芪明顆粒對糖尿病患者脈絡膜循環的影響

李科軍，趙智華，樊 芳，趙曉彬，賈志旸

·臨床研究·

芪明顆粒對糖尿病患者脈絡膜循環的影響

李科軍，趙智華，樊 芳，趙曉彬，賈志旸

Department of Ophthalmology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，Hebei Province，China

Correspondence to:Zhi-Yang Jia.Department of Ophthalmology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，Hebei Province，China.jiazhiyang20759@sina.com

·AIM:To investigate the effect of a Chinese medicine（Qi Ming granule）on the retinal and choroidal circulation in diabetes patients.

·METHODS:Accordingtotheresultsoffundus fluorescein angiography（FFA），all the 45 diabetes patients were divided into no diabetic retinopathy（NDR）group and nonproliferative diabetic retinopathy（NPDR）group. All subjects were examined by FFA and indocyanine green angiography（ICGA）at the same time.After taken Qi Ming granule for 3mo，all subjects were examined by the same method.FFA and ICGA were used to evaluate the retinal and choroidal circulation and their features.The key points were filling time for the retinal and choroidal circulation before and after treatments.The accuracy data was used to evaluate the effect.

·RESULTS:After taken Qi Ming granule for 3mo，there were significant decrease of the retina and the choroid filling time in NDR and NPDR groups.The occurrence rate ofvariousabnormalangiographicfeatureswere significantly decreased.

·CONCLUSION:Qi Ming granule can accelerate the blood flow of retina and choroid，improve the blood circulation in diabetes patients，and delay the occurrence and development of diabetic retinopathy.

目的：探討芪明顆粒對糖尿病患者眼部特別是視網膜及脈絡膜血液循環的影響。

方法：根據眼底造影結果將所有患者分為兩組:無糖尿病視網膜病變組（no diabetic retinopathy，NDR）和非增殖型糖尿病視網膜病變組（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR），運用眼底血管造影檢查評價糖尿病患者視網膜及脈絡膜的血液循環狀態及造影特征，重點觀察服藥前和服用芪明顆粒后的視網膜及脈絡膜動脈的充盈時間，利用精確數據評價芪明顆粒對糖尿病患者眼部血液循環的影響。

結果：在服用芪明顆粒3mo后NDR和NPDR兩組糖尿病患者視網膜及脈絡膜動脈充盈時間均加快，充盈倒置及脈絡膜晚期斑點狀強熒光的發生率明顯下降。

結論：芪明顆?？梢允挂暰W膜及脈絡膜的血流加快，改善糖尿病患者眼部血液循環狀態，延緩糖尿病視網膜病變的發生和發展。

糖尿病視網膜病變；芪明顆粒；脈絡膜循環；眼底血管造影；吲哚青綠血管造影

引用：李科軍，趙智華，樊芳，等.芪明顆粒對糖尿病患者脈絡膜循環的影響.國際眼科雜志2016；16（3）:499-501

0　引言

隨著人民生活水平的提高，患糖尿病人群逐漸增多，其微血管病變糖尿病視網膜病變的發病率也隨之增加，并且有較高的致盲率。許多研究證實患糖尿病20a后幾乎所有的1型糖尿病和約70%的2型糖尿病患者都發生程度不等的視網膜病變［1］，嚴重影響了患者生活質量，早期診斷及治療花費低廉且效果較好，一旦發展為增殖型糖尿病視網膜病變就需要進行玻璃體手術，費用高昂，治療效果差，患者滿意度低，所以早發現、早治療在糖尿病視網膜病變的診治中顯得尤為重要。近來許多研究證實，中醫藥在阻止及逆轉糖尿病視網膜病變中起到重要作用，芪明顆粒對糖尿病視網膜病變的治療作用亦有許多學者進行研究證實［2-3］，但作為供應視網膜血液循環及營養的脈絡膜循環系統占整個眼球血流的90%，服用芪明顆粒后脈絡膜血液循環的改變目前尚未有報道。本研究利用眼底熒光血管造影、吲哚青綠血管造影檢查觀察糖尿病患者在服用芪明顆粒后的視網膜及脈絡膜的血液循環變化。

