘺發生情況

(7.1%)較常規開放手術(2.7%)高(P=0.035)。共有39例(17.3%)患者由腹腔鏡轉為開放手術，其中2例(5.1%)發生吻合口瘺。吻合器吻合(8.1%)較手工吻合(3.2%)發生吻合口瘺的概率更高。見表2。吻合器吻合組手術時間為(150±47) min, 顯著短于手工吻合組(177±46) min(P<0.01)。同時吻合器的使用率也在逐年增加，從2009年的17.7%到2013年的48.4%。同時使用吻合器的吻合口瘺的發生率也在逐年增加，從2009年的5.9%到2013年的13.6%, 而使用手工吻合組則無明顯改變。

表2　手術及術中情況與吻合口瘺之間聯系

表3　吻合口瘺二次手術術中情況

總體術后30 d死亡率為5.6%, 擇期手術中死亡率為3%, 急診手術為13%(P< 0.001)。發生吻合口瘺后死亡率為9.1%, 未發生瘺的患者為5.4%(P= 0.468)。術后32例患者需要進ICU治療，其中吻合口瘺的占40.9%，未發生瘺的占5.4%(P< 0.001)。總體ICU平均時間為4 d, 吻合口瘺的患者為21 d(P< 0.001)。

3　討　論

本研究顯示糖尿病、吸煙、使用吻合器吻合發生吻合口瘺的風險增加，吻合器吻合與手工吻合相比，發生的吻合口瘺可分為兩種類型。手工吻合后發生腹膜炎的概率較高，而吻合器吻合后腹膜炎發生率較低，但其術后吻合口局部缺血更加嚴重。因此兩者發生吻合口瘺的性質可能不同。

左半結腸切除術與右半結腸切除術術后發生吻合口瘺的機制可能不同。本次研究中作者研究了大量的右半結腸切除術后吻合口瘺發生的危險因素，其優勢在于包含了幾項病人相關情況，包括基礎疾病及術前生化結果、術中因素。在一項中等樣本量的研究中加入大量變量可更容易發現其內在相關性。本次研究中的一個重大發現為吻合器吻合術后吻合口瘺的發生率為手工吻合術后的2倍，這與之前的一項研究結果相反，該項研究已被數位學者采納。然而，該項薈萃分析中所包含的7個隨機對照研究沒有對吻合口瘺有一個統一定義，而本次研究中對所有吻合口瘺的患者均進行了二次手術，明確了瘺的類型。在該研究領域最大的一項隨機對照研究[18-20]中，手工吻合組男性患者比例相當高，而女性為公認的吻合口瘺發生的危險因素。這樣的分類方式可能影響研究結果。此外，在說明外科效果的研究方式中，觀測性研究也扮演著十分重要的角色[21]。作者認為行右半結腸切除術后使用吻合器實施功能性端對端吻合并不是十分簡單的。

目前有大量人群患有糖尿病，這也時得糖尿病成為了腸道外科手術中不容忽視的一項[22]。在先前的部分研究中并未將糖尿病作為結腸切除術后吻合口瘺發生的危險因素[23]，而本次研究顯示糖尿病患者術后發生吻合口瘺的概率為正常患者的6倍。吸煙患者術后吻合口瘺的發生率為非吸煙患者的3倍，吸煙為已知的吻合口瘺發生的危險因素[24]，即使術前戒煙4周仍無法降低吻合口瘺的發生率[25-26]。因此在決定實施手術前應盡早戒煙。在多變量分析中顯示術前肌酐水平較高則發生吻合口瘺概率較高。然而，術前肌酐水平高則ASA風險評分也較高，術后發生并發癥的概率也會相應增加。發生吻合口瘺后ICU時間及住院時間明顯延長，盡管術后30 d內死亡率也升高，但差異無統計學意義。

[1]Krarup P M, Jorgensen L N, Andreasen A H. A nationwide study on anastomotic leakage after colonic cancer surgery[J]. Br J Surg, 2012, 14: e661-e667.

[2]Bakker I S, Grossmann I, Henneman D. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit[J]. Br J Surg, 2014, 101: 424-432.

