個性化人工晶狀體選擇方案治療年齡相關性白內障的臨床研究

周 舟，李莉

·臨床論著·

個性化人工晶狀體選擇方案治療年齡相關性白內障的臨床研究

周 舟，李莉

Department of Ophthalmology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China

Correspondence to:Li Li.Department of Ophthalmology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，Guangxi Zhuang Autonomous Region China.lily21cn@ 189.cn

·AIM:To make better postoperative visual quality and satisfaction，weproposeindividualizedplansof intraocular lens for age-related cataract patients.

·METHODS:Patients with cataract who hospitalized in our department from July 2009 to April 2015 were recruited as objects.According to patients'implanted IOL types we dividedtheminto 4groups:sphericalgroup，nonspherical group，astigmatism group and multi-focal group.Three months after the surgery，the patients were examinedbysubjectivevisualquality，satisfaction degree，visual acuity，total astigmatism and contrast sensitivity.

·RESULTS:A total of 174 patients（254 eyes）were enrolled.The average satisfaction of the patients was 8.17± 1.02 scores，and the satisfaction of the astigmatism group and the multi-focal group were higher than the other 2 groups（P＜0.05）.The postoperative visual acuity of the 4 groups were statistically significant higher（P＜0.05）than the preoperative，in which the postoperative near visual acuity of multi-focal group was significantly higher than the other 3 groups（P＜0.05）.The day contrast sensitivity under 3，6，12 and 18c/d spatial frequency and the night contrast sensitivity under 18c/d spatial frequency of the astigmatism group was better than the other 3 groups（P＜0.05）.

·CONCLUSION:Individualized plans of intraocular lens areaimedtorecommendappropriatetypesofIOL accordingtothedifferentocularconditionsand postoperative needs of patients.It has great significance to improve the patients'visual acuity，contrast sensitivity and satisfaction.

目的：為使年齡相關性白內障患者術后得到更好的視覺質量及術后滿意度，我們提出個性化人工晶狀體選擇方案。方法：將2009-07/2015-04于我院眼科進行手術的年齡相關性白內障患者選取為研究對象，按患者最終植入的IOL類型分為4組:球面組、非球面組、散光組及多焦組。術后3mo時對患者主觀視覺質量、滿意度、視力、總和散光、對比敏感度等進行檢查。

結果：共入選174例254眼患者。術后平均滿意度得分為8.17±1.02分，其中散光組與多焦組的滿意度較其他兩組高（P＜0.05）。四組患者術后視力均較術前顯著提高（P＜0.05），其中多焦組的術后裸眼近視力顯著高于其他3組（P＜0.05）。散光組在白天3、6、12、18c/d空間頻率下及夜間18c/d空間頻率下的對比敏感度較其他三組好（P＜0.05）。

結論：個性化人工晶狀體選擇方案針對患者眼部情況及對手術后視力的不同需求，選擇植入患者合適的人工晶狀體，對患者術后視力、對比敏感度及滿意度的提升有重大意義。

年齡相關性白內障；個性化治療；散光；多焦型人工晶狀體

引用：周舟，李莉.個性化人工晶狀體選擇方案治療年齡相關性白內障的臨床研究.國際眼科雜志2016；16（3）:435-438

0　引言

白內障摘除聯合人工晶狀體植入術是當前白內障的主流治療方法，其提高患者視力的效果毋庸置疑。而白內障超聲乳化手術的開展和各種特殊功能人工晶狀體的面世，開辟了白內障手術的新紀元，使復明性白內障手術逐步向屈光性白內障手術發展，患者的要求也從“看得見”逐步變為“看得好”，單純追求理想的術后視力并不再是評價手術效果的唯一標準，更多的學者將重點放到為患者提供更好的術后視覺質量上。因此我們提出了“個性化人工晶狀體選擇”方案，即針對患者對手術后視力的不同需求和患者的不同眼部情況，選擇植入不同類型的人工晶狀體，以期獲得最佳術后效果和滿意度。

