不同手術(shù)時機對急性腸梗阻治療效果與安全性的影響

陸耀　陳大偉　龔慶豪

[摘 要] 目的：觀察不同手術(shù)時機對急性腸梗阻（Acute intestinal obstruction，AIO）治療效果與安全性的影響。方法：選取我院2013年9月～2015年9月收治的接受手術(shù)治療的174例AIO患者，進(jìn)行回顧性分析研究。按照患者手術(shù)時機，將保守治療24 h后無效行手術(shù)治療的患者納入24 h組（n=95），將或保守治療48 h后無效行手術(shù)治療的患者納入48 h組（n=79），比較兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討其治療效果與安全性。結(jié)果：24 h組術(shù)后癥狀恢復(fù)時間為（16.31±3.92）d，低于48 h組的（18.90±5.41）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者臨床總有效率分別為97.89%、93.67%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。24 h組術(shù)后死亡3例，死亡率為3.16%，48 h組術(shù)后死亡2例，死亡率為2.53%，兩組患者術(shù)后死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。24 h組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.21%，低于48 h組的12.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期手術(shù)能夠縮短AIO患者臨床癥狀恢復(fù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對于符合手術(shù)指證的AIO患者，應(yīng)及時實施手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)時機；急性腸梗阻；療效；安全性

中圖分類號：R656.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-098-03

DOI：10.11876/mimt201605036

急性腸梗阻（Acute intestinal obstruction，AIO）是由機械因素、腸管內(nèi)臟神經(jīng)紊亂等多種原因引發(fā)的腸道功能障礙臨床綜合征，以內(nèi)容物無法正常通過腸道為主要特點，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥 [1]。有報道指出，目前我國AIO病死率高達(dá)5%～10%，這與該病起病急驟、癥狀復(fù)雜多變、全身反應(yīng)嚴(yán)重均具有密切關(guān)聯(lián)[2]。手術(shù)治療是提高AIO患者生存率的關(guān)鍵，及時實施急診手術(shù)是降低AIO死亡率發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵，也有觀點指出，對于存在手術(shù)指證不明確患者，盲目實施手術(shù)易引發(fā)再次腸粘連 [3]?？梢园l(fā)現(xiàn)，目前臨床關(guān)于AIO手術(shù)治療時機尚存在爭議，為此，本研究選取我院收治的174例AIO患者為研究對象，進(jìn)行了回顧性分析，意在明確不同手術(shù)時機對AIO治療效果與安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年9月—2015年9月收治的接受手術(shù)治療的174例AIO患者進(jìn)行回顧性分析?；颊呔?jīng)影像學(xué)檢查、體格檢查及手術(shù)探查確診AIO[4]，且臨床資料完整，并排除絞窄性腸梗阻者。按照患者手術(shù)時機，將保守治療24 h后癥狀體征未改善行手術(shù)治療的患者納入24 h組（n=95），將或保守治療48 h后行手術(shù)治療的患者納入48 h組（n=79）。兩組患者一般臨床資料比較：年齡、性別比例、AIO病因、并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方案 兩組患者入院后均接受禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、預(yù)防感染等綜合治療，保守治療期間留置胃管，使用肥皂水灌腸，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。每隔2～4 h觀察腹部體征，24 h組患者于保守治療24 h無效時實施手術(shù)治療，根據(jù)病因采取不同術(shù)式[5]。48 h組于保守治療48 h無效時實施手術(shù)，手術(shù)方法同24 h組。術(shù)后兩組患者均口服減少腸液分泌藥物、抗菌藥物及促胃腸蠕動藥物，持續(xù)5～7 d[6]。

1.2.2 評價指標(biāo) 參照文獻(xiàn)[7]對兩組患者術(shù)后治療效果進(jìn)行評價：顯效：腹部疼痛、嘔吐、脹結(jié)等臨床癥狀全部消失，影像學(xué)檢查恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀有所緩解，體征改善；無效：臨床癥狀無明顯改善，甚至死亡?？傆行?顯效率+有效率。此外，記錄兩組患者術(shù)后臨床癥狀恢復(fù)時間，分析不同手術(shù)時機對AIO的治療效果。