1　對象和方法

1.1對象 選取2014-01/12經內分泌科確診的2型糖尿病患者45例，其中男23例，女22例，平均年齡50.1±10.1歲，收縮壓120.3±10.2mmHg，舒張壓79.4±3.2mmHg，眼壓17.1±3.3mmHg，空腹血糖8.0±2.1mmol/L，病程6.8±3.2a。根據2001年美國糖尿病視網膜病變早期治療研究協助組（ETDRS）制定的“糖尿病視網膜病變分期標準”，將患者分為兩組:無糖尿病視網膜病變組（NDR組）:有糖尿病史但經FFA檢查未發現異常改變者共23例23眼；非增殖型糖尿病視網膜病變組（NPDR組）:眼底檢查發現有出血、滲出、視網膜水腫等改變；經FFA發現點、片狀強熒光及遮蔽熒光、熒光素滲漏以及無灌注區，但并未發現新生血管者可納入本組，共22例22眼。入選者無高血壓、心腦血管疾病及血液病等影響血液循環的全身病，無影響眼部血液循環的眼部疾病，未能按照療程服用藥物的患者被排除在外。

1.2方法 所有研究對象均由同一位操作熟練的醫師進行眼底彩色照相并同步進行眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）及吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA），注藥由同一位技術熟練的護士操作，注藥時間一致。造影由早期至晚期共40min。所有受試者在進行首次眼底造影后1d即開始服用芪明顆粒，4.5g一包沖服，一日3次，共服用3mo。3mo后再次進行同步FFA及ICGA，記錄視網膜中央動脈（central retinal artery，CRA）及脈絡膜動脈充盈時間，分析造影結果。服藥期間患者通過飲食、運動、口服降糖藥物以及注射胰島素控制血糖，血糖水平控制在7mmol/L以下，凡血糖控制欠佳者均排除在外。

統計學分析:利用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，服藥前后組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者服藥前后視網膜中央動脈與脈絡膜動脈充盈時間變化 NDR組CRA充盈時間服藥前后進行配對樣本t檢驗，差異有顯著統計學意義（t=3.321，P=0.004）；NDR組脈絡膜動脈充盈時間服藥前后進行配對樣本t檢驗，差異有統計學意義（t=2.215，P=0.039）；NPDR組CRA充盈時間服藥前后進行配對樣本t檢驗，差異有統計學意義（t=2.169，P=0.043）；NPDR組脈絡膜動脈充盈時間服藥前后進行配對樣本t檢驗，差異有統計學意義（t= 2.249，P=0.037，表1）。

2.2兩組患者服藥前后眼底血管造影結果 首次造影中，NDR組23例23眼中有12眼（52%）脈絡膜動脈充盈時間較CRA充盈時間延長，即發生充盈倒置現象；6眼（26%）脈絡膜動脈與CRA幾乎同時充盈；另有5眼（22%）脈絡膜動脈充盈時間較CRA充盈時間短；而在服用芪明顆粒3mo后第2次造影時充盈倒置的發生率顯著下降，在23眼中有5眼（22%）脈絡膜動脈充盈時間較CRA充盈時間延長，發生充盈倒置現象，11眼（48%）脈絡膜動脈與CRA同時充盈，另有7眼（30%）脈絡膜動脈充盈時間較CRA充盈時間短。首次造影時，NPDR組22例22眼中有16眼（73%）發生充盈倒置；5眼（23%）脈絡膜動脈與CRA同時充盈；1眼（4%）脈絡膜動脈充盈時間早于CRA。在服用芪明顆粒3mo后第2次造影時，22眼中僅有9眼（41%）發生充盈倒置現象，11眼（50%）脈絡膜動脈與CRA同時充盈，2眼（9%）脈絡膜動脈充盈時間早于CRA。

表1　兩組患者服藥前后視網膜中央動脈與脈絡膜動脈充盈時間變化（±s，s）

表1　兩組患者服藥前后視網膜中央動脈與脈絡膜動脈充盈時間變化（±s，s）

組別眼數時間點CRA充盈時間脈絡膜動脈充盈時間NDR組23服藥前13.65±1.2714.02±1.35服藥后13.43±1.2913.85±1.37 NPDR組22服藥前14.10±1.5014.49±1.72服藥后13.63±1.4013.96±1.88

圖1　患者，女，57歲，糖尿病5a余，血糖控制尚可，空腹血糖6～8mmol/L，無糖尿病視網膜病變，服用芪明顆粒3mo后再次造影時脈絡膜毛細血管的早期灌注不良（白箭頭）及擴張滲漏明顯好轉 A:首次ICGA顯示脈絡膜毛細血管的早期充盈不良；B:服用芪明顆粒3mo后ICGA脈絡膜毛細血管的早期充盈不良消失。