表1　患者術前資料對比

1　對象和方法

1.1對象 選取2009-07/2015-04在我院眼科就診的白內障患者作為研究對象。入選標準:明確診斷為年齡相關性白內障并需要手術治療，且能按時隨訪者。排除標準:合并其他影響視力的眼部疾病，如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、高度近視、高度遠視、嚴重玻璃體混濁、視網膜病變、視神經病變等；合并其他影響角膜曲率測量和人工晶狀體計算的因素，如翼狀胬肉、重度干眼、既往角膜屈光手術史等；合并其他嚴重全身疾病者；不能配合檢查者。共入選174例254眼患者，按患者最終植入的IOL類型分為4組:球面組、非球面組、散光組及多焦組。所有患者晶狀體核硬度按Emery分級標準，分級均在Ⅱ級～Ⅳ級之間，四組均行白內障超聲乳化摘出術，患者術前資料對比見表1。

1.2方法

1.2.1人工晶狀體選擇 手術醫師根據患者年齡、經濟條件、日常生活需要、角膜散光等情況向患者推薦適合的人工晶狀體。對于角膜正球差較小及角膜負球差、角膜散光較小（＜1.50D）且日常生活以視遠為主的患者，首選單焦點球面人工晶狀體；對于角膜正球差較大、角膜散光較?。ǎ?.50D）且日常生活以視遠為主的患者，首選單焦點非球面人工晶狀體；對于經常閱讀、有術后脫鏡愿望且角膜散光較?。ǎ?.00D）的患者，首選多焦點人工晶狀體，但經常需要夜間駕駛的患者，或性格過分苛刻、挑剔、敏感、抑郁和極端完美主義患者，不建議其植入多焦點人工晶狀體；對于術前角膜散光較大（≥1.50D）的患者，首選散光型人工晶狀體，但術前檢查發現患者不能配合進行術前角膜散光軸位定位的患者，則不推薦其選擇散光型人工晶狀體。

1.2.2術前檢查 所有患者術前均行裸眼視力、最佳矯正視力（標準對數視力表）、眼壓（TX-20非接觸式眼壓計）、角膜內皮計數（SP-3000P角膜內皮計）、眼球B超（MD-2300眼科A/B超儀）等檢查，用IOL Master（Carl-Zeiss）測量角膜曲率、眼軸（如IOL Master無法測量眼軸，則用眼球A超測量眼軸），采用SRK-T公式計算所需人工晶狀體的球鏡度數。根據IOL Master測量的角膜曲率可得到患者術前角膜散光的度數及軸向。本研究中需植入的散光矯正型人工晶狀體的型號及預定放置的軸位應用Alcon公司網站提供的Acrysof Toric IOL Calculator軟件計算得到。

1.2.3手術方法 全部手術均由同一位具有多年白內障手術經驗的醫師完成。術前充分散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉，常規消毒鋪巾，使用開瞼器開瞼，做2.2mm透明角膜切口，黏彈劑注入前房，連續環形撕囊（直徑約5mm），使用Infiniti超聲乳化儀，采用直接劈核法進行劈核后超聲乳化碎核，I/A吸出殘余皮質并行前囊膜下及后囊膜拋光，囊袋內注入黏彈劑并進一步拋光后囊膜。散光晶狀體組按事先標記軸位向囊袋內植入Acrysof SN60TT Toric IOL，順時針旋轉至距最終軸位相差10°左右，吸除IOL前后方的黏彈劑，將IOL調整到預定的軸向位置，輕輕下壓使IOL貼附在后囊上。其他組則直接用推注器植入相應的IOL。所有患者在吸出前后房內黏彈劑后水化封閉切口，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。手術眼在術后常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液4wk。

