“四定三化”醫(yī)保監(jiān)管見成效

□ 文/程明哲

“四定三化”醫(yī)保監(jiān)管見成效

□ 文/程明哲

在企業(yè)醫(yī)保“封閉運行”條件下的“四定三化”監(jiān)管新模式，使醫(yī)保三項費用的快速增長得以控制，醫(yī)保基金運行壓力得以緩解。

醫(yī)保監(jiān)管；四定三化政策；實施效果

目前，在吉林油田企業(yè)社會保險九個險種（補貼）中，除基本養(yǎng)老保險和失業(yè)保險2個險種實行屬地管理外，其余七個險種（補貼）均采取企業(yè)“內(nèi)部封閉運行”的方法管理。這種管理模式，雖然在一定程度上為企業(yè)開展社會保險工作提供了方便，但同時也給各項保險運行尤其是醫(yī)療保險監(jiān)管工作增加了難度。

經(jīng)過不斷研究和實踐，社保中心逐步摸索出了一個在企業(yè)醫(yī)保“封閉運行”條件下“四定三化”的監(jiān)管新模式，并在實際工作中取得了一定的實施成果。

“四定三化”的主要做法

（一）“四定”是有效監(jiān)管的前提條件

“四定”即：門診就醫(yī)用藥定量、門診慢性病和工傷門診醫(yī)療費定標、門診慢性病申報定性、五種特殊慢性疾病治療定點。

1.門診就醫(yī)用藥定量

主要是根據(jù)《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）有關(guān)規(guī)定，要求定點零售藥店在向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，做到“一般門診用藥不得超過7日量。特殊病種，有處方的，不得超過30日量”。同時，門診就醫(yī)用藥定量對參保人員單日刷卡次數(shù)和最高刷卡金額也進行了限定，主要是防止參保人員在就醫(yī)購藥時發(fā)生以藥易物、持卡變現(xiàn)等違規(guī)行為，引導參保人員科學用藥，合規(guī)消費，合理使用醫(yī)藥資源和賬戶資金。

2.門診慢性病和工傷門診醫(yī)療費定標

經(jīng)過對門診慢性病和工傷參保人員2011-2013年在吉林油田總醫(yī)院就醫(yī)時所使用的藥品、診療檢查項目等進行研究分析、歸納整理，對23種慢性病使用的413種門診藥品，進行年最高報銷限額控制下的月限額定標，對7類工傷損傷類型使用的73種門診藥品，進行最大（7日）用量限額定標，對各病種的用藥范圍、種類、用法用量、用藥原則和最高報銷標準進行進一步明確和限定。促使參保人員根據(jù)自身病情和就治需要，科學安全用藥，避免因過度治療、過度檢查而造成的醫(yī)療資源浪費和醫(yī)保基金流失。

3.門診慢性病申報定性

由社保中心每年定期組織專家，依據(jù)有關(guān)標準，結(jié)合慢性病申報人員提供的資料或現(xiàn)場根據(jù)申報人員的病情，對慢性病申報人員是否符合慢性病認定條件做出定性結(jié)論。旨在從源頭上加強對慢性病人數(shù)總量的控制，從根本上減少醫(yī)保矛盾，繼而為有效控制慢性病醫(yī)療費的增長速度和增長總量創(chuàng)造條件。

4.五種特殊慢性疾病治療定點

主要是根據(jù)器官移植術(shù)后治療、尿毒癥、癌癥（門診放化療及鞏固治療）、肝硬化及慢性活動性肝炎等5種特殊慢性疾病的治療要求，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)實際，總結(jié)近幾年來管理經(jīng)驗，對其實行家庭病床管理模式，將其納入定點醫(yī)療機構(gòu)臨床專業(yè)科室定點治療。由醫(yī)療機構(gòu)臨床科室根據(jù)特殊慢性病人員不同階段的病情變化和治療需要，因病施治，科學用藥。在充分滿足病員治療需求的同時，節(jié)約了醫(yī)療資源，也避免了醫(yī)保基金的浪費。

（二）“三化”是有效監(jiān)管的保證措施

“三化”即：現(xiàn)場監(jiān)督檢查常態(tài)化、重點醫(yī)療費審核制度化、違規(guī)行為處罰規(guī)范化。

1.現(xiàn)場監(jiān)督檢查常態(tài)化。主要做法是調(diào)整社保中心負責醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)科室的組織機構(gòu)，明確監(jiān)管工作要求，提出明確的定量要求（定點零售藥店、吉林油田總醫(yī)院慢性病及工傷門診窗口，每周至少1次，每次至少2小時；吉林油田總醫(yī)院，每月至少1次，每次1-2天），實現(xiàn)醫(yī)保現(xiàn)場監(jiān)管常態(tài)化。

2.重點醫(yī)療費審核制度化。主要做法是加強醫(yī)療費內(nèi)部審核管理，建立和實施重點醫(yī)療費審核制度。即：對參保人員發(fā)生在轉(zhuǎn)外醫(yī)療機構(gòu)單次3萬元及以上的醫(yī)療費、發(fā)生在本地定點醫(yī)療機構(gòu)1萬元及以上的醫(yī)療費和疑似虛假醫(yī)療費收據(jù)、初審存疑費用等重點醫(yī)療費，每月定期到醫(yī)療費發(fā)生地進行實地稽查，防止弄虛作假、偽造票據(jù)等騙付、套取醫(yī)保待遇。

3.違規(guī)行為處罰規(guī)范化。主要做法是對兩定機構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重進行加倍處罰，取消相關(guān)醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)，暫停參保人員基本醫(yī)療保險待遇。

實施效果

（一）三項費用總體增長速度放緩

截至2015年，企業(yè)醫(yī)保基金支出57416.61萬元，較去年同期的47851.51萬元增加9565.10萬元，增幅為20%，低于2012-2014年30%的年平均增幅。其中：三項費用支出24107.72萬元，較去年同期的19476.36萬元增加4631.36萬元，增幅為24%，低于2012-2014年54%的年平均增幅；支出增長占醫(yī)保基金支出增長比例，由2012-2014年平均的55%下降到48%。

（二）參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)行為趨于規(guī)范

截至2015年，社保中心審減醫(yī)保不合規(guī)費用為1482.64萬元，比2014年同期的1442.46萬元，增加審減額40.18萬元，但不合規(guī)費用占支出額的比例由2014年的2.1%，下降到2015年同期的1.9%。 三項費用中的不合規(guī)費用審減額由2014年的404.61萬元，下降到2015年同期的66.23萬元，下降338.38萬元。

（三）參保人員發(fā)生不合規(guī)醫(yī)療費的行為有所減少

截至2015年，在三項醫(yī)療費用總體略有增長的情況下，參保人員不合規(guī)費用的審減額由2014年的35.64萬元，下降到2015年同期的12.85萬元。

“四定三化”在企業(yè)醫(yī)療保險管理工作的實施，在較為有效地發(fā)揮了醫(yī)保監(jiān)管制約、參與、預防和反饋的四個功能的同時，也使醫(yī)保三項費用的快速增長得以管控，醫(yī)保基金運行壓力得以緩解。對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)保活動行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費和企業(yè)醫(yī)保管理規(guī)范運行、醫(yī)保基金安全運營，提供了真實準確的事實依據(jù)和科學可行的保證措施。

作者單位：中國石油吉林油田