不同鎮(zhèn)痛模式對兒童骨科矯形術后早期鎮(zhèn)痛效果的觀察

王 楠，覃 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

不同鎮(zhèn)痛模式對兒童骨科矯形術后早期鎮(zhèn)痛效果的觀察

王 楠，覃 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

兒童；骨科矯形；術后疼痛；鎮(zhèn)痛；護理干預

疼痛是一種不愉快的經(jīng)歷與感受，與實際的或潛在的組織損傷有關，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征［1-2］。過去對兒童疼痛的認識存在很多誤區(qū)，認為沒必要采取措施預防和治療，最近發(fā)現(xiàn)早在新生兒期痛覺就可通過皮膚傳入大腦皮層并產(chǎn)生記憶，兒童會因此形成痛苦經(jīng)歷而拒絕再次就醫(yī)。因此，重視兒童疼痛管理對提高其生活質(zhì)量具有重要意義［3-4］。小兒百服寧是非甾體類消炎藥中最常用于兒童鎮(zhèn)痛的藥物，其主要成分為對乙酰氨基酚［5］。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，常用于兒童術后中重度疼痛的控制［6］。有研究表明，單一使用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果較弱［7］。另有研究顯示，對乙酰氨基酚和曲馬多具有協(xié)同效應［8-9］。近年來多模式鎮(zhèn)痛治療越來越多地用于兒童疼痛管理。研究采用對乙酰氨基酚（小兒百服寧）聯(lián)合曲馬多的鎮(zhèn)痛模式，探討不同給藥形式（即按需鎮(zhèn)痛與按時+按需鎮(zhèn)痛）在學齡期兒童骨科矯形術后疼痛管理中的應用效果，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法選取2014年11月—2015年10月收治于北京積水潭醫(yī)院兒骨科行髖、膝、足踝矯形手術的7歲以上的學齡期患兒140例（均經(jīng)影像學明確診斷）。其中，男57例，女83例；年齡8～12歲，平均年齡（10.63±1.77）歲，術后均未使用鎮(zhèn)痛泵。以病區(qū)為單位，將收治于新北一小兒骨科病區(qū)符合納入標準的患兒設為對照組，將南一小兒骨科病區(qū)符合納入標準的患兒設為觀察組，兩組患兒各70例。手術分級參照2012版小兒外科手術分級目錄執(zhí)行。兩組患兒年齡、性別、手術分級等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 手術麻醉方式均為全身麻醉，選用對乙酰氨基酚（小兒百服寧）聯(lián)合曲馬多進行術后鎮(zhèn)痛，用藥劑量采用相關文獻報道中推薦的藥物劑量，并嚴格遵守藥品說明書中的用藥原則。術后觀察組采取按時+按需鎮(zhèn)痛模式，對照組采取常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛模式，兩組均配合非藥物護理干預。所有醫(yī)囑均由患兒主管醫(yī)師開具，所有操作均在患兒家長監(jiān)護下進行。

1.2.1 疼痛評估 采用臨床上較為通用的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［10］，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。使用帶刻度的可滑動游標，讓患兒面對無刻度一面，將游標放在最能代表當時疼痛的位置，由護士記錄刻度值進行VAS評分。

1.2.2 鎮(zhèn)痛模式 ①按時+按需鎮(zhèn)痛：術后6 h、12 h及18 h時各查房1次，進行VAS評分，均給予小兒百服寧10～15 mg/kg口服。對給藥后30 min仍主訴疼痛的患兒重復進行VAS評分，評分＞4分者聯(lián)合使用曲馬多1～2 mg/kg肌內(nèi)注射，并在給藥后30 min時再次行VAS評分。曲馬多最小間隔12 h可再次給藥。②按需鎮(zhèn)痛：術后6 h時進行VAS評分，對評分＞4分者給予一次小兒百服寧10～15 mg/kg口服，之后不再使用。于術后6.5 h開始，每6 h查房1次，對主訴疼痛的患兒進行VAS評分，評分＞4分者給予曲馬多1～2 mg/kg肌內(nèi)注射，并在給藥后30 min時再次VAS評分。曲馬多最小間隔12 h可再次給藥。

1.2.3 非藥物干預 兩組患兒均結合非藥物干預措施予緩解疼痛，具體方法如下［11-13］。①耐心傾聽患兒主訴。加強溝通，鼓勵其表達疼痛并尋找原因。②言語暗示。使用安慰誘導性語言，減輕患兒焦慮、恐懼情緒，改善其心理狀態(tài)。③分散注意力。病室內(nèi)播放動畫片、音樂等，并在溝通中有意識地與患兒講笑話，分散其注意力。④疼痛知識宣教。告知患兒疼痛是術后的正常反應，教會患兒疼痛自我控制的方法，如深呼吸、聽音樂等，并教會患兒在活動、咳嗽時保護傷口。