1.2.4術后隨訪 術后3mo時門診隨訪觀察的項目如下:（1）患者主觀視覺質量:利用調查問卷進行統計，調查患者在日常生活工作中是否需要借助框架眼鏡或隱形眼鏡，是否有復視、視物疲勞、眩光、視覺扭曲等不適，在顏色知覺和深度知覺時是否有困難，在夜視時視物是否有困難，在遇到燈光時燈光周圍是否光暈等，并對滿意度進行打分（滿分10分）。此調查問卷根據美國國立眼科研究所在印度Aravind眼科醫院進行白內障手術臨床驗證時開發的視功能生存質量調查問卷［1］結合我院臨床實際進行修改制定而成。（2）視力:檢查患者的裸眼遠視力，最佳矯正遠視力，33cm裸眼近視力。（3）眼壓。（4）總和散光:通過主覺驗光得出。（5）角膜散光:通過IOL Master檢查角膜散光。（6）IOL囊袋內穩定性（僅散光晶狀體組）:復方托吡卡胺散瞳后，通過裂隙燈觀察并記錄IOL軸位。檢查醫師使用窄光束，并旋轉光束至與Toric IOL上的標識對齊，記錄裂隙燈的軸位角度，與術前設計的Toric IOL進行比較。（7）對比敏感度檢查。

統計學分析:數據統計分析采用SPSS 19.0統計學軟件進行。計量資料以均數±標準差（±s）表示，同組術前術后視力、術前術后散光采用配對t檢驗進行分析，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，四組間計量資料采用單因素方差分析進行比較分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般結果 術后隨訪期間所有患者均未出現眼內壓升高、眼內炎癥、虹膜萎縮、黃斑水腫及視網膜脫離等并發癥，人工晶狀體位置居中，無傾斜、偏位。

2.2主觀視覺質量調查問卷 所有患者術后3mo的主觀視覺質量調查問卷結果如表2。四組患者術后均無視覺扭曲，在顏色知覺和深度知覺時也無困難，術后平均滿意度為7.85±0.86分，其中散光組與多焦組的滿意度較其他兩組高，差異有統計學意義（P＜0.05），散光組與多焦組滿意度相比無統計學差異（P=0.11）。

2.3視力 四組患者術前、術后組間視力差異均無統計學意義（P＞0.05），術后各組視力均較術前提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中多焦組的術后裸眼近視力顯著高于其他三組（表3）。

2.4散光 散光組患者術后3mo時總和散光為0.62± 0.36D，小于術前（1.86±1.00D），差異有統計學意義（P= 0.001）；散光組患者術后3mo總和散光與其他三組相比較小，差異有統計學意義（P=0.01）。其余三組患者術前與術后總和散光差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5對比敏感度 散光組在白天3c/d、6c/d、12c/d、18c/d空間頻率下的對比敏感度較其他三組好，夜間時在18c/d空間頻率下散光組的對比敏感度較其他三組好（P＜ 0.05）。不同空間頻率中，各組的對比敏感度見表5，6。

2.6散光晶狀體組IOL軸位旋轉 在裂隙燈下觀察，散光晶狀體組患者末次隨訪時IOL旋轉（6.5±3.2）°，其中54眼的IOL軸位偏離＜10°，6眼為10°～20°，2眼大于20°。

表2　患者主觀視覺質量調查問卷結果

表3　術前術后各組患者視力比較

表4　各組患者術前角膜散光和術后3mo總和散光比較（±s，D）

表4　各組患者術前角膜散光和術后3mo總和散光比較（±s，D）

散光球面組非球面組散光組多焦組F P術前角膜散光0.82±0.260.92±0.261.86±1.000.77±0.5328.510.00術后3mo總和散光0.80±0.300.91±0.240.62±0.360.75±0.263.850.01 t -0.920.843.81-0.87 P 0.360.410.0010.39

表5　各組患者日間對比敏感度比較±s

表5　各組患者日間對比敏感度比較±s

組別1.5c/d3c/d6c/d12c/d18c/d球面組36.00±38.5755.40±43.1848.50±56.0617.20±24.878.10±15.16非球面組32.05±14.6348.55±19.7041.3±29.4721.80±23.455.25±7.30散光組40.79±22.5372.57±49.1980.50±28.2527.43±20.0415.21±13.76多焦組32.39±8.7442.03±17.7838.32±24.3913.71±1 0.320.020.000.020.00 5.410.85±2.74 F 0.912.834.593.256.79 P