NDR組23眼中18眼（78%）造影早期出現的脈絡膜充盈不良，12眼（52%）在ICGA晚期（30min后）出現斑點狀的強熒光滲漏；在服用芪明顆粒3mo后發生的比例大大降低，NDR組23眼中僅9眼（39%）出現造影早期的脈絡膜充盈不良，6眼（26%）發生ICGA晚期的斑點狀強熒光；NPDR組22眼中20眼（91%）出現造影早期脈絡膜充盈不良，并有18眼（82%）在造影晚期出現斑點狀強熒光，在服用芪明顆粒3mo后，僅13眼發生ICGA早期的脈絡膜充盈不良，9眼發生ICGA晚期的斑點狀熒光滲漏（圖1、2）。

3　討論

糖尿病是因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素功能敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水及電解質等一系列代謝紊亂的臨床綜合征。它的主要并發癥之一就是微血管病變，主要表現在視網膜、腎、心肌等組織，其典型改變為微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚［4］。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是重要的致盲性眼病之一，發病率逐年升高。但目前為止尚無確切的藥物可以預防和控制DR的發生發展［1］。許多研究發現，控制血糖可以一定程度上延緩DR的發生發展，但仍然不能完全阻止DR的發生［5-6］，視網膜光凝術和玻璃體切割術在糖尿病視網膜病變發展至增殖前期、增殖期時是有效的治療方法，但也有許多研究發現激光后會出現如光凝斑進行性增大、視野缺損等并發癥［7］，故而在DR早期甚至前期進行治療就顯得尤為重要。目前也有許多西藥如遞法明、羥苯磺酸鈣膠囊等療效明顯，但也需要長時間服藥，并且價格高昂。芪明顆粒為近年國家大力支持發展的新型中成藥物，其成分為黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭，可以益氣生津、滋養肝腎、通絡明目。故本研究選取NDR、NPDR的兩組糖尿病患者，在服用芪明顆粒前后均進行眼底熒光血管造影及吲哚青綠血管造影，觀察視網膜及脈絡膜血流狀態及造影形態特征的變化，探討芪明顆粒對眼底視網膜及脈絡膜血液循環的影響。

我們在研究中發現，糖尿病患者在口服芪明顆粒3mo后再次進行眼底血管造影時視網膜及脈絡膜血流狀況均有不同程度的改善，形態學異常同樣有明顯好轉。NDR組患者的視網膜動脈的充盈時間由13.65±1.27s變為13.43±1.29s，脈絡膜動脈充盈時間由14.02±1.35s變為13.85±1.37s，較服藥之前縮短，均具有統計學差異（P＜0.05）。NPDR組視網膜動脈及脈絡膜動脈由服藥前的14.10±1.50、14.49±1.72s分別變為服藥之后的13.63± 1.40、13.96±1.88s，并且視網膜動脈及脈絡膜動脈的充盈時間在服藥后均較服藥前明顯縮短，具有統計學差異（P＜0.05）。同時，在兩組患者中，充盈倒置的發生率在服用芪明顆粒后明顯下降，NDR組由52%下降為22%，NPDR組由72%降至41%。同時我們還發現糖尿病患者在吲哚青綠造影早期脈絡膜充盈不良及晚期（30min）脈絡膜的斑點狀熒光素滲漏的發生率在服用芪明顆粒3mo后也明顯下降。我們在既往研究中發現，糖尿病患者在尚未發生糖尿病視網膜病變時，其脈絡膜動脈充盈時間減慢，已有充盈倒置及脈絡膜早期充盈不良、晚期斑點狀強熒光表現，本次研究再次證實了這個現象［8］。

