雙聯(lián)抗血小板治療輕型腦卒中的臨床療效觀察

宋楊君

[摘要] 目的 探討雙聯(lián)抗血小板治療輕型腦卒中的療效。 方法 選取2015年3月～2016年6月來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為腦卒中的患者78例為試驗(yàn)組，隨機(jī)選取2014年住院的腦卒中患者為對(duì)照組。試驗(yàn)組予阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，對(duì)照組予阿司匹林抗血小板治療，兩組均予常規(guī)他汀類藥物治療。入院時(shí)及出院時(shí)分別行NIHSS評(píng)分，并對(duì)比總有效率和不良反應(yīng)。 結(jié)果 試驗(yàn)組入院時(shí)NIHSS評(píng)分為（4.05±0.68）分，出院時(shí)NIHSS評(píng)分為（3.63±0.76）分，總有效率為93.59%。對(duì)照組入院時(shí)NIHSS評(píng)分為（3.85±0.52）分，出院時(shí)NIHSS評(píng)分為（4.06±0.34）分，總有效率為34.62%。試驗(yàn)組入院和出院時(shí)的NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于治療輕型（NIHSS≤5分）腦卒中有明確的療效，且有良好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 雙聯(lián)抗血小板；輕型腦卒中；NIHSS評(píng)分；安全性

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）25-0077-03

Observation of clinical curative effects of dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy

SONG Yangjun

Fushun Second Hospital in Liaoning Province， Fushun 113001， China

[Abstract] Objective To explore the curative effects of dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy. Methods 78 patients diagnosed with minor stroke who were hospitalized in the department of neurology in the hospital from March 2015 to June 2016 were selected as experiment group. Patients with minor stoke hospitalized in our hospital for the whole year in 2014 were randomly selected as the control group. The experiment group was given aspirin combined with clopidogrel for anti-platelet therapy. The control group was given aspirin for anti-platelet therapy. Both groups were given regular treatment with statins. NIHSS scores were calculated upon admission and discharge， and total effective rate and adverse reactions were compared. Results NIHSS score was（4.05±0.68） upon admission in the experiment group， and the score was （3.63±0.76） upon discharge. The total effective rate was 93.59%. NIHSS score was（3.85±0.52） upon admission in the control group， and the score was（4.06±0.34） upon discharge. The total effective rate was 34.62%. The difference of NIHSS score in the experiment group upon admission and discharge was statistically significant（P<0.05）， and the difference of total effective rates between the two groups was statistically significant（P<0.05）. No adverse reactions were observed in the two groups. Conclusion Dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy （NIHSS score≤5） has exact curative effects， and the safety is favorable.

[Key words] Dual anti-platelet therapy； Mild cerebral apoplexy； NIHSS scores； Safety

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死是嚴(yán)重危害中老年人身心健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。在二級(jí)預(yù)防上，非心源性TIA唯一推薦抗血小板治療，阿司匹林的地位由來(lái)已久，由于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不被推薦，在2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）指南中將氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transientischemic attack，CHANCE）實(shí)驗(yàn)的[1，2]結(jié)果納入用藥推薦，即輕型非心源性卒中及TIA的患者應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)口服對(duì)防止卒中復(fù)發(fā)具有一定的治療效果。以此為依據(jù)，最新的中國(guó)專家共識(shí)建議[3，4]：具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（NIHSS評(píng)分≤3分）的急性非心源性卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d，此后，氯吡格雷、阿司匹林均可長(zhǎng)期作為二級(jí)預(yù)防一線用藥。本研究旨在探討雙抗治療輕型卒中臨床過(guò)程中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年6月來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為非心源性腦卒中的患者78例為試驗(yàn)組，年齡45～72歲。隨機(jī)選取2014年住院的患者78例為對(duì)照組，年齡46～74歲，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入院時(shí)及出院時(shí)分別行NIHSS評(píng)分。所有患者均簽署知情同意書(shū)和經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)2010年腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②既往無(wú)器質(zhì)性腦病或精神病史；③未服用抗精神病藥或精神活動(dòng)藥物；④非心源性卒中；⑤NIHSS評(píng)分≤5分。對(duì)照組為2014年住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺腎肝的疾病患者。

1.3 方法

試驗(yàn)組入院時(shí)予氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090，75 mg/片）300 mg，次日予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，100 mg/片）100 mg和氯吡格雷75 mg每日1次口服；對(duì)照組常規(guī)予拜阿司匹林200 mg每日1次口服；兩組均常規(guī)予瑞舒伐他汀10 mg晚一次口服，并常規(guī)給予改善腦供血藥物，療程7～10 d。治療過(guò)程中密切觀察用藥過(guò)程中的反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)及有無(wú)腦和消化道或泌尿系出血等并發(fā)癥。如出血立即停用所有抗血小板藥物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組分別在入院時(shí)、出院時(shí)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：基本治愈：NIHSS降低≥90%；顯著進(jìn)步：NIHSS降低46%～89%；進(jìn)步：NIHSS降低18%～45%；無(wú)變化：NIHSS降低或增加<18%；惡化：NIHSS增加≥18%。基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步=總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者入院前后NIHSS評(píng)分比較

