椎管內麻醉下婦科開腹手術患者血流動力學及血糖變化研究

常洪玲

[摘要] 目的 觀察椎管內麻醉下糖尿病及血糖正常婦科開腹手術患者血流動力學及血糖變化。 方法 選擇60例婦科開腹手術患者，其中糖尿病患者30例﹙Ⅰ組﹚，血糖正常患者30例﹙Ⅱ組﹚。記錄患者術前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、術后2 h（T5）、術后24 h（T6）的SBP、DBP、HR及血糖濃度。 結果 兩組患者各時點SBP、DBP、HR情況比較，差異無統計學意義（P均>0.05），兩組T3時點SBP、DBP比T2時點低，血糖正常患者T4、T5時點血糖值明顯高于T1時點，糖尿病患者T4、T5、T6時點血糖值明顯高于T1時點（P<0.05）。 結論 手術應激引起血糖變化高峰在術中及術后幾小時內，并且術后糖尿病患者血糖回落遲緩，腹部手術選擇椎管內麻醉能有效控制應激反應，保證患者圍術期安全。

[關鍵詞] 椎管內麻醉；婦科開腹手術；血流動力學；血糖

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0103-04

Study on the hemodynamics and blood sugar changes of gynecological laparotomy under intravertebral anesthesia

CHANG Hongling

Department of Anesthesiology， Fuxin Central Hospital， Fuxin 123000， China

[Abstract] Objective To observe the hemodynamics and blood sugar changes in the patients with diabetes and normal blood sugar receiving gynecological laparotomy under intravertebral anesthesia. Methods 60 patients receiving gynecological laparotomy were selected， with 30 patients with diabetes（group I） and 30 patients with normal blood sugar （group II）. SBP， DBP， HR and concentration of blood sugar 24 h before the surgery（T1）， during entering room （T2）， before skin incision（T3）， 1 h after skin incision （T4）， 2 h after the surgery （T5）， and 24 h after the surgery （T6） were recorded. Results There were no differences of SBP， DBP and HR at all time points compared between the two groups（P>0.05）. SBP and DBP at T3 in the two groups were lower than those at T2. Blood sugar value in the patients with normal blood sugar 1 h after skin incision and 2 h after the surgery was significantly higher than that 24 h before the surgery， and the blood sugar value in the patients with diabetes 1 h after skin incision， 2 h after the surgery and 24 h after the surgery were significantly higher than that 24 h before the surgery（P<0.05）. Conclusion Surgical stress induces blood sugar peak during the surgery and several hours after the surgery， and blood sugar falling is slow in the patients with diabetes after the surgery. Intravertebral anesthesia in laparotomy is able to effectively control the stress reactions， and ensures the perioperative period of the patients.

[Key words] Intravertebral anesthesia； Gynecological laparotomy； Hemodynamics； Blood sugar