1.3 觀察指標 記錄兩組患兒術后6 h及術后24 h的VAS評分，同時記錄術后24 h內(nèi)患兒主訴疼痛時以及每次使用曲馬多后30 min時的VAS評分。記錄兩組患兒主訴疼痛的例次以及評分出現(xiàn)中度以上疼痛（即各次VAS評分＞4）的例次，記錄兩組曲馬多使用的例次。觀察并記錄每次查房時兩組患兒發(fā)生不良反應（包括胃腸道出血、惡心/嘔吐和腹脹）的例數(shù)，計算術后24 h內(nèi)各不良反應的發(fā)生率及總體發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0分析處理，計量數(shù)據(jù)以±s表示，用t檢驗和秩和檢驗進行分析。

2 結果

2.1 兩組患兒術后24 h內(nèi)VAS評分及曲馬多使用情況比較 對照組70例患兒術后6 h VAS評分均＞4分，故兩組患兒術后6 h時均給予了小兒百服寧鎮(zhèn)痛。相關記錄顯示，術后24 h內(nèi)患兒主訴疼痛的例次隨著時間的推移呈減少趨勢。兩組患者24 h內(nèi)VAS評分情況及曲馬多使用情況比較詳見表2。

2.2 兩組患兒術后24 h內(nèi)不良反應平均發(fā)生例次比較 見表3。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒術后24 h內(nèi)VAS評分及曲馬多使用情況比較

表3 兩組患兒術后24 h內(nèi)不良反應平均發(fā)生例次比較（±s）

表3 兩組患兒術后24 h內(nèi)不良反應平均發(fā)生例次比較（±s）

組別 n 惡心嘔吐腹脹觀察組703.67±4.734.33±2.52對照組706.0±2.008.67±1.53 t值-0.559-2.550 P值0.6060.063

3 討論

3.1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛在兒骨科術后鎮(zhèn)痛管理中的作用 近年來隨著對兒童疼痛認識的更新，如何規(guī)范、有效地管理疼痛，已成為兒童術后鎮(zhèn)痛的一大熱點，多模式鎮(zhèn)痛治療也越來越多地用于兒童疼痛管理［8-9，14］。在常見的疼痛強度評估中，骨科矯形手術的術后疼痛級別較高，疼痛多發(fā)生在術后1～3 d，以麻醉藥物作用消失后的24 h內(nèi)最為劇烈［15］。故研究重點分析術后24 h內(nèi)的疼痛評分情況。小兒百服寧主要成分為對乙酰氨基酚，是非甾體消炎藥中最常用于兒童鎮(zhèn)痛的藥物［5］。有研究表明，對乙酰氨基酚血藥濃度最高值出現(xiàn)在口服藥物后30～60 min，隨之可出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛效果。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有阿片樣和單胺能雙重作用，效果近似嗎啡，但嚴重的不良反應少，常用于兒童術后中重度疼痛的控制［6，9］。有文獻報道，口服曲馬多后10～20 min起效，25～35 min達峰值，作用可維持4～8 h［14］。Eva等［7］將曲馬多歸為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，建議：對乙酰氨基酚用于兒童術后長期鎮(zhèn)痛治療的口服劑量為15 mg/kg，4次/d，曲馬多用于術后鎮(zhèn)痛的靜滴或口服劑量為1～2 mg/kg，3次/d，但單一使用上述兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果均較弱；同時認為，在腹部外科、胸外科、矯形外科和泌尿外科手術后，聯(lián)合使用對乙酰氨基酚等非甾體類消炎藥可以減少阿片類藥物使用劑量，亦可使術后疼痛管理更加安全有效。另有研究顯示，對乙酰氨基酚與曲馬多具有協(xié)同效應［15］。因此研究選擇小兒百服寧聯(lián)合曲馬多的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，探討不同給藥時間及給藥方式對于緩解患兒術后疼痛的效果。

3.2 不同鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛效果比較 結果顯示，兩組患兒術后24 h內(nèi)主訴疼痛的例次及曲馬多使用的例次均無明顯差異（P均＞0.05）。提示在術后第1天的患兒疼痛管理中，按時+按需鎮(zhèn)痛模式在減少中度以上疼痛發(fā)生頻次方面的作用并不比傳統(tǒng)按需鎮(zhèn)痛模式有明顯優(yōu)勢。而從鎮(zhèn)痛藥物使用數(shù)量上看，前者反而比后者用量大，短時間內(nèi)產(chǎn)生藥物依賴、藥品耐受及不良反應的風險更大。但研究亦顯示，兩組患兒術后24 h的疼痛程度均低于術后6 h，且觀察組術后24 h的 VAS評分明顯低于對照組，兩組術后6 h與24 h的VAS評分差值存在顯著差異（P＜0.05）。提示按時+按需鎮(zhèn)痛模式在術后24 h內(nèi)對患兒疼痛程度的減輕作用明顯強于按需鎮(zhèn)痛模式。綜合以上結果可認為，在術后第1天的患兒疼痛管理中，按時+按需鎮(zhèn)痛模式在減輕疼痛程度方面較常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛模式效果更好，有利于減輕患兒痛苦、緩解患兒及家長精神壓力。其更長期的鎮(zhèn)痛效果有待進一步研究證實。此外，研究還結合了非藥物的護理干預措施緩解疼痛，取得良好效果。有研究表明，護理干預能幫助患兒正確認識疼痛，克服畏懼心理，增加對醫(yī)護人員的信任感，是一種無創(chuàng)傷、輕松、愉快的護理方法［8］。