表6　各組患者夜間對比敏感度比較±s

表6　各組患者夜間對比敏感度比較±s

組別1.5c/d3c/d6c/d12c/d18c/d球面組44.70±33.1248.80±43.4932.50±41.557.60±16.190.70±5.37非球面組37.85±23.4541.50±21.7340.60±32.897.75±10.560.80±1.60散光組35.57±23.7541.93±21.9250.07±38.305.79±8.624.00±5.43多焦組42.21±23.3139.75±18.7226.10±23.601.46±4.740.28±1.04 F 0.120.781.272.504.43 P 0.190.270.140.060.01

3　討論

隨著白內障手術設備和技術的發展以及人工晶狀體制作工藝的進步，白內障手術從復明性手術逐步進入了屈光性手術的時代。本研究中選用的4種人工晶狀體各有特色:藍光濾過型人工晶狀體，為單焦點球面人工晶狀體，具有類似于人眼晶狀體對紫外線和藍光的濾過作用，且對不同波長的光波的透光率與正常人接近，沒有對色覺影響的副作用，適合角膜正球差較小及角膜負球差的患者；非球面人工晶狀體，為單焦點人工晶狀體，可以同時矯正角膜的正球差并具有濾藍光功能，從而提高術后暗光下視覺質量；散光型人工晶狀體是一種新型屈光性人工晶狀體，它將散光矯正所需的柱鏡與人工晶狀體的球鏡度數相結合，可中和患者的角膜散光，使患者獲得更好的裸眼遠視力；多焦點人工晶狀體通過衍射原理使進入眼內的光線形成遠、近2個主焦點，能為患者提供較好的全程視力，可明顯降低戴鏡率，因此在改善遠視力的同時也解決了大部分患者的老視問題，適合經常閱讀的患者。

球差是人眼中存在的主要高階像差，球差可以對視網膜的成像質量產生極大的影響［2］。球差對屈光的影響是正球差主觀屈光向近視漂移、負球差主觀屈光向遠視漂移［3］。球差對視力的影響是導致視力的對比敏感度下降［4］。角膜通常是正球差，透明晶狀體擁有負球差，可以代償角膜的正球差［5］。隨著年齡的增長，晶狀體的負球差逐漸減少甚至變為正球差，于是這一代償作用被打破。傳統的單片式平-凸或雙凸人工晶狀體能引起正球差，無法抵消角膜的正球差，最終使成像質量下降。一些患者植入人工晶狀體后常抱怨眩光、光暈、暗視覺差等，這些都可以歸因于球面像差［6］。正因為傳統的球面存在像差方面的弊端，研究者通過對普通球面晶狀體的前表面或后表面進行修飾，設計出附帶負球差的非球面人工晶狀體，以補償角膜正球差，減少白內障術后的球差，使眼內達到零球差，使視覺質量最優化，有效改善視網膜成像質量，提高視力和對比敏感度［7］。不可否認的是，人群中仍有少數人角膜為0球差甚至負球差，或是暗光下瞳孔直徑亦不超過5mm的患者，此時非球面人工晶狀體對于他們來說毫無意義，不僅增加了患者的經濟負擔，亦達不到理想的術后效果。本研究中選擇球面人工晶狀體的患者大部分為手術醫師根據患者情況推薦選擇，少部分為患者或家屬由于經濟原因而選擇（已排除角膜散光≥1.5D患者），因此球面組患者的滿意度仍不遜于非球面組（t=-1.73，P=0.09）。

本研究中散光組患者末次隨訪時裸眼遠視力為0.93± 0.18，滿意度為8.83±0.8分，滿意度為三組中最高，人工晶狀體旋轉6.5°±3.2°，其中54眼（87.1%）人工晶狀體的軸位偏離在10°以內，說明Toric IOL在囊袋內穩定性較好。患者術前的復視、視疲勞等癥狀均得到不同程度緩解，視覺質量得到了很好的改善，說明矯正散光對患者視覺質量和生活質量的影響非常大，對于術前存在較大角膜散光的患者，在經濟條件允許的情況下，應盡量選擇植入散光矯正型人工晶狀體，以矯正角膜散光。同時，在術前應準確測量患者角膜散光的形態，并關注手術源性散光及IOL囊袋內穩定性的影響，做到個性化植入［8］。