兩組入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組入院前后神經(jīng)功能缺損明顯改善，對(duì)照組入院前后神經(jīng)功能缺損改善不明顯。

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為93.59%，對(duì)照組總有效率34.62%，試驗(yàn)組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)腦出血、牙齦出血、胃腸道出血及泌尿系出血等不良反應(yīng)。

3 討論

缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升，容易導(dǎo)致殘疾甚至死亡[7]。如不早期積極診斷及治療，會(huì)給社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[8]。在我們身邊，不乏因腦梗死而致殘甚至死亡的親屬和朋友，腦梗死的預(yù)防已經(jīng)上升至全民預(yù)防的范圍。根據(jù)2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南推薦，采用抗血小板聚集治療是最有效和可行的方法[9]。阿司匹林在預(yù)防缺血性腦卒中方面的應(yīng)用非常廣泛，其抗血小板聚集的機(jī)制是抑制血小板環(huán)氧化酶，從而抑制血栓的合成，但對(duì)ADP受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)卻無(wú)作用[10]。阿司匹林有時(shí)還會(huì)存在阿司匹林抵抗，服用阿司匹林的患者還會(huì)再次腦梗死或者反復(fù)腦梗死，二級(jí)預(yù)防工作陷入非常被動(dòng)，無(wú)計(jì)可施；同時(shí)很多患者會(huì)引起胃、十二指腸潰瘍甚至出現(xiàn)消化大出血等。因此，阿司匹林有一定的局限性[11]。一些研究表明，阿司匹林抵抗的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5.8%[12]。

氯吡格雷的問(wèn)世開(kāi)辟了一個(gè)新的腦梗死二級(jí)預(yù)防時(shí)代。氯吡格雷是新型的抗血小板聚集藥物，能夠阻斷ADP誘導(dǎo)的Ⅱb/Ⅲa受體的構(gòu)型變化，從而抑制血栓的形成。另外，氯吡格雷還可以抑制凝血酶、膠原等參與的血小板活化途徑[13]。除此之外，氯吡格雷還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[14]，因而較阿司匹林療效更好。由于新的國(guó)際及中國(guó)的腦梗死的二級(jí)預(yù)防指南均指出，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集對(duì)于治療輕型卒中有著良好的療效和安全性，故可應(yīng)用于臨床實(shí)踐。在本研究中，通過(guò)對(duì)入出院患者的NIHSS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，得出雙抗治療明顯優(yōu)于單抗治療，且有良好的安全性，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療存在腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果出現(xiàn)腦出血，一方面易產(chǎn)生糾紛，一方面會(huì)加重神經(jīng)功能缺損，增加致殘率和死亡率[15]。臨床中在進(jìn)行雙抗前要認(rèn)真了解患者既往病史，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。如果出現(xiàn)腦出血的情況，要立即停用一切抗血小板藥物，并且積極按照顱內(nèi)出血的指南治療，如果出現(xiàn)消化道出血的情況，也要立即停用一切抗血小板藥物，按照消化道出血的診療常規(guī)進(jìn)行治療。NIHSS評(píng)分存在一定局限性，如對(duì)后循環(huán)卒中的評(píng)估病情嚴(yán)重程度的敏感性不如前循環(huán)，評(píng)分受主觀影響等，故本試驗(yàn)在此環(huán)節(jié)上可能產(chǎn)生一定的偏倚。對(duì)于輕型卒中而言，雙聯(lián)抗血小板治療是安全和有效的，所以在臨床上一定要嚴(yán)格根據(jù)NIHSS評(píng)分進(jìn)行篩選是否可以進(jìn)行雙抗，如果NIHSS>5分，甚至達(dá)到10分及10分以上，是不可以進(jìn)行雙抗治療的，因?yàn)闀?huì)使副作用及不良反應(yīng)的發(fā)生高于治療的效果。

著名的CHANCE研究中，入組患者的NIHSS評(píng)分為≤3分，而臨床中NIHSS評(píng)分為≤3分的患者很少，本研究納入的患者NIHSS評(píng)分為≤5分，結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死的臨床效果顯著，并未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。但在應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循個(gè)體化，掌握雙抗治療的用藥適應(yīng)證與禁忌證，認(rèn)真評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地減少腦出血的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小，需要進(jìn)一步的臨床研究。

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（收稿日期：2016-07-12）