直接檢眼鏡在社區糖尿病視網膜病變篩查中的臨床意義

郭麗花，楊智明

·臨床報告·

直接檢眼鏡在社區糖尿病視網膜病變篩查中的臨床意義

郭麗花，楊智明

Department of Medical Administration，General Hospital of Frontier Forces of the People's Armed Police，Shenzhen 518029，Guangdong Province，China

Correspondence to:Li-HuaGuo.DepartmentofMedical Administration，General Hospital of Frontier Forces of the People's Armed Police，Shenzhen 518029，Guangdong Province，China. 524244265@qq.com

·AIM:To observe the application of direct funduscopy in screening for diabetic retinopathy in communities.

·METHODS:After mydriasis，265 patients with diabetes mellitus（DM）in communities were examined for fundus bydirectfunduscopy.Thepatientswithdiabetic retinopathy（DR）werefurtherreceivedfluorescence fundus angiography（FFA）afterreferraltosuperior hospitals.

·RESULTS:Within the 265 patients with DM，79 patients were diagnosed as DR and the positive rate of DR was 29. 8%.Among the patients with DR，there were 46 patients with non-proliferative diabetic retinopathy（NPDR）and 33 patients with proliferative diabetic retinopathy（PDR）；the positive rate was respectively 17.4%and 12.5%.All patients with DR were further diagnosed by FFA after referral.Three patients with NPDR were diagnosed with PDR，and 22 patients received laser treatment.

·CONCLUSION:Ordinary application of direct funduscopy in patients with DM in communities would early detect the DR.It is very necessary to master direct funduscopy for general practitioners.

目的：探討直接檢眼鏡在社區糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）篩查中的臨床價值。

方法：將社區糖尿病患者265例快速散瞳后，使用直接檢眼鏡進行眼底檢查，DR陽性者轉診上級醫院進行熒光眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）檢查。

結果：糖尿病患者265例中，DR患者79例，陽性率為29.8%，其中非增生型（non-proliferativediabetic retinopathy，NPDR）患者46例，增生型（proliferative diabetic retinopathy，PDR）患者33例，陽性率分別17.4%和12.5%。DR陽性患者轉診后均經FFA確診，其中，3例NPDR確診為PDR，22例DR患者接受了激光治療。

結論：使用直接檢眼鏡對社區糖尿病患者進行常規檢查，可以提高DR早期發現率，在社區醫生中普及檢眼鏡檢查技術非常必要。

糖尿病視網膜病變；篩查；直接檢眼鏡；社區

引用：郭麗花，楊智明.直接檢眼鏡在社區糖尿病視網膜病變篩查中的臨床意義.國際眼科雜志2016；16（3）:559-561

0　引言

隨著社會經濟的飛速發展，人民生活方式的變遷，糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）已上升為我國成人主要致盲眼病［1］。但是，糖尿病患者如果能夠及時發現DR并且獲得規范的治療，多數可以擺脫失明的危險［2-3］。因此，DR早發現早治療至關重要，DR的篩查工作受到人們的重視。目前篩查方面的研究工作集中在醫院眼科層面［4-7］，然而，在我國現有的醫療框架體系下，社區醫療承擔著龐大的糖尿病患者的防治工作，也就是說，糖尿病患者首先就診的不是眼科醫生，而是社區醫生，如果糖尿病患者能夠在社區接受常規眼底檢查，勢必大大提高DR的早期發現率。為此，我們對2015-07在深圳市銀湖社康中心年度周期性體檢的265例糖尿病患者進行直接檢眼鏡檢查，初步篩查了該社區DR患病率的情況，現將結果報告如下。

1　對象和方法

1.1對象 選取2015-07在深圳市銀湖社康中心進行年度周期性體檢的糖尿病居民265例，年齡28～86（平均60.36±10.25）歲，其中男123例，女142例，1型糖尿病13例，2型糖尿病252例。入選標準:根據1999年WHO糖尿病診斷標準確診為1型或2型糖尿病，無明顯屈光介質混濁，排除其他非糖尿病所致的眼底疾病，所有患者自愿參加，并簽訂知情同意書。

1.2方法 所有患者均行復方托吡卡胺散瞳，在瞳孔散大6mm時，由眼科專業醫師進行直接檢眼鏡檢查。根據2002年國際糖尿病視網膜病變分期標準診斷為非糖尿病視網膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）或糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR），單眼發現DR即為DR陽性，并按視網膜病變的嚴重程度分為3組，即無DR（NDR）組、非增生型DR（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）組、增生型DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）組，其中，NPDR組和PDR組轉上級醫院進一步熒光眼底血管造影（fluorescencefundus angiography，FFA）檢查。

統計學分析:采用SPSS 13.0分析軟件對數據進行R×C表及四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1　不同類型糖尿病患者DR篩查情況例

