提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的措施分析

司存武　張樹林　郭艷秋

【摘要】近年來，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國在政治經(jīng)濟文化等諸多方面都取得了舉世矚目的成就，人們的生活質(zhì)量更是得到了有效的改善。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)同每個人的生活都息息相關(guān)，對社會發(fā)展起著非常重要的作用。所以，提高醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平成為當(dāng)前一個非常重要的課題。本文將簡單分析影響醫(yī)保管理績效的因素，然后提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠起到拋磚引玉的作用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)保；管理；績效水平

【中圖分類號】R842.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.16.0.02

在社會保障體系當(dāng)中，醫(yī)療保險具有非常重要的地位，是一個特別重要的組成部分，所以社會各界人士對此都非常關(guān)注，。近年來，醫(yī)療保險的參保人數(shù)不斷增加，增加了醫(yī)院對醫(yī)保工作的管理難度。所有醫(yī)保部門都在積極營建比較完善的醫(yī)療保險管理體系。不斷提升醫(yī)保管理績效水平，是所有醫(yī)院都要積極解決的重要問題。

1 影響醫(yī)院醫(yī)保績效的因素

1.1 影響醫(yī)院醫(yī)保管理的內(nèi)部原因

在我國建立社保制度及醫(yī)保制度之后，我國的醫(yī)療保險市場日益擴大。所有的醫(yī)療機構(gòu)都非常重視對醫(yī)保市場的積極開發(fā)及拓展，此外，還嚴格規(guī)定了醫(yī)保從業(yè)人員的有關(guān)知識及相應(yīng)技能，并且對員工進行相應(yīng)醫(yī)保管理知識方面的培養(yǎng)，明確其管理意識，并健全相應(yīng)的管理制度[1]。

由于醫(yī)院員工缺乏較強的醫(yī)保意識，因此管理醫(yī)保成本的時候就面臨很多問題。

缺乏對醫(yī)保市場特征，現(xiàn)狀，相應(yīng)的醫(yī)保政策等進行較為深入的研究及探討。

1.2 影響醫(yī)院醫(yī)保管理的外部原因

（1）因為市場主體結(jié)構(gòu)方面的變化，影響了醫(yī)院醫(yī)保相應(yīng)的管理績效。因為介入了第三方，所以醫(yī)療市場在主體方面慢慢發(fā)生了變化，從原來的供需兩方慢慢變成三方，即形成了供方，需方，第三方付費。這樣就產(chǎn)生一種雙邊壟斷，也就是醫(yī)院同醫(yī)保機構(gòu)間的行政壟斷，此外，還形成醫(yī)院同病人間技術(shù)方面的壟斷，這樣就產(chǎn)生了需方議價能力的提升。

（2）病人在自主選擇定點的醫(yī)療機構(gòu)的時候同樣對醫(yī)院醫(yī)保管理績效會產(chǎn)生影響。由于病人能夠自主選擇相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)，因此市場競爭非常激烈。

（3）近年來，我國政府不斷強化對醫(yī)院的監(jiān)管力度，明確醫(yī)保第一責(zé)任人的相應(yīng)責(zé)任，因此處罰力度非常高。

（4）由于出現(xiàn)了第三方付費的形式，所以病人在服務(wù)價格方面的關(guān)注有所降低。另外，由于保險本身的固有缺陷，因此相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)面臨著雙重風(fēng)險，一方面如果費用超標(biāo)，相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)就要接受嚴厲的懲處，另一方面，如果不能有效控制費用，就容易出現(xiàn)病人同醫(yī)療機構(gòu)間的矛盾和糾紛。

2 現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理要應(yīng)對的挑戰(zhàn)