安全性評價：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、腹腔感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，分析不同手術(shù)時機對AIO的治療安全性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

24 h組術(shù)后癥狀恢復(fù)時間為（16.31±3.92）d，低于48 h組的（18.90±5.41）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者臨床總有效率分別為97.89%、93.67%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。24 h組術(shù)后死亡3例，死亡率為3.16%，48 h組術(shù)后死亡2例，死亡率為2.53%，兩組患者術(shù)后死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 安全性

24 h組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.21%，低于48 h組的12.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

在AIO的治療中，及時解除梗阻原因是重中之重，有效預(yù)防和糾正全身生理功能紊亂狀態(tài)也是關(guān)鍵環(huán)

節(jié)[8-9]。過往研究認(rèn)為， AIO患者術(shù)后易發(fā)腸粘連，而早期手術(shù)對術(shù)后再發(fā)粘連的防治作用有限，故建議保守治療無效或出現(xiàn)腹膜炎、腸絞窄時再實施外科手術(shù)治療[10]。本研究結(jié)果示，早期手術(shù)不僅并未導(dǎo)致切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率上升，反而明顯降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，考慮與如下原因有關(guān)：（1）隨著外科器械與技術(shù)的不斷成熟，近年來臨床治療AIO的經(jīng)驗已十分豐富，使早期手術(shù)治療AIO的安全性得到了有效保證；（2）保守治療超過48 h后，患者往往已出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)甚至腸腔壓力升高狀態(tài)，這一狀態(tài)引發(fā)的腸壁血運障礙、腸壞死、腸穿孔不僅大大增加了手術(shù)難度，亦提高了手術(shù)風(fēng)險[11-12]；（3）本研究兩組患者癌性腸梗阻均占30%以上，而保守治療對癌性腸梗阻并無確切效果，且造成了醫(yī)療資源浪費、腸道細(xì)菌位移，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險上升的主要原因，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克、膿毒癥，生存質(zhì)量受到進(jìn)一步威脅[13-15]。

在治療效果的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者臨床總有效率組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但24 h組患者術(shù)后癥狀恢復(fù)時間明顯低于48 h組，說明早期手術(shù)在及時解除腸內(nèi)機械因素、內(nèi)臟功能失調(diào)、血液運輸障礙等AIO誘因的同時，可更為有效地促進(jìn)腸管自身結(jié)構(gòu)、功能的恢復(fù)，糾正全身性生理紊亂狀態(tài)，從而縮短癥狀恢復(fù)時間[16]。因此，對于符合手術(shù)指證的患者，應(yīng)盡早施行手術(shù)，避免因手術(shù)時機貽誤影響治療效果與安全性。同時，術(shù)中應(yīng)注重開口處保護(hù)，并于關(guān)腹前使用大量生理鹽水沖洗腹腔，以進(jìn)一步清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等異物、滲出物，最大限度縮短患者癥狀恢復(fù)時間[17]。

需要注意的是，對于AIO患者的臨床治療不應(yīng)盲目實施急診手術(shù)，若患者僅存在腸絞窄、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征等特征，或僅為麻痹性腸梗阻、假性腸梗阻，并不符合手術(shù)指證，則綜合保守治療即可，待患者病情穩(wěn)定且出現(xiàn)手術(shù)指證后實施手術(shù)方為合適的選擇[18]，但若患者病因為粘連性腸梗阻、癌性腸梗阻或疑似繼發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、腸套疊，則應(yīng)放寬手術(shù)指證并及時實施外科手術(shù)，以保證治療效果與安全性，避免錯過最佳手術(shù)時機。

綜上所述，保守治療AIO 24 h后、48 h后無效時手術(shù)均可取得良好的臨床療效，但早期手術(shù)對患者癥狀的早期恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的控制具有更為積極的意義，故建議針對存在手術(shù)指證的患者及時實施外科手術(shù)治療，以保證患者恢復(fù)質(zhì)量及手術(shù)的安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] VAN DEN BERG MW， SLOOTHAAK DA， DIJKGRAAF MG， et al. Bridge-to-surgery stent placement versus emergency surgery for acute malignant colonic obstruction[J]. Br J Surg， 2014， 101（7）： 867-873.