目前糖尿病的發病率急驟增加，需要接受手術和麻醉的糖尿病患者也顯著增加[1]。麻醉及手術作為主要應激反應可以引起患者血糖的明顯升高，圍術期血糖顯著增高可增加術后感染風險、增加并發癥的發生率與圍術期病死率，對手術患者的恢復造成不良影響[2]。作為較好阻滯傳入沖動的椎管內麻醉對糖尿病患者有較大優勢。本文選擇60例婦科開腹手術患者，其中糖尿病患者30例﹙Ⅰ組﹚，血糖正常患者30例﹙Ⅱ組﹚。記錄患者術前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、術后2 h（T5）、術后24 h（T6）的SBP、DBP、HR及血糖濃度，通過探討椎管內麻醉下行婦科開腹手術的糖尿病及非糖尿病患者圍術期血糖變化趨勢，旨在探討椎管內麻醉下腹部手術引起血糖變化的規律及椎管內麻醉對腹腔手術的優勢，為臨床提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲醫院倫理委員會批準并與患者簽訂知情同意書。選擇2014年1月～2016年1月我院收治擇期行子宮肌瘤核出術、子宮次全切除術的婦科患者60例。ASAⅠ級或Ⅱ級，患者無凝血功能異常、無腰椎結構異常、無中樞神經疾病、無皮膚感染灶，無高血壓病及冠心病。依據患者術前空腹血糖情況分為：糖尿病患者30例（Ⅰ組），血糖正常患者30例（Ⅱ組）。Ⅰ組年齡34～58歲，平均（46.2±11.9）歲；體重52～85 kg，平均（70.8±11.4）kg；Ⅱ組年齡33～61歲，平均（47.4±10.0）歲；體重56～83 kg，平均（69.5±12.7）kg；兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者常規術前準備，術晨禁食水，阿托品0.5 mg、咪達唑侖3 mg術前30 min肌肉注射，糖尿病患者術前均行胰島素皮下注射，控制血糖在10 mmol/L以下。入室后常規無創血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）監測，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液及6 % 中分子羥以基淀粉，補液速度10～15 mL/min。補液約400 mL時開始進行椎管內麻醉操作，患者右側臥位，穿刺點腰2～3或3～4間隙，穿刺成功后蛛網膜下腔注入重比重0.5%布比卡因10～12.5 mg，硬膜外腔置管，手術超過1 h后，1.5%利多卡因3 mL試驗，而后間斷以0.596%羅哌卡因5 mL維持，麻醉平面在T6～T8間。術中咪達唑侖及枸櫞酸芬太尼間斷注射鎮靜。無創血壓下降>30%基礎值（手術前1 d無創血壓值），以麻黃堿5～10 mg靜脈注射。術后拔出硬膜外導管，術后給予靜脈鎮痛（機械泵），枸櫞酸芬太尼2 μg/kg加0.9%鹽酸氯化鈉至100 mL，2 mL/h持續泵注，48 h后停止鎮痛。術中靜脈持續輸注乳酸鈉林格氏液和 6%中分子羥以基淀粉，晶膠比例為1∶1。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間及術中芬太尼、咪達唑侖、羅哌卡因用量，記錄術前24 h（T1）、入室（T2）、切皮前（T3）、切皮1 h（T4）、術后2 h（T5）、術后24 h（T6）的SBP、DBP、HR，并于以上各時點抽取靜脈血4 mL，測定血糖濃度（Monarch全自動生化分析儀，本院正常值4.0～6.1 mmol/L）。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 14.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用成組t檢驗或重復測量方差分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中用藥情況比較

兩組患者手術時間、術中芬太尼、咪達唑侖、羅哌卡因劑量情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）

2.2兩組患者各時點SBP、DBP、HR比較

兩組各時點SBP、DBP、HR情況比較，差異無統計學意義（P均>0.05），T3時點SBP、DBP比T2時點低，差異有統計學意義（P均<0.05）。

2.3兩組患者不同時點血糖值比較

所有患者均完成24 h血糖觀察，兩組患者圍術期血糖變化見表6。其中血糖正常患者T4、T5時點血糖值明顯高于T1時點（P<0.05），糖尿病患者切皮T4、T5、T6時點血糖值明顯高于T1時點（P<0.05）。

3討論

3.1應激反應機制與術后高血糖的危害

手術創傷會導致機體的應激反應，導致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應，對機體造成不利影響[3]。

應激是指機體在遭受各種有害刺激時出現的以交感-腎上腺髓質和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能增強為主要特點的非特異性反應。機體接受手術刺激可引起應激反應，伴有一系列神經和體液的變化。其中交感-腎上腺髓質系統尤為活躍，引起兒茶酚胺、高血糖素增加，表現為血壓升高、心率增快和血糖升高[4]。應激反應在手術患者的不良反應發生機制和重大并發癥的發生中起重要作用，如嚴重感染、多神經病變、多器官功能衰竭乃至死亡，嚴重影響機體內環境穩定。血糖是最常用簡便的應激監測指標，手術創傷越嚴重反應性血糖越高，應激性高血糖是機體處于應激狀態時重要的表現之一，在一定程度上能反映危重患者的病情和預后。高血糖引起白細胞黏附功能下降、吞噬作用降低、趨化作用延緩和殺菌效力受到抑制等白細胞功能異常[5]，導致各種感染并發癥，手術切口及內臟縫合創面愈合能力下降，術后恢復期延長[6]，誘發各種并發癥甚至死亡[7]。故應盡最大努力調控圍術期應激反應在適度水平，以利于患者術后康復。