2.1 制約于預(yù)付制下定額支付制度

現(xiàn)階段，絕大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理部門通常采用后付制這一方式，極少出現(xiàn)按照病種進行付費的方式。在控制費用方面，后復(fù)制具有較佳效果，在醫(yī)改不斷深化的前提下，一定會被越來越廣泛的應(yīng)用。因為部分醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療成本核算方面缺乏健全的制度，造成缺乏準(zhǔn)確的病種成本核算，所以醫(yī)院醫(yī)保管理部門很難進行精準(zhǔn)的定價。所以，相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)管理部門必須大力研究怎樣同醫(yī)保部門商定出科學(xué)的病種價格。

2.2 擴大醫(yī)保管理規(guī)定同最佳救治原則間矛盾

我國醫(yī)保管理具有明確規(guī)定，治療疾病的時候要進行從低到高的用藥。但這個規(guī)定極易造成延誤病人最佳治療時間。病人在醫(yī)院醫(yī)療方面具有很大的需求，可是醫(yī)保支付能力非常有限，二者間矛盾越來越突出。一旦醫(yī)院相應(yīng)醫(yī)藥費用，那么極容易同病人出現(xiàn)沖突，產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要獨自承擔(dān)起救治結(jié)果風(fēng)險和醫(yī)療糾紛風(fēng)險，所以醫(yī)院面臨很大的成本管理壓力。

2.3 強化了對醫(yī)院的收費管理

部分定點醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟效益的驅(qū)使下，把機構(gòu)收入指標(biāo)分配給不同的科室，默認或鼓勵醫(yī)療收入同醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)濟效益掛鉤，所以產(chǎn)生了一些小病大養(yǎng)或者無病住院的問題[2]。一些醫(yī)保定點機構(gòu)在收費項目方面同病例上的醫(yī)囑并不相符，一些病例上沒有的記錄卻依然收費。還有的醫(yī)院會設(shè)置醫(yī)療消費額，如果相應(yīng)費用沒有達到額度，就不允許病人出院。種種現(xiàn)象，造成了醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。

3 提高醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的措施

3.1 大力強化醫(yī)保意識

隨著醫(yī)保制度的不斷改革，病人們逐漸提高了對相應(yīng)醫(yī)療消費質(zhì)量和定點醫(yī)療機構(gòu)選擇的意識，所以強化了醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療收費方面的激烈競爭。所以，醫(yī)院一定要做到以病人作為中心，最大限度滿足參保病人需求。相應(yīng)的醫(yī)療工作者一定要深刻認識醫(yī)療改革為醫(yī)院帶來的機遇和影響，牢固樹立高效、優(yōu)質(zhì)、低成本這種工作的思路。

3.2 強化競爭意識

所有醫(yī)院都要大力強化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，積極提升本醫(yī)院在整個市場當(dāng)中的聲譽，從而提升競爭力。在對待病人方面，一定要關(guān)注治療成本，從而有效控制費用。認真對待病人的投訴，并對問題進行及時的解決，從而使病人滿意。積極建立起臨床路徑，對醫(yī)療行為進行嚴格的規(guī)范，采用全員營銷的策略，在最大程度內(nèi)滿足病人們的要求。

3.3 強化同醫(yī)保管理機構(gòu)間的溝通

醫(yī)院同醫(yī)保管理機構(gòu)間的溝通會對醫(yī)保工作的順利開展產(chǎn)生非常重要的作用。因為醫(yī)院同醫(yī)保在一定程度上為對立關(guān)系，所以對很多問題都站在自己的立場上進行理解，二者間的矛盾一直存在。所以會出現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)拒絕付費等現(xiàn)象的產(chǎn)生，使醫(yī)院遭受了一定的經(jīng)濟損失。

4 結(jié) 語

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作特別復(fù)雜，設(shè)計范圍非常廣，相應(yīng)的管理者要想有效提升績效管理水平，必須積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，不斷改善醫(yī)保管理制度，有效提升服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻

[1] 張春芳.合理提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平探析[J].河南科技，2014，（9）：20-21.

[2] 王美秋，影響醫(yī)院醫(yī)保管理績效的因素與對策[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，（3）：5.

[3] 冷 鍇.信息技術(shù)在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2015，（6）：464-466.

本文編輯：劉帥帥