老年2型糖尿病基礎胰島素加口服藥失效轉換為門冬胰島素50

病例提供：李靜（中國人民解放軍第458醫院）

老年2型糖尿病基礎胰島素加口服藥失效轉換為門冬胰島素50

病例提供：李靜（中國人民解放軍第458醫院）

患者女性，63歲。

主訴

反復口干、多飲、多尿10年，多關節腫痛6年。

現病史

患者于10年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，遂到陸豐當地醫院就診，查隨機血糖16+mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，在給予生活方式干預的同時，加用了消渴丸8～10粒 Bid-Tid，血糖控制不理想，波動于10～15mmol/L；約2010年開始加用了二甲雙胍 0.25g Tid，近3年病情時好時壞，夜尿明顯增多，患者隨機加用阿卡波糖片50mg/次，因合并疾病干擾，進餐和服藥不規律，未監測血糖；2015年在廣東省人民醫院住院時，因餐前血糖波動于8～10mmol/L，餐后2小時血糖波動于16～20mmol/L左右，加用甘精胰島素26u/天，睡前皮下注射，自訴血糖控制尚可?；颊咭蛉矶嚓P節腫痛加重來院就診。

既往史及個人史

6年前診斷類風濕性關節炎、高血壓病，長期口服糖皮質激素、非甾體抗炎藥和降壓藥物。2015年7月在廣東省人民醫院行右膝關節手術。無輸血史，無藥物、食物過敏史。

體格檢查

體溫36.5℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓178/94mmHg，身高160cm，體重63.5kg，BMI 24.8kg/m2，腰圍82cm，臀圍94cm；心、肺、腹部及四肢檢查未見明顯異常體征，雙腕、雙手掌指關節、雙膝關節腫脹、觸痛、活動痛，雙下肢活動障礙，雙下肢無水腫，神經系統查體未見異常，雙足背動脈搏動減弱，10g尼龍絲試驗陽性。

輔助檢查

入院時空腹血糖15.39mmol/L，早餐后2小時血糖27.25mmol/L，糖化血紅蛋白12.7%，空腹C肽1.6ng/ ml，紅細胞沉降率 102mm/h，類風濕因子 1023.3iu/ ml，甘油三酯3.79mmol/L，總膽固醇4.42mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.14mmol/L，尿蛋白定量1.8g/24h，尿常規示尿蛋白（+），尿微量白蛋白＞200mg/L， 血肌酐等正常。心電圖檢查提示:竇性心動過速，左室肥大待排，ST-T改變。眼底檢查示:黃斑變性，中度NPDR。

入院診斷：

1.2 型糖尿病

糖尿病性腎病（Ⅲ期）

糖尿病視網膜病變

2.類風濕性關節炎

3.高血壓病3級（極高危）

高血壓心臟病

4.肺內結節

病例特點：

·老年女性，糖尿病病程長，BMI適中，腰臀比正常。

·患者因長期使用激素和其它抗類風濕藥物，且降糖藥物使用不規范，導致血糖較高，入院需調整降糖方案。

·合并糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變，伴發高血壓、自身免疫性疾病。

診療經過

入院后繼續完善神經血管相關并發癥篩查，對患者進行了糖尿病宣教，加強了生活方式的干預，停用了甘精胰島素和口服藥物優降糖、二甲雙胍、阿卡波糖片。因患者為中醫科住院患者，無法使用胰島素泵治療，給予門冬胰島素50治療，其調整方案具體情況見表1。患者1周出院時空腹血糖和餐后血糖達標，囑2周后復診，期間未出現低血糖，患者對降糖方案滿意，愿意長期使用門冬胰島素50治療。

治療心得

我國2型糖尿病的治療和控制情況令人擔憂。在全球范圍內，66.9%的2型糖尿病患者單純接受口服降糖藥物治療，而僅有33.7%的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7%。在中國，由于健康知識和疾病知識的匱乏，絕大多數2型糖尿病患者不注意生活方式干預，大部分患者仍以口服降糖藥治療為主，不愿意接受胰島素治療。而口服藥物以磺脲類藥物應用最廣泛，用藥5年以上的2型糖尿病患者中，半數發生磺脲類藥物繼發失效，其主要原因:（1）胰島β細胞分泌胰島素功能的進一步衰竭；（2）外周組織胰島素抵抗進一步加重；（3）磺脲類藥物失敏感；（4）合并癥用藥干擾口服藥物的降糖效能。也就是說，2型糖尿病的自然進程是磺脲類藥物繼發失效的主要因素，如果繼續使用足量的磺脲類藥物反而加重了β細胞疲勞，使其分泌機能衰竭。

表1 血糖監測結果及胰島素方案調整

研究表明，早期使用胰島素可以保護和延長β細胞的功能，逆轉糖尿病的進展，成為2型糖尿病血糖控制的合理策略。2013版的《中國2型糖尿病防治指南》建議2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，或經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1c仍大于7%，就可考慮啟動胰島素治療。預混胰島素是由人胰島素和中效胰島素以不同比例預先混和的胰島素，而預混人胰島素類似物更能模擬生理性胰島素的分泌模式。例如，門冬胰島素50是將50%速效胰島素類似物和50%精蛋白結晶的胰島素類似物預混而成，其中的速效胰島素減少了注射時胰島素分子在皮下的聚集，能快速吸收達到峰值，更符合生理性餐時胰島素分泌特點。在臨床中選用門冬胰島素50有以下3點優勢:（1）門冬胰島素50可以兼顧空腹和餐后血糖控制，尤其以三餐后血糖升高為主的患者，其優勢更明顯，且低血糖風險低；（2）門冬胰島素50注射方式靈活，可以餐前即刻或進餐開始后15分鐘內注射，更適合記憶力減退的老年患者；（3）門冬胰島素50中的速效胰島素占50%，其代解速度快，作用回落快，與中效部分疊加少，可靈活采用每日一針、二針或三針方案，覆蓋各餐的血糖，使血糖平穩達標、能夠滿足大多數患者的需求。此外，相比于人胰島素50R，門冬胰島素50的夜間低血糖風險可下降73%，其靈活的注射方式則保證了患者治療的依從性，因此更適宜于老年糖尿病患者應用。

因此，對于2型糖尿病患者在出現口服降糖藥失效時，應盡早啟用預混胰島素治療控制血糖水平，減輕葡萄糖毒性作用，延緩糖尿病慢性并發癥的發生與發展，尤其對于老年糖尿病患者，在兼顧降糖效力的同時更要強調用藥的安全性和個體化，更需要重視多重心血管危險因素的綜合管理和調控。作為新一代的預混胰島素類似物，門冬胰島素50具有起效快、靈活、便捷、依從性好等臨床優勢，患者長期使用，更能達到提高生活質量和靶器官保護的目的，使其獲得更大的益處。對于本例患者，老年女性，糖尿病病程較長，又合并有類風濕關節炎和高血壓，由于長期高血糖和高血壓控制不佳，已出現糖尿病性腎病和視網膜病變，繼續使用原有方案不利于并發癥的治療，類風濕治療藥物和原有降糖藥物長期口服繼續加重腎功能損害，改為門冬胰島素50每日兩次注射后，血糖得到良好控制，減少了服藥種類和次數，為進一步控制高血壓和類風濕提供了便利基礎。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.010