立足國人
——《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識》解讀

秦映芬廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

立足國人
——《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識》解讀

秦映芬
廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

大部分中國2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者伴有餐后血糖升高。在流行病學篩查診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高患者的比例高達50%，糖尿病前期中約70%為單純性的糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）。餐后血糖增高是導致糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）升高的重要原因，餐后血糖升高與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展明顯相關(guān)。因此，控制餐后血糖是促使HbA1c控制達標和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略。這是制定餐后高血糖管理專家共識的背景。

隨著循證不斷豐富，《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識》（以下簡稱“共識”）應(yīng)運而生，為我國糖尿病管理提供了新指導。餐后高血糖的定義為攝食后1～2小時血糖＞7.8mmol/L。基于我國糖尿病患者特點，“共識”主要回答了以下4個核心問題:

（1）為什么要著重強調(diào)餐后血糖的重要性？

（2）控制餐后血糖能否帶來獲益？

（3）餐后血糖的控制目標及監(jiān)測人群是什么？

（4）餐后血糖應(yīng)如何干預(yù)？

表1 一般人群推薦餐后血糖控制目標

餐后高血糖的臨床意義

·在“共識”產(chǎn)生的背景中提到大部分中國T2DM患者伴有餐后血糖升高。

·餐后血糖對HbA1c達標的貢獻度大，針對歐美人群的Monnier研究顯示HbA1c越接近正常值，餐后血糖對HbA1c的貢獻越大。當HbA1c＜7.3%時，餐后血糖的貢獻占70%；當HbA1c在7.3%～9.2%時，餐后血糖的貢獻約占50%；即使當HbA1c＞9.3%時，餐后血糖貢獻仍占約40%。而針對中國人群的Kang等研究顯示HbA1c≤9%，餐后血糖貢獻仍＞50%。

·餐后高血糖與糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變及多項心血管疾病的風險因素相關(guān)。

·餐后高血糖比HbA1c能更好地預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。餐后血糖預(yù)測心血管事件的作用優(yōu)于空腹血糖。多項流行病學的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，餐后2小時血糖是全因死亡和心血管死亡的獨立風險因素，也是心血管疾病和全因死亡的預(yù)測因子（DECODE、DECODA、美國NHANES Ⅱ數(shù)據(jù)）。

·餐后高血糖升高滲透濃度，增加血小板反應(yīng)性，激活血小板，與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)，餐后高血糖可減少心肌血容量及心肌血流，餐后高血糖及血糖波動與頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加相關(guān)，并且可進一步使β細胞功能惡化，餐后高血糖和餐后血糖波動與老年人的整體認知、執(zhí)行和注意障礙有關(guān)。

此外，餐后血糖還與血糖波動密切相關(guān)，血糖波動包括日內(nèi)血糖波動和日間血糖波動。餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動的主要原因。血糖波動對糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定影響，與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，還與低血糖具有密切相關(guān)性。“共識”是國內(nèi)外首個對餐后血糖和低血糖與血糖波動相關(guān)性進行明確強調(diào)的指導性文件。

控制餐后高血糖的臨床獲益

餐后血糖控制有助于HbA1c達標

當HbA1c接近7%時，餐后血糖對其貢獻的比例更顯著。控制空腹血糖達標（＜5.6mmol/L）的患者可有64%實現(xiàn)HbA1c＜7%，而進一步控制餐后血糖達標（＜7.8mmol/L）的患者則有94%實現(xiàn)HbA1c＜7%。提示控制餐后血糖有助于進一步提高整體血糖達標率。

控制餐后高血糖與心血管獲益

控制餐后高血糖是否帶來T2DM患者心血管獲益尚需確定。HEART2D研究比較胰島素治療控制空腹高血糖或餐后高血糖對急性心肌梗死后心血管終點的影響，結(jié)果降低餐后高血糖未能進一步降低復合心血管終點事件的風險。對該研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)在老年糖尿病患者中控制餐后高血糖可降低心血管風險。MeRIA-7薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，降低餐后血糖的藥物阿卡波糖可降低心血管事件風險（心肌梗死的風險降低64%、任何心血管事件的風險降低35%）。

降低餐后血糖改善心血管疾病風險因素

控制餐后血糖的治療常常改善多種心血管疾病風險因素，例如總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高；血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低；頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）進展減慢，甚至部分逆轉(zhuǎn)。

餐后血糖的控制目標及監(jiān)測人群

血糖干預(yù)時機的早晚與“代謝記憶效應(yīng)”的結(jié)果密切相關(guān)，“早期強化血糖控制可降低糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，即使后期患者血糖控制不佳，早期強化治療所帶來的益處在停止強化治療若干年后仍有體現(xiàn)”，即所謂的良好的“代謝記憶效應(yīng)”。UKPDS研究表明，新診斷患者強化血糖控制可降低T2DM患者的微血管和大血管事件風險，ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示:對年齡較大，病程較長患者進行強化治療，并不能帶來心血管獲益，近兩年公布的上述3項強化降糖研究的后續(xù)隨訪顯示:病程長者長期強化降糖心血管結(jié)局依然未能顯著改善。

餐后高血糖的控制目標

設(shè)定HbA1c目標值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴重程度、低血糖發(fā)生風險等因素個體化確定，與此相對應(yīng)的餐后血糖控制目標也應(yīng)遵循個體化原則。見表1。

檢測對象

對于以下臨床狀態(tài)的患者人群，餐后血糖的密切監(jiān)測尤為重視:

（1）任何HbA1c不達標的T2DM患者均應(yīng)該檢測餐后血糖，尤其是空腹血糖達標，而HbA1c不達標的患者；

（2）低血糖風險較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進餐不規(guī)律或餐后劇烈運動的患者；

（3）使用降糖藥物尤其是降低餐后血糖藥物時，可通過監(jiān)測餐后血糖評價療效和指導藥物劑量調(diào)整。

餐后高血糖的管理

·高升糖指數(shù)（Glycemic Index，GI）飲食可導致餐后血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積（AUC）。分別攝入低GI的飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。

·餐后運動可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的幅度與運動的持續(xù)時間和頻率密切相關(guān)，但較少影響空腹血糖。

·生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持，患者依從性較差，故應(yīng)采取聯(lián)合藥物干預(yù)以控制餐后血糖。

小結(jié)

基于我國糖尿病特點及國人循證的不斷豐富，“共識”應(yīng)運而生，為我國糖尿病管理提供了新指導，并從以下4個方面解答了諸多疑問:

（1）餐后血糖對HbA1c達標貢獻度大，餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動還與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥等密切相關(guān)。

（2）優(yōu)化餐后血糖控制有助于提高HbA1c達標率，還可改善多種心血管死亡風險因素。

（3）餐后血糖的控制目標應(yīng)遵循個體化原則，部分患者應(yīng)需要密切監(jiān)測，以便評價療效、低血糖風險和指導藥物劑量調(diào)整。

（4）生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持，生活方式干預(yù)不佳時應(yīng)選擇藥物治療方案。

（選登自《臨床薈萃》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.005