中醫來講，糖尿病屬“消渴病”范疇，發病的主要因素是陰虛致瘀而目絡阻滯，非增殖期DR以氣陰兩虛、肝腎不足、目絡瘀阻為特點，發展至增殖期后則淤血阻絡，痰濁內生及互結致目絡損傷，所以糖尿病視網膜病變中醫就應采用益氣生津、滋養肝腎、通絡明目的標本兼治方法。芪明顆粒是黃芪、枸杞、葛根、茺蔚子等組成中藥復方制劑，主治氣陰虧虛、肝腎不足、血行瘀滯，符合糖尿病視網膜病變發病機理。因此本研究中糖尿病患者在服用芪明顆粒3mo后視網膜中央動脈及脈絡膜動脈的充盈時間均有所加快，說明芪明顆?？梢杂行Ц纳铺悄虿』颊叩难鄄垦貉h狀態，進而可以延緩糖尿病視網膜病變的發病、進展。服藥后NDR組患者ICGA中早期充盈不良及晚期點狀強熒光的發生率明顯下降，而我們推測糖尿病者在脈絡膜造影早期的充盈不良的原因就是脈絡膜的毛細血管以及發生異常，其周細胞部分丟失，基底膜增厚而導致的血流動力學異常改變，因此脈絡膜早期灌注時間延長，充盈不良。而晚期脈絡膜的斑點狀的強熒光則為脈絡膜毛細血管受損的形態學改變特點，進一步證實了在尚無糖尿病視網膜病變發生時，糖尿病患者的脈絡膜血流及形態均已發生變化［8］。而在服用芪明顆粒3mo后再次進行脈絡膜造影則發現脈絡膜早期灌注不良及晚期斑點強熒光的發生率明顯下降，推測芪明顆粒可以明顯改善脈絡膜毛細血管的病理狀態，修復毛細血管的周細胞，改善基底膜狀態，從而進一步改善脈絡膜的血液循環狀態，也使脈絡膜毛細血管的形態學異常得到治療。眼部血流量的90%供應脈絡膜血供，而脈絡膜又是視網膜的血供和氧供來源，脈絡膜的循環改善，視網膜必然受益，故而芪明顆粒對防治的糖尿病眼部并發癥有特殊價值。既往研究中，也有許多學者已在基礎動物實驗和臨床研究中對芪明顆粒治療糖尿病視網膜病變進行了多項研究，認為其可以治療或改善視網膜毛細血管的病理狀態，治療眼部微循環異常引起的一系列病變，如白內障、視網膜病變等［3，9-10］，從而提高視力，改善視功能，有效延緩視力下降進程，降低失明的風險。但尚未有學者觀察過芪明顆粒對供應視網膜營養的脈絡膜影響，我們的研究將造影中視網膜及脈絡膜動脈的充盈時間數值在服用芪明顆粒前后進行對比，經統計學分析，運用了精確的實驗數據來詮釋服用芪明顆粒后脈絡膜的變化。證實芪明顆?？梢愿纳蒲劬植课⒀h狀態尤其是脈絡膜微循環，活血化瘀、通絡明目，改善視網膜的血流灌注，不僅可以治療糖尿病視網膜病變，更加可以預防糖尿病視網膜病變的發生，防止糖尿病患者的視功能受損、視力下降，提高患者的生存質量。

圖2　患者，男，50歲，糖尿病3a，血糖控制尚可，空腹血糖5～8mmol/L，輕度非增殖型糖尿病視網膜病變，服藥芪明顆粒3mo后FFA晚期毛細血管熒光素滲漏及ICGA晚期的點片高低熒光混雜病灶明顯好轉 A:首次造影時FFA顯示晚期毛細血管熒光素滲漏；B:首次造影時ICGA晚期點片狀高低熒光混雜病灶；C:服用芪明顆粒3mo后，FFA晚期毛細血管熒光素滲漏明顯減少；D:服用芪明顆粒3mo后ICGA晚期高低熒光混雜病灶明顯減少。

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8李科軍，趙曉彬，馬清敏，等.糖尿病患者脈絡膜造影特征分析.國際眼科雜志2015；15（3）:478-481

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10劉子波.優糖明對STZ大鼠視網膜形態學及生長因子影響的研究.成都中醫藥大學2000年

Effect of Qi Ming Granule on the choroidal circulation in diabetic patients

Ke-Jun Li，Zhi-Hua Zhao，Fang Fan，Xiao-Bin Zhao，Zhi-Yang Jia

2014 Scientific Research Planning Project of Administration of Traditional Chinese Medicine in Hebei（No. 2014043）

2015-11-18 Accepted:2016-02-23

diabetic retinopathy；Qi Ming granule；choriodalcirculation；fudusangiography；indocyaine green angiography

河北省中醫藥管理局2014年科研計劃課題（No. 2014043）

（050051）中國河北省石家莊市，河北省人民醫院眼科作者簡介:李科軍，碩士，主治醫師，研究方向:眼底病。

賈志旸，碩士，主任醫師，教授，研究方向:玻璃體視網膜疾病.jiazhiyang20759@sina.com

2015-11-18

2016-02-23

Li KJ，Zhao ZH，Fan F，et al.Effect of Qi Ming Granule on the choroidal circulation in diabetic patients.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:499-501

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.25