表2　不同年齡階段DR篩查情況例

2　結果

2.1DR患病率篩查情況 本研究265例糖尿病患者中，發現DR患者79例，陽性率為29.8%，1、2型糖尿病患者DR陽性率分別為69.2%和27.8%，差異有統計學意義（Fisher確切概率法，P＜0.05），篩查情況見表1，其中NPDR患者46例，PDR患者33例，陽性率分別17.4%和12.5%。DR患者男32例、女47例，陽性率分別為12.1%和17.7%，差異無統計學意義（χ2=1.580，P=0.209），不同年齡段DR陽性率篩查情況見表2，差異無統計學意義（χ2=3.088，P=0.543）。

2.2DR陽性患者轉診情況 本研究共篩查265例糖尿病患者，通過直接檢眼鏡診斷的DR陽性患者79例，于檢查后1mo在上級三甲醫院或專科醫院進行FFA檢查得到進一步確診，轉診率為29.8%；其中3例NPDR經FFA確診為PDR，診斷一致率為96.2%；共有22例患者因有毛細血管無灌注、黃斑水腫或新生血管及滲漏等現象接受激光治療，占篩查人數8.3%。

3　討論

根據早期糖尿病視網膜病變研究（the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）和糖尿病控制與并發癥試驗（the Diabetes Control and Complications Test，DCCT）提出，DR檢查的主要目的是檢出需要眼科綜合檢查和治療的DR患者。通過視力受到損害之前的定期眼部檢查，早期發現威脅視力的DR，是降低DR致盲的關鍵。目前診斷DR以FFA和7個標準視野立體彩色眼底照相為金標準。FFA能夠檢查出眼底鏡下或眼底彩色照片上不能檢出的早期DR，眼底鏡下沒有陽性發現的患者約有21% FFA能夠檢出陽性表現，但是，根據美國ETDRS的建議，嚴重NPDR需要進行全視網膜激光光凝術，而早期DR患者的臨床癥狀輕微，不需要激光治療，因此，FFA不適用于DR篩查。7個標準視野立體彩色眼底照相重復性好、精確度高，但操作復雜、要求高，也不適用于DR篩查。近年，國內外研究多推薦免散瞳眼底照相作為DR的主要篩查工具［4-5］。

研究數據表明，以中度NPDR為閾值時，免散瞳眼底照相檢查可有效篩查DR，普遍認為此方法簡易價廉、圖像直觀、易于留存，具有與FFA診斷結果高度的一致性，敏感性和特異性均優于直接檢眼鏡用于DR的篩查和隨診［6-8］；彭金娟等［9］進一步將免散瞳眼底照相檢查聯合網絡技術用于社區DR篩查，為探索新型的DR遠程篩查模式展現了很好的遠景。但必須指出，現階段該方法仍存在一定的局限和不足，所獲取的眼底圖像會出現與風景圖像不同的特點，如對焦不準，對比度差，光照過強或過弱，視場邊緣細節模糊等，以至于隱藏某些病灶，如微血管瘤等，影響閱片的準確性［10］；美國眼科學會通過總結歷史文獻認為［11］，眼底照相可以作為篩查需要轉診治療的DR患者的工具，但并不能替代眼科綜合檢查，而且有學者提出，眼底照相進行DR篩查并不充分，即使眼底病專業醫師觀察眼底圖像時也會發生20%以上的假陰性率［12］；國內毛彥琪等［13］研究也發現，眼底照相檢出硬性滲出和靜脈出血的靈敏度較高，但檢出微血管瘤、斑點出血、棉絨斑和毛細血管異常的敏感度較低。因此，眼底鏡檢查的實時觀察有其自身的優勢，仍然是DR篩查的常用方法。王中穎［14］的研究中，設定Ⅱ期DR為篩查閾值時，雖然免散瞳眼底照相的敏感性高于直接檢眼鏡，但直接檢眼鏡檢查與免散瞳眼底照相的特異性基本一致；于強等［15］將常用的幾種檢查方法進行研究比較，設定Ⅲ期DR為篩查閾值，得出直接檢眼鏡檢查與7個方位眼底彩色像片及2張35度眼底后極部彩色像片的有效性和實用性無明顯差異，作為篩查工具更簡單更經濟，適合我國不同經濟水平地區根據本地實際情況選用。本研究選擇在社區層面，利用社康中心現有的條件，進行散瞳直接檢眼鏡檢查，DR陽性率為29.8%，在國內外研究報道的結果范圍區間［16-18］，DR陽性者轉上級醫院或專科醫院FFA檢查進一步證實，一致率達96.2%，并對有威脅視力的DR患者進行了及時的治療，起到了篩查的目的。