多焦組的患者術后近視力及近距離脫鏡率明顯高于其他3組，且視覺不良癥狀沒有明顯差異，顯示了其獨特的優越性。本組患者中有1例術后第1d裸眼遠視力0.6，訴雙眼及單眼視物時均出現復視，該患者在10余年前另一眼已行超聲乳化白內障手術并植入單焦點人工晶狀體，術后視力1.2，該患者在術后隨診至1.5mo時已無復視現象，且植入多焦型人工晶狀體滿足了患者視近的需求，實現了患者多年來脫鏡的愿望，因此患者表示非常滿意。這也提示我們雙眼植入不同類型人工晶狀體可以充分發揮每種人工晶狀體的優勢，通過提供混合視力使手術后達到互補，以最大限度擴大視力范圍，提高患者滿意度［9-10］。此外，目前有研究指出雙眼多焦點IOL植入與單眼視設計比較，兩者術后滿意度無差異，雖然單眼視設計患者術后立體視損傷較為明顯，需要主觀適應過程，但長期隨訪觀察顯示日常相關立體視的深度覺活動未受明顯影響，且經濟付出相對較少［11］。本研究中受限于時間與精力，未進行此類研究，也許對于經濟稍差又渴望脫鏡患者，單眼視設計亦是一種可供選擇的方案。

另外，本研究通過對比各組白天和夜間各空間頻率下的對比敏感度（CS），對各組患者術后的視覺質量情況進行評價。CS衡量的是視覺系統辨識不同大小物體時，物體表面的最低黑白對比的物理量，相比于中心視力，CS可以更加敏感、真實地反映和評價視覺功能。CS高，則視功能好［12］。本研究中，散光組患者的日間對比敏感度在大部分空間頻率上均較其他3組高，夜間對比敏感度在18c/d空間頻率下較其他3組高，說明散光矯正對提高對比敏感度有非常重要的作用。而多焦組在高頻下的對比敏感度較低，說明多焦型人工晶狀體為了能使患者達到良好的全程裸眼視力，犧牲了部分對比敏感度。同時，隨著使用患者數量增多，多焦點IOL也逐漸浮現其它缺點，如患者瞳孔過小時常無法提供優質的近視力，從事近距離精細工作的患者通常術后無法獲得滿意效果，而術后眩光也通常是患者術后不滿意的因素之一［13］。因此，我們在術前需要向患者特別交待使用多焦晶狀體可能出現的各種情況，謹慎選擇患者，避免某些敏感性患者對多焦型人工晶狀體產生過分的期望值。

綜上所述，個性化人工晶狀體選擇方案針對患者眼部情況及對手術后視力的不同需求，選擇植入不同類型的人工晶狀體，對患者術后視力、對比敏感度及滿意度的提升有重大意義，可獲得最佳術后效果和患者滿意度。

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Clinical study on individualized plans of intraocular lens for age-related cataract

Zhou Zhou，Li Li

s:Guangxi Science and Technology Development Plan Project（No.1355005-5-4）；Guangxi Medical Key Research Subject（No.2012098）

2015-11-12 Accepted:2016-02-18

age related cataract；individualized plans；astigmatism；multi-focal intraocular lens

廣西科學研究與技術開發計劃課題（No.桂科攻1355005-5-4）；廣西醫藥衛生重點科研課題（No.桂衛重2012098）

（530021）中國廣西壯族自治區南寧市，廣西壯族自治區人民醫院眼科

周舟，女，畢業于哈爾濱醫科大學，博士，主治醫師，研究方向:白內障。

李莉，女，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向:白內障、青光眼.lily21cn@189.cn

2015-11-12

2016-02-18

Zhou Z，Li L.Clinical study on individualized plans of intraocular lens for age-related cataract.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:435-438

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.07