3.3 不同鎮(zhèn)痛模式不良反應發(fā)生情況比較 對乙酰氨基酚和曲馬多由于安全劑量范圍較大，用于兒童時可優(yōu)先考慮。其常見不良反應為惡心、嘔吐、便秘、腹脹、口干、出汗、胃腸道反應等，增加劑量可使不良反應出現(xiàn)率升高。因目前臨床對上述反應均有嚴密的觀察和護理措施，少有嚴重不良反應發(fā)生。Ronsequist等［16］指出，采用兩種或兩種以上的不同藥物用于兒童疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療，比單一用藥效果好且不良反應未增加。秦秦［17］的研究亦證實，不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用，可減少每種藥物的用量且增加其鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應。但該研究尚未得出類似結論。結果顯示，兩組患兒惡心嘔吐及腹脹的發(fā)生情況均無顯著差異。分析原因，由于此次研究觀察時間僅限于術后24 h內(nèi)，如延長觀察時間后，組間差異可能會顯現(xiàn)，觀察組可能出現(xiàn)曲馬多使用量減少以及不良反應發(fā)生率的降低，產(chǎn)生藥物依賴及耐受的風險將得到有效控制。

4 小結

與常規(guī)按需鎮(zhèn)痛模式相比，按時+按需鎮(zhèn)痛模式可更加迅速地降低學齡期兒童骨科矯形術后的疼痛程度，為其早期功能鍛煉的開展奠定良好基礎。

［1］陸華，馮升.兒童疼痛評估的研究進展［J］.上海護理，2011，11（5）：72-75.

［2］Merboth MK，Barnason S.Managing pain：the fifth vital sign［J］. Nurs Clin North Am，2000，35（2）：375-383.

［3］陳煜.如何改變兒童疼痛管理的現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)學雜志，2008，88（41）：2887-2889.

［4］Jones GT.Pain in children--a call for more longitudinal research［J］.Pain，2011，152（10）：2202-2203.

［5］李定文，滕永杰.小兒術前口服對乙酰氨基酚和咪唑安定混合糖漿的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥導刊，2011，13（4）：625-626.

［6］Bourne MH.Analgesics for orthopedic postoperative pain［J］.AmJ Orthop（Belle Mead NJ），2004，33（3）：128-135.

［7］Kokinsky E，Thornberg E.Postoperative pain control in children：a guide to drug choice［J］.Paediatr Drugs，2003，5（11）：751-762.

［8］蘇穎，蔡叔寧.我院三種口服鎮(zhèn)痛藥臨床應用分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（8）：161-162.

［9］楊曉燕，田曉娟，劉澤源.復方氨酚曲馬多片中對乙酰氨基酚的人體藥代動力學研究［J］.國際藥學研究雜志，2009，36（4）：287-290，295.

［10］付蓮英，段淑云，萬水珍.視覺模擬評分法在病人滿意度調(diào)查中的應用［J］.中國護理管理，2008，8（9）：68-69.

［11］沈香榮，史素芳，柳繼興.暗示性心理護理對兒童心理性疼痛的影響［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17（15）：2158-2159.

［12］吳文英.小兒術后疼痛的護理現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（35）：4457-4458.

［13］陳丹瓊，譚曉珍，朱肖奇，等.護理干預對下肢骨折術后患者疼痛及滿意度的影響［J］.中國實用護理雜志，2009，25（11）：32-33.

［14］龔臘梅，方繼紅，徐杰.淺談護理干預對小兒骨科患者術后疼痛的影響［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10（29）：72.

［15］黃少芬.曲馬多緩釋片治療骨折術后疼痛的效果觀察［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（27）：4705-4706.

［16］Rosenquist RW，Rosenberg J.Postoperative pain guidelines［J］. Reg Anesth Pain Med，2003，28（4）：279-288.

［17］秦秦.芬太尼復合曲馬多在小兒全麻術后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.陜西醫(yī)學雜志，2006，35（5）：579-581.

R473.72

B

1009-8399（2016）05-0050-04

2015-09-21

王 楠（1980—），女，護師，大專，主要從事兒科護理。

覃 倩（1982—），女，護師，碩士，主要從事兒童骨科臨床護理。