3.2圍術期血流動力學變化趨勢

本研究中，血壓和心率等血流動力學指標，同樣隨著麻醉和手術的進行而規律性的波動。由于焦慮等原因患者入室時血壓較高，切皮前血壓較入室血壓明顯降低，隨補液等措施起效后比較平穩，直至術后。心率麻醉起效后比較平穩，術中未發生明顯變化。

3.3圍術期血糖變化趨勢及發生機制

只給麻醉不行手術者血糖無明顯升高，體表手術者血糖升高低于胸腔手術者，腹腔手術升高最明顯，說明腹膜和腸系膜牽拉是特別重要的手術創傷刺激[8]。麻醉手術期間血糖升高，胰島素分泌障礙與手術區域神經沖動傳入有關外，也與麻醉方法和所用藥物有關。局部麻醉、椎管內麻醉對代謝影響較小，阻斷神經內分泌對手術的應激反應引起的高血糖和胰島素對葡萄糖急性反應的影響[8]。由此可以推斷椎管內麻醉對腹部手術具有優勢。本研究發現血糖正常患者切皮1 h、術畢2 h血糖值明顯高于手術前1 d，糖尿病患者切皮1 h、術畢2 h、術后1 d晨血糖值明顯高于手術前1 d，說明圍術期手術創傷是引起應激反應的主要因素，且糖尿病患者血糖回落遲緩，術后應加強血糖監測，及時進行干預，確保患者安全。朱云聚等[9]認為，麻醉、手術對糖尿病患者有影響，可造成圍術期內血糖升高，而胰島素變化不明顯，除應激因素外，糖利用障礙是主要原因。另有研究認為由于機體對胰島素的敏感性下降，亦即對胰島素的抵抗，引起血糖濃度升高[10]。而吳其夏等[11]認為應激引起糖皮質激素分泌增加，從而導致血糖代謝紊亂，血糖升高。黃冬云等[12]認為應激性高血糖的主要發生機制是：胰島素反向調節激素，如糖皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等分泌增加；腫瘤壞死因子α、白細胞介素1、白細胞介素6等細胞因子大量釋放；受體前、受體、受體后發生一系列變化引起胰島素敏感性和反應性下降，導致胰島素發生抵抗。可見，應激性高血糖發生機制復雜，解決的根源是阻止傷害性刺激的傳入，避免引發上述復雜機制。

3.4 椎管內麻醉在盆腔手術中優勢

本研究可見切皮前血壓較入室血壓明顯降低，可見椎管內麻醉血管擴張作用明顯。本研究中所有病例血糖值均在“理想范圍”，即7.1～9.9 mmol/L[13]，說明完善的椎管內麻醉能充分阻斷盆腔手術的創傷刺激，有效降低應激反應。糖尿病患者和血糖正常患者入室、切皮前血糖值與手術前1 d比較差異無統計學意義，說明焦慮和硬膜外麻醉操作對血糖干擾小。與胡建敏[14]研究中對照組血糖變化不同，該研究對照組變化顯示術前焦慮能引起糖尿病患者血糖發生明顯變化，與術前心里干預和術前鎮靜用藥有關。

在手術和麻醉過程中選用恰當的麻醉藥物和技術可以預防和減輕應激反應，降低高代謝狀態，減少術中和術后并發癥[15]。充分阻斷傷害性刺激，降低血糖波動峰值，能規避高血糖風險，保證患者圍術期安全。腹腔手術選擇椎管內麻醉，可以最大限度地控制應激反應，使血糖在允許安全范圍內波動。

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（收稿日期：2016-03-11）