北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診5年回顧分析

趙樹(shù)勛，王建利

北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心辦公室，北京102300

北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診5年回顧分析

趙樹(shù)勛，王建利

北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心辦公室，北京102300

目的回顧性研究北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的情況，分析該區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診存在的問(wèn)題，并提出對(duì)策及建議。方法收集北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2011—2015年的上轉(zhuǎn)患者人次數(shù)和綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)，計(jì)算該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率和綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)率，比較5年該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率和綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)率的變化。結(jié)果2011年、2012年、2013年、2014年、2015年該區(qū)上轉(zhuǎn)病人數(shù)分別為11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下轉(zhuǎn)病人數(shù)分別是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。雙向轉(zhuǎn)診比值在2015年達(dá)到430.1。結(jié)論目前該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中處于相對(duì)單向流動(dòng)狀態(tài)，雙向轉(zhuǎn)診還沒(méi)有真正意義上的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)政策引導(dǎo)與管理，加強(qiáng)醫(yī)療信息共享，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)居民宣傳，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)在雙向轉(zhuǎn)診中的地位和作用，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地位，確保其初級(jí)衛(wèi)生保健的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；雙向轉(zhuǎn)診；對(duì)策

雙向轉(zhuǎn)診是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間病人有序流動(dòng)的管理制度，是根據(jù)患者病情需要而進(jìn)行的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程［1］。雙向轉(zhuǎn)診制度是與分級(jí)診療聯(lián)系在一起的，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，全科醫(yī)師和專科醫(yī)師可以建立起良好的協(xié)作關(guān)系，既提高了醫(yī)療質(zhì)量，也保障了衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和綜合性，能夠發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益［2］。但目前我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診制度還存在諸多問(wèn)題亟待解決。該文回顧性分析北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診的情況，分析總結(jié)當(dāng)前門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診所面臨的困難、不足，并給出合理化的建議及對(duì)策，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的良性循環(huán)提供參考。雙向轉(zhuǎn)診分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診。該研究的轉(zhuǎn)診是縱向轉(zhuǎn)診，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或下級(jí)醫(yī)療對(duì)于超出診治范圍的病人或治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

通過(guò)統(tǒng)計(jì)該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2011年1月—2015年12月年門(mén)診人次數(shù)和查閱雙向轉(zhuǎn)診登記本，統(tǒng)計(jì)上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)對(duì)象例數(shù)，計(jì)算雙向轉(zhuǎn)診的比值。

1.2方法

以該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及下轉(zhuǎn)記錄等為依據(jù)，總結(jié)該區(qū)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，并分析可能存在的問(wèn)題及原因，提出對(duì)策及建議。

2　結(jié)果

2.1雙向轉(zhuǎn)診對(duì)象的人次數(shù)

2011—2015年北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診的情況見(jiàn)表1，2011年、2012年、2013年、2014年、2015年該區(qū)上轉(zhuǎn)病人數(shù)分別為11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下轉(zhuǎn)病人數(shù)分別是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。可見(jiàn)上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)人次數(shù)之間存在很大差距。北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診趨勢(shì)圖見(jiàn)圖1，雙向轉(zhuǎn)診比值直條圖見(jiàn)圖2。

表12011　—2015年北京市門(mén)頭溝區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診情況統(tǒng)計(jì)

圖1　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診趨勢(shì)圖

圖2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診比值情況

3　討論

調(diào)查表明，上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)人次數(shù)之間存在很大差距。隨著國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療配置、人才資源已日趨完善，社區(qū)居民遇到小病到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的人次數(shù)逐年增加，從而緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，優(yōu)化了醫(yī)療資源，社區(qū)全科醫(yī)生參與病人就診、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的全過(guò)程，保證診療得到完整延續(xù)，并提高病人執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，隨訪率提高［3］。

