社區管理在老年醫院慢性心力衰竭患者中的應用研究

張玉芝，張祖峰，王彩歌，余娟，郝曉慧，趙明中

鄭州市第九人民醫院心臟中心，河南鄭州450053

社區管理在老年醫院慢性心力衰竭患者中的應用研究

張玉芝，張祖峰，王彩歌，余娟，郝曉慧，趙明中

鄭州市第九人民醫院心臟中心，河南鄭州450053

目的研究社區規范治療指導對老年慢性心力衰竭（CHF）患者的影響，探討心衰患者社區管理模式的可行性。方法選擇125例老年醫院CHF患者，隨機分為干預組（65例）與對照組（60），干預組采用社區醫師和患者自我管理相結合的模式，對照組出院后一般隨訪。6個月后比較兩組患者指南推薦藥物使用率，因心力衰竭再住院率、心功能變化。結果經過6個月的社區管理指導，干預組用藥依從性明顯提高、再住院率、心功能與對照組相比，差異有統計學意義。結論社區醫師參與管理老年CHF患者降低再住院率、減輕醫療負擔、提高生活質量，是切實有效的管理措施。

慢性心力衰竭；社區管理；心功能；指南推薦藥物

心力衰竭是各種心臟病發展的最終階段，隨著我國進入老齡化社會，老年慢性心力衰竭患者發病率呈上升趨勢。自20世紀90年代以來，慢性心力衰竭的治療有了重大改變，從改善短期血流動力學狀態轉變為長期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質。國外有研究表明［1-2］，對慢性心力衰竭患者進行規范化治療及管理，可降低心衰的病死率和住院率［3］。選取2014年3月—2015年12月期間在該院住院確診為慢性心力衰竭患者125例，通過在社區診所對老年慢性心力衰竭患者進行規范化治療指導，效果顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月—2015年12月該院住院確診的慢性心力衰竭患者125例，隨機分為干預組65例，男性患者38例，女性患者27例，年齡61～81歲。心衰原因：冠心病38例，高血壓25例，擴張性心肌病2例，先天性心臟病1例。對照組60例，男性患者35例，女性患者25例，年齡60～83歲。心衰原因：冠心病35例，高血壓23例，擴張性心肌病1例，先天性性臟病1例。干預組采用社區醫師和患者自我管理相結合的模式，對照組出院后不指導治療。兩組患者一般資料和心功能分級差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1，表2。

表1　兩組患者的性別、年齡對比

表2　兩組患者的心衰原因對比

排除標準（任意一項）：①繼發性心肌病：甲亢性心臟病，貧血性心臟病；②肺源性心臟病；③單純舒張期心衰；④心包積液、縮窄性心包炎；⑤同時合并有惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全；⑥年齡＜60歲心力衰竭患者［4］。社區醫生：該院下管的社區服務中心醫生20名。

1.2研究方法

1.2.1方法20名社區醫生進行慢性心力衰竭指南診治培訓，該院醫生參與干預組的隨訪管理。

1.2.2干預組患者教育管理主要采用面對面的溝通方式，內容包括：心衰的癥狀，血壓、心率的控制范圍，每日攝入鹽量、體重監測，指南用藥指導。社區醫生每兩周對所管干預組患者進行面對面隨訪1次，指導心衰程度的自測、限鹽、體重變化、血壓心率監測、標準藥物的使用。每月至少1次進行心功能評估。

1.2.3對照組對照組不進行任何干預。患者的藥物治療完全按照該院心內科出院時的醫囑。

1.2.4觀察指標①心功能分級判斷。②慢性心衰指南推薦藥物長期使用率；指南推薦的“金三角（ACEI/ARB β-block醛固酮受體拮抗劑）”均應用。③再住院人次。④6 min步行試驗。⑤心臟彩超［5］。

1.3統計方法

采用SPSS16.0版統計學軟件建立數據庫。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者6個月后用藥情況

20名社區醫生只有3名（15%）醫生知曉慢性心力衰竭的指南推薦的規范化方案，培訓后100%知曉。診斷陽性率也明顯提高。

兩組患者6個月后指南推薦用藥率比較，干預組較對照組患者明顯提高，見表3。

表3　兩組患者入組前及6個月后用藥情況比較［n（%）］

2.3兩組患者6個月后心功能比較

干預組的6 min步行距離明顯提高，心臟彩超指標改善。與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　干預后兩組心功能比較

2.4兩組慢性心力衰竭患者再住院情況

兩組6個月過程中住院人次比較，干預組明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5　兩組慢性心力衰竭患者再住院情況比較