新醫改明確指出，糖尿病患者的二級預防主戰場在基層醫院或社康中心。那么，DR的防治工作也應當下沉到社區層面。社區醫生作為社區居民健康的守門人，可以為糖尿病患者提供及時、便捷、連續的健康服務，可以做到糖尿病患者一經確診就能及時檢查眼底情況。雖然可能只是初步的篩查，但是能夠早期發現異常眼底，及時轉診到上級醫院或專科醫院，臨床意義也是非常重要的，不但能使患者得到及時治療，同時能達到強化糖尿病患者需要定期檢查眼底的宣教效果。社區醫生掌握眼底鏡檢查技術，對DR早期干預非常重要。目前深圳市社康中心已全部配備全科診療系統，均標準配置有直接檢眼鏡。社區醫生只需通過短期的專科培訓，掌握使用檢眼鏡辨別正常眼底和異常眼底的基本技能，完全能夠在社區完成篩查DR的工作。因此，在社區醫生中普及檢眼鏡檢查技術非常必要，眼底檢查應納入社區糖尿病患者規范管理項目。

1中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013版）.中國糖尿病雜志2014；22（8）:2-42

2李惠玲，吳榮秀.糖尿病視網膜病變免散瞳數碼眼底照相篩查.中華眼底病雜志2011；27（2）:174-175

3張承芬.眼底病學.第2版.北京:人民衛生出版社2010:260-300

4張蕾，許維強，譚榮強，等.糖尿病視網膜病變篩查方法探討.國際眼科雜志2010；10（3）:482-484

5李毅斌，張麗麗，石敬，等.糖尿病視網膜病變的數碼眼底照相篩查方法評價.眼科2008；17（5）:331-334

6彭濤，鄧德勇，謝美娜，等.免散瞳眼底照相篩查不同分期糖尿病視網膜病變效果的臨床研究.中國糖尿病雜志2013；21（5）:452-454

7蔣開，張莉，克麥爾.艾則孜.免散瞳眼底照相技術在糖尿病視網膜病變篩查中的應用研究.國際眼科雜志2008；8（10）:2037-2039

8 Suansilpong A，Rawdaree P.Accuracy of single-field non-mydriatic digital fundus image in screening for diabetic retinopathy.J Med Assoc Thailand 2008；91（9）:1397-1403

9彭金娟，鄒海東，王偉偉，等.上海市北新涇社區糖尿病視網膜病變遠程篩查系統的應用研究.中華眼科雜志2010；46（3）:258-262

10高瑋瑋，程武山，沈建新，等.免散瞳眼底圖像在糖尿病視網膜病變自動篩查中的應用.激光生物學報2015；24（4）:335-340，381

11 Williams GA，Sctt IV，Haller JA，et al.Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening:a report by the American Academy of Ophthalmology.Ophthalmology 2004；111（5）:1055-1062

12 Kuo HK，Hsieh HH，Liu RT.Screening for diabetic retinophthy by one-field，non-mydriatic，45 degrees digital photography is inadequate. Ophthalmologica 2005（5）；219:292-296

13毛彥琪，彭偉，劉貴鋒，等.糖尿病視網膜病變不同篩查方法診斷效果的比較性研究.眼科新進展2010；30（8）:781-783

14王中穎.數碼彩色眼底照相對糖尿病視網膜病變早期診斷模式的研究.中國醫療設備2012；27（8）:40-42

15于強，劉萬麗，閆宏，等.糖尿病視網膜病變篩查方法的比較研究.中華眼底病雜志2006；22（1）；45-46

16 Yan JW，Rogers SI，Kawasaki R，et al.Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy.Diabetes Care 2012；35（3）:556-564

17 Thomas RL，Dunstan FD，Luzio SD，et al.Prevalence of diabetic retinopathy within a national diabetic retinopathy screening service.Br J Ophthalmol 2015；99（1）:64-68

18 Romero-Aroca P，Fernández-Balart J，Baget-Bernaldiz M，et al. Changes in the diabetic retinopathy epidemiology after 14 years in a population of type 1 and 2 diabetic patients after the new diabetes mellitus diagnosis criteria and a more strict control of the patients.J Diabetes Complications 2009；23（4）:229-238

Role of direct funduscopy in screening for diabetic retinopathy in communities

Li-Hua Guo，Zhi-Ming Yang

2015-10-20 Accepted:2016-02-16

diabeticretinopathy；screening；direct funduscopy；community

（518029）中國廣東省深圳市，中國人民武裝警察邊防部隊總醫院醫務部

郭麗花，博士，副主任醫師，研究方向:眼底病。

郭麗花.524244265@qq.com

2015-10-20

2016-02-16

Guo LH，Yang ZM.Role of direct funduscopy in screening for diabetic retinopathy in communities.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:559-561

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.44