[2] 馬秀坤.術(shù)后粘連性腸梗阻手術(shù)指征的多因素分析[D]. 天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3] SIDDIQUI A A， BARON T H， REPICI A， et al. Su1626 Long-Term Outcomes of Palliative Colonic Stenting Versus Emergency Surgery for Acute Proximal Malignant Colonic Obstruction： A Multicenter Trial[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2016， 83（5）： AB369.

[4] Cauley C E， Panizales M T， Reznor G， et al. Outcomes after emergency abdominal surgery in patients with advanced cancer： Opportunities to reduce complications and improve palliative care[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2015， 79（3）： 399-406.

[5] 文坤明. 老年人大腸癌并急性腸梗阻手術(shù)治療體會[D]. 遵義：遵義醫(yī)學(xué)院， 2005.

[6] 王元和，阮燦平.腸梗阻手術(shù)時機的選擇[J].中國實用外科雜志，2000，20（8）：458-459

[7] Lien I， Wong S W， Malouf P， et al. Effect of handover on the outcomes of small bowel obstruction in an acute care surgery model[J]. ANZ J Surg， 2014， 84（6）： 442-447.

[8] 鄒大軍.急性小腸梗阻時血清DAO、MDA及腸壁組織學(xué)變化的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2007.

[9] Davis P， Hayden J， Springer J， et al. Prognostic factors for morbidity and mortality in elderly patients undergoing acute gastrointestinal surgery： a systematic review[J]. Can J Surg， 2014， 57（2）： E44.

[10] Quereshy F A， Poon J T C， Law W L. Long-term outcome of stenting as a bridge to surgery for acute left‐sided malignant colonic obstruction[J]. Colorectal Dis， 2014， 16（10）： 788-793.

[11] 姜大同， 項和平， 程俊，等. 53例急性腸梗阻的手術(shù)治療體會[C]// 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十六次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集. 2013.

[12] Lai E C H， Chung K M， Lau S H Y， et al. A ruptured recurrent small bowel gastrointestinal stromal tumour causing hemoperitoneum[J]. Front Med， 2015， 9（1）： 108-111.

[13] Smith J W， Garrison R N， Matheson P J， et al. Adjunctive treatment of abdominal catastrophes and sepsis with direct peritoneal resuscitation： indications for use in acute care surgery[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2014， 77（3）： 393-399.

[14] 傅傳剛.老年梗阻型結(jié)腸癌的特點和急診處理[C].//2008中國結(jié)直腸肛門外科學(xué)術(shù)會議論文集.2008：337-340.

[15] Choi J M， Lee C， Han Y M， et al. Long-term oncologic outcomes of endoscopic stenting as a bridge to surgery for malignant colonic obstruction： comparison with emergency surgery[J]. Surg Endosc， 2014， 28（9）： 2649-2655.

[16] Oppliger F， Wiedmaier G， León J. Acute small bowel obstruction due to the connecting tube of a gastric band[J]. Surg Obes Relat Dis， 2014， 10（6）： e77-e79.

[17] Mehmood R K， Parker J， Kirkbride P， et al. Outcomes after stenting for malignant large bowel obstruction without radiologist support[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（20）： 6309.

[18] Ahmad M S， Shadab M， Omar S， et al. Causes， evaluation and surgical management of mechanical small bowel obstruction[J]. Int J Surg， 2015， 2（4）： 492-495.