3　討論

慢性心力衰竭是各類心臟疾病的嚴重階段或終末期表現，盡管指南推薦“金三角”藥物治療可改善患者預后，但5年病死率仍然很高［6］。患者常因心功能失代償反復住院治療，社會和經濟負擔巨大，已成為嚴重的全球性健康問題之一［7］。據國外報道，心衰患者出院后足量使用ACEI者占34%～35%，普通門診治療1年后仍只有38%，而經過定期隨訪心衰治療者可以提高到84%，并使一年死亡率和住院率由42%降低到21%［8-9］。而且可以獲得更好的費用-療效比。這只是單個藥物的使用降低，而指南推薦的三種藥物沒有禁忌證情況下同時服用的比率更低，我們的觀察說明了這一點。另外指南中強調神經內分泌拮抗劑的目標劑量常需要數周的個體化逐漸加量才能達到，其療效常需數月才出現。此過程很難在短期的住院期間完成，而出院后的慢性心力衰竭患者的診療與管理是目前十分薄弱的環節，它直接影響了患者的療效。社區醫師定期對患者進行隨訪，根據患者的病情及時調整ACEI、B-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強心劑等藥的劑量，及時消除有可能加重心衰的誘因，減少心力衰竭急性發作，對慢性心力衰竭患者來說顯得非常重要。

該院是老年醫院，心內科老年慢性心力衰竭患者居多，高齡老人，認識存在誤區，如認為中藥效果好，只服用中藥制劑（如丹參類中藥），討厭用藥多，只服用一種藥物或用藥劑量過小等。診療過程中發現許多患者常因自行停藥后癥狀再發，或因受涼后感染誘發急性加重再住院，為此，按照2014年心力衰竭指南，利用該院下屬4個社區服務中心的優勢，探索社區醫師對該院老年慢性心力衰竭患者出院后管理的應用研究。首先對社區醫師進行指南的規范化培訓，將出院的慢性心力衰竭患者轉移至社區進一步指導管理。經過觀察體會到，培訓后，社區醫生診斷慢性心力衰竭的正確率，按指南指導患者用藥的水平大大提高。同時經社區醫師管理指導的干預組患者，用藥依從性，心功能、再住院率明顯改善。進而減輕了患者的經濟負擔。進一步證實了開展社區按指南規范管理指導老年慢性心力衰竭患者，可減少患者心功能失代償反復住院，提高患者生活質量，減輕家庭費用和照護負擔，減少醫療資源浪費，是值得推廣的管理模式。

［1］張芬芳.治療慢性心力衰竭的現代模式及進展［J］.中外醫學研究，2009（9）：112-113.

［2］張文全，王明瑜，徐佑龍，等.慢性心力衰竭患者醫院與社區聯合規范化管理的效果評價［J］.心臟雜志，2014（1）：77-80.

［3］鄧如芳，劉愛英.社區醫院一體化管理用于老年慢性心力衰竭的社會效益觀察［J］.心臟雜志，2014（2）：203-206.

［4］劉愛英，溫亞彬，李文英，等.無縫式社區管理用于老年慢性心力衰竭患者的效果觀察［J］.心臟雜志，2014（5）：588-590.

［5］蔣愛梅，朱建明.社區老年慢性心力衰竭的管理及遠期療效性價比的觀察［J］.社區醫學雜志，2009，7（11）：17-18.

［6］王俊.社區護理干預對老年慢性心力衰竭患者的影響［J］.吉林醫學，2012，33（14）：3097-3098.

［7］盛國安，許崢貴，汪一波，等.醫院與社區聯合干預對慢性心力衰竭患者生存質量的影響［J］.心腦血管病防治，2013，13（6）：481-484.

［8］黎玉冰，陳麗彩，周寶玲.社區綜合護理對提高慢性心力衰竭患者生存質量的效果［J］.中國現代藥物應用，2015，9（2）：170-172.

［9］段海霞，喬玉蘭.社區護理對慢性心力衰竭患者生存質量的影響［J］.中國現代藥物應用，2014，8（8）：215-217.

Research on Application of Community Management in Patients with Chronic Heart Failure in the Geriatric Hospital

ZHANG Yu-zhi，ZHANG Zu-feng，WANG Cai-ge，YU Juan，HAO Xiao-hui，ZHAO Ming-zhong
Heart Center，Ninth People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan Province，450053 China

Objective To research the effect of community standardized guidance on patients with chronic heart failure and study the feasibility of community management model for patients with heart failure.Methods 125 cases of CHF patients in the geriatric hospital were selected and randomly divided into the intervention group with 65 cases and control group with 60 cases，the intervention group adopted the community physician and self-management of patients model，while the control group were ignored after leaving hospital，and the utilization rate of drugs recommended by guidance，re-hospitalization rate due to heart failure，and changes of heart function were compared between the two groups after six months.Results After six-month community management guidance，the medication compliance in the intervention group was obviously improved，and the re-hospitalization rate and heart function were obviously decreased compared with those in the control group，and the differences had statistical significance.Conclusion The community physicians participating in the management of senile patients with CHF contributes to reducing the re-hospitalization rate，relieving the medical burden and improving the quality of life，which is a practical and effective management measure.

Chronic heart failure；Community management；Heart function；Drugs commended by guidance

R541

A

1672-5654（2016）10（b）-0193-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.193

［科研項目］鄭州市2014年度科技發展計劃（NO：20140493）。

張玉芝（1966.2-），女，河南商丘人，本科，主任醫師，主要從事心血管內科治療工作。

張祖峰（1976.1-），男，河南鄭州人，本科，副主任醫師，主要從事心血管內科治療工作，E-mail：15937129981 @163.com。

（2016-07-12）