穴位注射用于甲狀腺術后鎮痛的臨床觀察①

路園園，曾凡榮，張 丹

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

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穴位注射用于甲狀腺術后鎮痛的臨床觀察①

路園園，曾凡榮，張 丹

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討穴位注射1%利多卡因的療法對于甲狀腺切除手術病人的術后鎮痛情況的影響，為在臨床上采取穴位注射進行術后鎮痛提供實驗根據。方法:選擇行甲狀腺切除術的擇期病人60例，隨機分為空白對照組(C組)和穴位注射1%利多卡因組(L組)，在麻醉誘導后L組取雙側內關和合谷穴，每個穴位各注射2ml 1%利多卡因；C組不施加任何刺激。比較術后兩組病人各時間點的視覺模擬評分(VAS)情況。結果：術后L組各時間點的視覺模擬評分明顯低于C組，兩組之間比較有顯著性差異(P<0.01)。結論：穴位注射1%利多卡因可顯著改善甲狀腺切除手術病人的術后疼痛情況，術后鎮痛效果確切。

穴位注射；術后鎮痛；甲狀腺切除術；合谷穴；內關穴

手術造成的創傷和術后引起的疼痛都是損傷性刺激,可促使機體發生應激反應[1],術后并發癥主要與這種反應有直接關系,機體的免疫系統和自主性還會遭到某種意義上的影響,一系列的術后紊亂隨之而來。由于吞咽痛和切口痛的存在,甲狀腺切除手術后的病人,不敢吞咽和咳嗽，這些會不同程度的影響患者的術后恢復及其術后的生活質量。因此,為了使免疫抑制和病人主觀感覺上的痛苦有所減輕以及患者機體的應激反應得到更適宜的調節，及時有效地控制術后疼痛顯得尤其重要，它不僅可以提高病人在圍手術期的安全性，而且能夠促進患者術后的早日康復。為此，本文探討了穴位注射1%利多卡因對行甲狀腺切除術的病人術后疼痛的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經佳木斯大學附屬第一醫院倫理委員會批準及患者知情同意，并簽署知情同意書。選擇2014-12～2015-07在佳木斯大學附屬第一醫院行擇期甲狀腺切除手術的病人60例，ASA分級為I～Ⅱ級，按手術順序號隨機分為兩組，即空白對照組(C組，30例)和穴位注射1%利多卡因組(L組，30例)。術前所有患者的心、肺、肝、腎功能均無異常,氣管軟化試驗陰性,無甲亢和呼吸道壓迫癥狀,近期未服用鎮靜、鎮痛藥，情緒過度緊張無法配合者被排除。

1.2 麻醉方法

(1)在進入手術室前所有患者均未使用任何術前藥。進入手術室后，仔細核對患者，進行心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、無創血壓及腦電雙頻指數(BIS)的監測。開放外周靜脈通道，靜脈推注地塞米松 0.2mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。(2)采用舒芬太尼0.3～0.6μg/kg，依托咪酯0.1～0.4mg/kg，羅庫溴胺0.8mg/kg進行術前誘導，麻醉誘導后L組患者在雙側內關和合谷取穴，用酒精進行局部常規消毒，每個穴位注射2mL 1%利多卡因。合谷穴的定位：虎口邊緣與手背第一、二掌骨結合部連線的中點，略偏食指端，或者在手背側，第一、二掌骨間，第二掌骨橈側的中點；內關穴位于腕關節掌側，腕橫紋正中上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。C組未施加任何刺激。麻醉誘導后三分鐘BIS值降至小于50進行氣管插管，插管前在氣管導管前端涂液體石蠟油，實施插管者均為同一位麻醉醫師，且工作長達五年以上，均在30秒內一次完成插管。氣管插管后固定好導管，然后進行機械控制通氣。麻醉維持用瑞芬太尼0.25～1μg·kg-1·min-1和丙泊酚 4～8mg·kg-1·h-1持續泵注，肌松的維持依靠術中間斷靜脈推注羅庫溴銨，將 BIS 值維持在40～50，根據BIS 值調節瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速度。

1.3 觀察指標

視覺模擬評分(VAS) 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)是現在最常用的對疼痛強度進行評估的手段(0～10分)，簡單易行而且行之有效。0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，難忍。根據患者對術后疼痛程度的描述對其疼痛情況作出合理的評估，記錄術后1、2、4、8、12h的視覺模擬評分值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人的一般臨床資料對照情況