[3]Rana A R, Cannon J A, Mostafa G, et al. Outcomes of right- compared with left-side colectomy[J]. Surg Innov, 2007, 14: 91-95.

[4]Veyrie N, Ata T, Muscari F, et al. Anastomotic leakage after elective right versus left colectomy for cancer: prevalence and independent risk factors[J]. J Am Coll Surg, 2007, 205: 785-793.

[5]Benedix F, Kube R, Meyer F. Comparison of 17, 641 patients with right- and left-sided colon cancer: differences in epidemiology, perioperative course, histology, and survival[J]. Dis Colon Rectum, 2007, 53: 57-64.

[6]Choy P Y, Bissett I P, Docherty J G. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 9: CD004320.

[7]Gustafsson P, Jestin P, Gunnarsson U. Higher frequency of anastomotic leakage with stapled compared to hand-sewn ileocolic anastomosis in a large population-based study[J]. World J Surg, 2015, 39: 1834-1839.

[8]Frasson M, Granero-Castro P, Ramos Rodriguez JL, et al. Risk factors for anastomotic leak and postoperative morbidity and mortality after elective right colectomy for cancer: results from a prospective, multicentric study of 1102 patients[J]. Int J Color Dis, 2016, 31: 105-114.

[9]Steichen F M. The use of staplers in anatomical side-to-side and functional end-to-end enteroanastomoses[J]. Int J Color Dis, Surgery, 1968, 64: 948-953.

[10]Meagher A P, Wolff B G. Right hemicolectomy with a linear cutting stapler[J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37: 1043-1045.

[11]Rahbari N N, Weitz J, Hohenberger W, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer[J]. Surgery, 2010, 147: 339-351.

[12]Dindo D, Demartines N, Clavien P A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg, 2004, 240: 205-213.[13]Hinchey E J, Schaal P G, Richards G K. Treatment of perforated diverticular disease of the colon[J]. Adv Surg, 1978, 12: 85-109.

[14]Krarup P M, Jorgensen L N, Harling H. Management of anastomotic leakage in a nationwide cohort of colonic cancer patients[J]. J Am Coll Surg, 2014, 218: 940-949.

[15]Hosmer D W, Lemesbow S. Goodness of fit tests for the multiple logistic regression model[J]. Commun Stat-Theory Methods, 1980, 9: 1043-1069.

[16]Hanley J A, McNeil B J. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve[J]. Radiology, 1982, 143: 29-36.

[17]Hanley J A, McNeil B J. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases[J]. Radiology, 1983, 148: 839-843.

[18]Kracht M, Hay J M, Fagniez PL. Ileocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma: stapled or hand-sewn？A prospective, multicenter, randomized trial[J]. Int J Color Dis, 1993, 8: 29-33.

[19]Klein M, G?genur I, Rosenberg J. Postoperative use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with anastomotic leakage requiring reoperation after colorectal resection: cohort study based on prospective data[J]. BMJ, 2012, 345: e6166.

[20]Trencheva K, Morrissey K P, Wells M, Mancuso C A, et al. Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection: prospective study on 616patients[J]. Ann Surg, 2013, 257: 108-113.

[21]Merkow R P, Ko CY. Evidence-based medicine in surgery: the importance of both experimental and observational study designs[J]. JAMA, 2011, 306: 436-437.

[22]Lin X, Li J, Chen W, et al. Diabetes and risk of anastomotic leakage after gastrointestinal surgery[J]. J Surg Res, 2015, 196: 294-301.

[23]Krarup P M, Nordholm-Carstensen A, Jorgensen LN. Association of comorbidity with anastomotic leak, 30-day mortality, and length of stay in elective surgery for colonic cancer: a nationwide cohort study[J]. Dis Colon Rectum, 2015, 58: 668-676.

[24]Sorensen L T, Jorgensen T, Kirkeby LT. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery[J]. Br J Surg, 1999, 86: 927-931.

[25]Sorensen L T. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review[J]. Ann Surg, 2012, 255: 1069-1079.

[26]Sorensen L T. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Surg, 2012, 147: 373-383.

2016-04-10

朱春富, E-mail: zcfmlm@163.com

R 574.62

A

1672-2353(2016)19-169-03DOI: 10.7619/jcmp.201619063