下轉(zhuǎn)病人數(shù)一直很低，在2015年，全區(qū)下轉(zhuǎn)病人數(shù)低至58人次，平均上轉(zhuǎn)約430個(gè)病人才有1個(gè)病人下轉(zhuǎn)，下轉(zhuǎn)率低，和以往不同地區(qū)的多個(gè)研究結(jié)果相同［4-6］，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法確診和診治的患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的占多數(shù)，上級(jí)醫(yī)院確診后需要在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的慢性病或康復(fù)期疾病轉(zhuǎn)至社區(qū)的較少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自建立到現(xiàn)在得到了快速發(fā)展，但社區(qū)與醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行不暢成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要因素，是困擾我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展的問(wèn)題之一［7］。雙向轉(zhuǎn)診制度的初衷是讓社區(qū)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，其建立和運(yùn)行能有效地引導(dǎo)病人合理流動(dòng)，有利于發(fā)揮大醫(yī)院在設(shè)備、技術(shù)及人才方面的優(yōu)勢(shì)，合理利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解就醫(yī)難的問(wèn)題，也能夠發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，讓居民享受就近醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和連續(xù)性。我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診模式有多種：（1）合作協(xié)議模式，以南京、北京、天津?yàn)榇恚磧杉蚁嗷マD(zhuǎn)診的醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，轉(zhuǎn)診按照協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行；（2）托管模式，以武漢、唐山為代表，大、中型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)；（3）以深圳、大慶為代表的院辦院管模式；（4）利益為向?qū)У乃缮⑿湍Ｊ健ｋp向轉(zhuǎn)診制度自引進(jìn)到現(xiàn)在，已在不斷完善中，雖然政府及相關(guān)部門(mén)、學(xué)者一直在進(jìn)行研究，同時(shí)也提出了不少積極可行的措施，但如何更加完善雙向轉(zhuǎn)診制度，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，解決雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，仍是當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診研究的首要任務(wù)。影響雙向轉(zhuǎn)診的因素是多方面的，其中社區(qū)居民知曉度低，宣傳力度不夠，醫(yī)保制度不完善，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)護(hù)人員水平偏低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益沖突明顯，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行相關(guān)政策缺乏等是當(dāng)前最主要的因素［8-10］。

4　結(jié)果

通過(guò)分析該區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀，借鑒國(guó)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面來(lái)提供建議及參考。

4.1加強(qiáng)政策引導(dǎo)與管理

由于我國(guó)沒(méi)有在國(guó)家層面統(tǒng)一雙向轉(zhuǎn)診制度，所以是各省、各區(qū)自行探索，建立各自的地方準(zhǔn)則。由于缺少信息溝通與交流，沒(méi)有監(jiān)督機(jī)構(gòu)和考核制度，醫(yī)保政策的限制等，社區(qū)患者的疾病診治變得繁瑣，醫(yī)療資源得不到充分利用，雙向轉(zhuǎn)診常常成為行政任務(wù)，而脫離實(shí)際醫(yī)療需要。基于以上，有學(xué)者建議運(yùn)用臨床路徑建立以病種為基礎(chǔ)，病情程度為標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診指南［11］。臨床路徑對(duì)制定大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一之間接診程序、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的治療原則、統(tǒng)一的慢病管理方案以及統(tǒng)一的康復(fù)計(jì)劃、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診程序、統(tǒng)一的收費(fèi)機(jī)制具有重要作用［12］。同時(shí)亦有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療質(zhì)量。

政府應(yīng)該對(duì)雙向轉(zhuǎn)診中的利益相關(guān)者有明確的定位，大、中型醫(yī)院的收入來(lái)源與其開(kāi)展項(xiàng)目相匹配，才能引導(dǎo)醫(yī)院向與其業(yè)務(wù)范圍相匹配的方向發(fā)展。比如根據(jù)收治疾病的難易程度，決定獲得多少利潤(rùn)，收治疑難病例大部分利潤(rùn)歸醫(yī)院，收治常見(jiàn)病小部分利潤(rùn)歸醫(yī)院，績(jī)效考核與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)掛鉤，由此激發(fā)大醫(yī)院從事疑難雜癥和重大疾病的救治的積極性。也只有在各方利益一致的情況下，雙向轉(zhuǎn)診才能暢通無(wú)阻。

4.2加強(qiáng)醫(yī)療信息共享

醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的重要途徑［10］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要患者信息及醫(yī)療信息來(lái)引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診，病人需要醫(yī)療信息來(lái)選擇醫(yī)院。醫(yī)療信息共享，讓醫(yī)院從醫(yī)療信息“孤島”邁入“共享時(shí)代”，醫(yī)療信息的溝通，使醫(yī)患雙方避免了信息的不對(duì)稱性和轉(zhuǎn)診時(shí)的不合理性，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防與監(jiān)測(cè)、健康管理、診療信息、醫(yī)生處方、各類檢查與化驗(yàn)等實(shí)現(xiàn)共享，減少患者奔波之苦。醫(yī)院要重視醫(yī)院信息科的職能，由信息科來(lái)管理醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)。先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將社區(qū)居民的信息集中的數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)一管理，通過(guò)該地區(qū)中心的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行安排，然后各類醫(yī)院信息科進(jìn)行信息的統(tǒng)一管理和定期維護(hù)，以確保信息的安全性和準(zhǔn)確性。