兩組病人在性別、年齡、體重及手術時間上均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人的臨床資料

2.2 術后L、C兩組各時間點的VAS評分情況

術后C組各時點的VAS評分值均顯著高于L組(P<0.01)。見表2。

表2 術后兩組病人各時間點的VAS評分

注:與C組對照,**P<0.01。

3 討論

針刺鎮痛具有使用安全，應用范圍廣泛的特點。因為針刺鎮痛基本沒有副反應，其本身對機體可產生良好的調節作用，而且能夠減少由于用藥量過大所造成的意外狀況或者可以減少使用麻醉藥物而導致的副作用，除此之外針刺鎮痛還可以對機體進行一定程度的整體調節，使機體朝著有利的方向發展；針刺鎮痛對機體幾乎沒有什么生理影響，對機體的調控具有雙向性和良性調整的作用，有益于術后呼吸系統和心血管系統的平穩，很少像藥物一樣引起不良反應及并發癥，可以加快患者的術后恢復。

“穴位注射”與“水針”，在概念上曾經被學術界等同對待,主要是由于本法在最初使用時,只是注射水或者生理鹽水。然而通過多年的鉆研探索,注射藥物已愈來愈寬泛,“水針”這一簡單的詞語已不能準確反映穴位注射的特征。在《中國針灸》雜志于1997年8月主辦的全國穴位注射臨床應用與理論研討會上，經過充分而激烈的討論，最終穴位注射療法被代表們定義為:在中醫辨證施治理論的指導下,小劑量的中藥或西藥被注入到穴位內用來達到治愈疾病的目的的一種療法。“穴位注射”一詞不單比較確切的體現了本法從穴位將藥液注入的特征,并且把中醫和西醫兩方面的要素通過巧妙地方法有機結合了起來。當前已被大部分同道認可,應是本法比較適合的名稱。冷文[4]也認為由于針灸技術的不斷發展壯大,這一治療方法逐漸具有了自己獨一無二的風格,以“穴位注射療法”為其命名,其總稱謂才是科學的、廣義的,即以穴位內注射為手段，以中醫基礎理論為指導,用來達到治療疾病的目的一種方法。通過臨床實踐證明,這個概念是比較恰如其分的。

穴位注射是針刺鎮痛的延伸，是目前在針灸臨床實踐中廣泛使用的一種方法,該療法臨床療效快速非凡而且操作簡便，所以被廣泛應用于臨床，廣大患者樂于接受。可以說,穴位注射療法已從一種輔助性措施逐漸升級為了一種臨床常規醫治手段。它與現代醫學有機結合，源自中醫針灸醫學,以經絡穴位作為基礎，以中醫基礎理論作為指導,除了聚集了藥物產生的化學治療作用以及針刺產生的物理剌激作用之外,藥物被注射進入穴位后,在同一時間發揮的作用也已經被翻了一倍。穴位注射真正產生于上世紀五十年代,俄國生理學家巴甫洛夫當時提出了“神經反射學說”，受其啟發,我國針灸臨床工作者將中國傳統醫學與神經封閉療法結合,將藥物注射在穴位上用來治療疾病,可以大幅度提高療效。穴位注射療法的治療范圍在六十年代得到擴大，所注射的部位也由單純的阿是穴或者局部反應點,擴展到將出發點放在中醫整體概念的角度,運用中醫的經絡理論來指導臨床穴位的選擇。到了七十年代，臨床工作者已經開始嘗試運用耳穴等微針系統,并出版了穴位注射療法的相關著作。八十年代以后,穴位注射療法又有了新的發展和完善，變成了中醫經穴療法中的一個重要組成部分,到了九十年代以后，穴位注射療法在用藥、取穴等方面得到了進一步的改善,治療疾病也達到了數百種。

在針刺麻醉的基礎上，穴位注射療法發展而來，它又被稱為稱水針療法[2,3]，我們使用術前穴位注射的方法,利用針刺麻醉的原理，通過臨床觀察和分析取得了一定的術后鎮痛效果，針刺可使痛閾升高，它的鎮痛效應是有目共睹，無可非議的。預防性鎮痛[4]可以使手術創傷造成的應激反應和術后引起的疼痛都被消除，這種鎮痛治療方式可以從術前一段時間一直延續到術后一段時間。本研究中，我們于術前預先給患者進行了穴位注射，術后患者的VAS評分顯著低于對照組，在術后有較好的鎮痛效果。穴位注射遵從了中醫的基本理論,藥液被注射到相關經絡或者腧穴,可以沿著經絡直接達到病灶部位，這種現象被稱為循經作用。穴位注射是針刺方法的一種，這種方法充分運用了藥物和針刺的協同作用,它將藥物、穴位與針刺有效的結合了起來，并且在某種程度上具有趨病性或者靶向性。這種全新療法結合了傳統中醫的經穴理論和現代西醫的注射藥物，操作簡單易行、副作用少、有效率高、見效迅速,不增加患者的經濟負擔，使之比較容易接受。所以內、外、婦、兒等各臨床科室的多種疾病[5]都運用了這種方法進行治療。

陸斌等[6]臨床以及實驗研究表明,西醫的肌肉注射和靜脈給藥與穴位注射存在明顯差異，穴位中注射藥物之后，可成幾何數量級的放大藥物的藥理效應,它可以非常明顯的加強藥物的藥效作用，這種注射給藥通過中醫的經絡系統,在穴位、針刺和藥物的共同協調作用下將穴位注射的藥效發揮的酣暢淋漓。

術后疼痛大部分是由麻醉藥物作用的消失和手術對患者造成的創傷引起的，經氣阻滯，進而離經之血瘀滯，由于氣滯最終導致血瘀，氣血運行不順暢，不通則痛。臨床研究發現[7,8]，常用雙側合谷穴配內關穴等來做甲狀腺切除術的針刺穴位。上世紀七八十年代，針刺麻醉曾經很流行,盡管它確實存在了一些弊端，但是也取得了一定的效果,現在還在探索中。合谷穴的經脈經過甲狀腺的手術部位，它是手陽明大腸經的原穴,這跟“經脈所過,主治所及”的中醫學理論非常符合,有很好的止痛作用;內關穴是手厥陰心包經的穴位,起到明顯的安神、鎮靜的效果;兩個穴位結合能使鎮痛、鎮靜效果較好的發揮出來，并且對循環、呼吸系統幾乎沒有什么干擾,同時也可以穩定機體內環境，調節器官功能。隨著疼痛機制和神經生理學的研究進展[9]，我們設計了對甲狀腺切除術患者進行穴位注射的實驗，來觀察患者的術后疼痛情況。旨在為術后選擇合適的鎮痛方式、有效減輕患者疼痛并促進機體恢復提供一定的理論依據。結果表明，穴位注射有一定的術后鎮痛效果，為改善患者術后狀態提供了新的思路，有一定的臨床意義，其具體的鎮痛機制和原理如何，還需要進一步研究和探索。

[1]張中軍,劉占立,夏利剛,等.術后疼痛應激及術后鎮痛對血小板功能的影響[J].中國臨床醫學,2007,14(6):882

[2]李鎂.穴位注射療法臨床大全[M].北京:中國中醫藥出版社,1996

[3]陳玉華,王海萍,洪秀瑜.穴位注射療法的機制研究進展[J].上海針灸雜志,2005,24(11):44-46

[4]于海濤,劉博文，馬應龍.痔瘡栓與氯芬酸鈉在肛腸病術后鎮痛的比較[J].黑龍江醫藥科學,2013,36(3):94

[5]陳佳娟,李劍勇,楊亞軍,等.穴位注射的研究進展[J].湖北農業科學,2009,48(12):3180-3184

[6]陸斌,王維祥,陳德成,等.穴位注射防治大鼠實驗性萎縮性胃炎的研究[J].中國針灸,1998,18(3):182

[7]張玲,胡獻國.合谷水針注射麻醉施行頸部手術87例 [J].浙江中醫雜志,1988,23(7) :310

[8]朋立超,蔣克泉,吳貴龍，等.針刺麻醉對甲狀腺手術區域鎮痛的機制[J].中國針灸,2008,28(12):910-912

[9]劉永梁,邢喜春,劉麗.帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果的臨床觀察[J].黑龍江醫藥科學,2011,34(1)：96

佳木斯大學研究生科技創新項目，編號：LM2015-035。

路園園(1987～)女,河北邢臺人，在讀碩士研究生。

曾凡榮(1962～)女，黑龍江佳木斯人，學士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail：zengfanrong123@yeah.net。

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