4.3增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引居民是雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行不利的“瓶頸”。政府如何引導(dǎo)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，除了通過(guò)價(jià)格杠桿來(lái)實(shí)現(xiàn)，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)是首要途徑［7］。各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。在人才培養(yǎng)方面，要求醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)3年全科培訓(xùn)，在社區(qū)掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，成為社區(qū)可持續(xù)發(fā)展的后備力量，也要舉辦全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院學(xué)科專家和社區(qū)醫(yī)生座談會(huì)，盡快完成現(xiàn)有人員的全科轉(zhuǎn)型。同時(shí)，增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的資金投入力度及扶持力度，按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)配置設(shè)備，協(xié)調(diào)解決用房困難問(wèn)題，健全科室醫(yī)療設(shè)置，改善機(jī)構(gòu)設(shè)施條件，以增加其生存力和吸引力。也要提高全科醫(yī)生地位，不僅是工資待遇，還有專業(yè)地位。

4.4加強(qiáng)居民宣傳

加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診的宣傳。即在社區(qū)活動(dòng)中講解雙向轉(zhuǎn)診制度，讓居民了解到雙向轉(zhuǎn)診的便利性。同時(shí)，讓患者了解雙向轉(zhuǎn)診，也要理解雙向轉(zhuǎn)診，支持雙向轉(zhuǎn)診，特別通過(guò)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)，使居民獲得更為全面的、連續(xù)的、綜合的衛(wèi)生服務(wù)和更加健康、更加高質(zhì)量的生活，也能明顯節(jié)約居民的就診時(shí)間和費(fèi)用。利用報(bào)紙、電視、電臺(tái)、衛(wèi)生講座、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)課程等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)內(nèi)容和程序，為雙向轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展開(kāi)辟通道，營(yíng)造良好的氛圍，爭(zhēng)取全社會(huì)的支持和配合。

4.5加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)在雙向轉(zhuǎn)診中的地位和作用

健康保險(xiǎn)是近年來(lái)在健康預(yù)防的大前提下衍生的一種保險(xiǎn)形式，我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)大多數(shù)保的是“有病”，如果將健康保險(xiǎn)引入社區(qū)，將會(huì)更進(jìn)一步促使社區(qū)衛(wèi)生的健康發(fā)展。健康保險(xiǎn)是把醫(yī)療保險(xiǎn)從“有病”到“未病”轉(zhuǎn)變，即保“治療”向保“預(yù)防”轉(zhuǎn)變，將健康保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合，通過(guò)政府為居民購(gòu)買(mǎi)的形式或者商業(yè)保險(xiǎn)的形式等實(shí)現(xiàn)。引入健康保險(xiǎn)既可以提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的了解和認(rèn)可，也可以增強(qiáng)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的聯(lián)系。其內(nèi)容包括健康宣傳教育，健康體檢，危險(xiǎn)因素調(diào)查，衛(wèi)生講座以及為社區(qū)居民建立完善的家庭健康檔案等活動(dòng)。

雙向轉(zhuǎn)診通暢的運(yùn)轉(zhuǎn)，是離不開(kāi)政府、衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司參與的。政府的杠桿調(diào)節(jié)作用在此應(yīng)發(fā)揮充分的作用，增大上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和不同級(jí)別的醫(yī)院就診時(shí)自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用的比例不同，醫(yī)院級(jí)別越高，常見(jiàn)病、慢性病的自負(fù)比例也越高，刺激一般居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治一般的常見(jiàn)病，慢性病和多發(fā)病，從而引導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院之間合理流動(dòng)。

綜上，只有將各種策略措施結(jié)合到一起，共同作用，才能夠在真正意義上實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診。

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Retrospective Analysis of Five-year Dual Referral of Community Health Service in Mentougou District in Beijing

ZHAO Shu-xun，WANG Jian-li
Office，Community health service management center of Mentougou district，Beijing，102300 China

Objective To retrospectively research the situation of dual referral of community health service institutions in Mentougou district in Beijing and analyze the issues existing in the community health service dual referral and put forwards the strategies and suggestions.Methods The times of up-referral patients in the community health service institution from 2011 to 2015 in Mentougou district in Beijing and times of down-referral patients in the general hospital were collected，and the up-referral rate and down-referral rate were calculated.Results The up-referral number and down-referral number were respectively 11 048，12 433，17 872，23 476，24 946 and 541，551，1027，293，58 in 2011，2012，2013，2014，2015，and the dual referral ratio reached 430.1 in 2015.Conclusion At present，the community service institution is at a relatively single-flow state in the dual referral course，and the dual referral fails to be truly realized，and we should enhance the policy guidance and management according to the practical condition，enhance the medical information sharing，construction of community health service institutions，resident publicity，role of the medical insurance in the dual referral，improve the status of community health service institutions and ensure the function of initial healthcare.

Beijing；Community health service；Dual referral；Countermeasure

R126.4

A

1672-5654（2016）10（b）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.196

（2016-07-18）