構建社區“醫養結合”的養老模式

李釹鈴 葉先寶

摘 要：當前，我國人口老齡化、高齡化形勢日益嚴峻，且老年人的余壽長時間處于帶病生存狀態，而現行“醫養分離”的養老模式已無法滿足老年人長期的醫療服務需求，構建“醫養結合”的養老模式是未來實現健康老齡化的必然選擇。本文對社區“醫養結合”養老模式的優勢及制約其發展的因素進行了分析，在此基礎上提出了構建社區“醫養結合”養老模式的對策建議。

關 鍵 詞：老年人；養老模式；社區；“醫養結合”

中圖分類號：D669.6 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2016）04-0042-06

收稿日期：2015-12-30

作者簡介：李釹鈴（1992—），女，福建泉州人，福州大學經濟與管理學院社會保障專業碩士研究生，研究方向為社會保障；葉先寶（1968—），男，福建周寧人，福州大學經濟與管理學院教授，博士，研究方向為公共組織行為、公共政策分析、公共權力。

我國是世界上老年人口最多的國家，老齡化速度較快?！?014年社會服務發展統計公報》數據顯示，截止至2014年，全國60歲及以上老年人口2.12億，占人口總量15.5%，相較2009年60歲及以上老年人口比重上升了3%。[1]由于失能、部分失能老年人口大幅增加，老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著，而目前有限的醫療衛生和養老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系已遠遠不能滿足老年人的需求，迫切需要為老年人提供醫療衛生與養老相結合的服務。對此，2015年11月18日，國務院辦公廳轉發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確指出：“ 醫療衛生與養老服務相結合，是社會各界普遍關注的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計，是我國經濟發展新常態下重要的經濟增長點?！?/p>

一、人口老齡化背景下的養老困境

⒈傳統家庭養老模式獨木難支。在市場經濟快速發展的背景下，農村勞動力大量遷移和家庭結構核心化使得代際分離的居住方式越來越普遍，形成了大量的空巢家庭，這使得老人的養老需求難以得到滿足。一是子女日常照顧弱化?！?-2-1”的核心家庭結構使得青年人面臨著贍養老人和撫養下一代的雙重壓力，這難免會分散子女對老人的照顧程度，老年人一旦遭遇疾病的襲擊可能無法獲得長期的照料。二是家庭經濟支持不足。由于老年人退休后收入減少，加之身體健康狀況弱化，其經濟負擔越來越重，主要依靠政府資助和兒女的經濟支持來維持日常生活以及醫療支出。而近年來，盡管子女外出務工可以獲得更高的經濟收入，但由于外出打工的成年子女在建房、教育、醫療等各方面的經濟壓力以及風險等極大程度地限制了外出家庭成員為父母提供經濟支持的能力，[2]所以一些農村老人并沒有因此而增加日常經濟支持。三是精神慰藉匱乏。老人年邁時也正是子女的事業高峰期，職業流動性的增強使得子女陪伴老人的時間十分有限，分居兩地疏離了兩代人之間的親情。特別是獨居老人，相較于有子女或配偶陪伴的老人而言更容易感受到孤獨以至于陷入精神困境。四是老年人醫療護理缺失。人到垂暮之年患病率要大大高于其他任何時期，2013年衛生部調查統計數據顯示，65周歲以上的老年人兩周患病率為465.9‰，慢性患病率則高達645.5‰。而子女由于承擔過多的生活壓力無法為老年人提供長期、專業的醫療護理，加之部分農村老年群體在獲得醫療資源方面也存在著困難，這使得各種疾病長期困擾著老年人的生活。

⒉現行養老模式難以滿足新形勢下老年人的多維需求。我國自20世紀90年代起就已經開始探索“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會養老服務體系。目前，社區居家養老、機構養老、自我供養等模式都為老年人提供了良好的生活環境，但同時在一定程度上也都存在著服務空白。基于此，筆者從服務方式、服務內容、服務對象等方面分別對機構養老、社區居家養老和自我供養三種模式做一簡要分析和對比（見下表）。

三種養老服務模式比較

機構養老，是采用公益化或市場化的運營機制，通過興建養老院、福利院等將老人集中供養并提供專業化服務的養老模式。機構養老的優勢在于：其不僅能為失去生活自理能力且家庭無力照顧的老人提供專門照料，而且能為老年群體搭建一個群居和社交的平臺，有助于緩解老年孤獨。但應看到，目前機構養老尚不能完全滿足我國老齡人口的需求。究其原因：一是服務資源有限且居住費用過高使得許多老年人望門興嘆；二是大部分服務人員為臨時工作人員且缺乏專業的技能培訓，無法在日常生活照料之外提供疾病治療、康復護理等服務，不利于老年人疾病康復；三是由于生活習慣和心理寄托等方面的影響，老年人更加趨向于居住在自己熟悉的家庭或社區中，對養老機構認同感較低，即便入住也是迫于無奈。

社區居家養老，是政府及社會組織以社區為依托為居住在家中的老年人提供日常護理和家政服務的社會化養老模式。社區居家養老可以在一定程度上彌補家庭照顧的缺失，為居住在家的老年群體提供基礎的上門服務，包括居室清潔、外出護送、尋醫問藥等。對于老年人來說，居住在熟悉的社區與鄰里朋友交流可以降低對子女的依賴程度，因而社區居家養老模式更加契合老年人的生活習慣和服務需求。但其也有局限性：目前我國的居家養老服務多由政府包辦，通過街道或社區服務中心指派護老員上門服務，由于服務內容有限，水平不高，使其在疾病治療和專業化護理方面難以滿足老年人的需求。

自我供養，是老年人通過勞動就業期的經濟儲蓄和家庭提供部分資金來獨自負責日常生活起居的養老模式。在某種程度上，這種自我養老被視作是家庭養老不完全的表現形式，是傳統家庭養老在現實中延續和發展的結果，存在一定的現實合理性，[3]但這并不意味著老年人就不需要他人的照顧和幫助。與子女分隔兩地且無法獲得外部社會支持的生活現狀使得老年人不得不獨自承擔日常生活起居，一旦經濟收入不穩定或身體狀況不理想，他們就會陷入生存困境。

通過對上述養老模式的分析可以看出，家庭照顧功能的弱化使養老方式逐步向自我供養和社區居家養老過渡。自我供養是老年人在自理能力尚存情況下的一種暫時性選擇，從長遠來看，社區應是解決我國人口老齡化養老困境的一個重要支撐。近年來，隨著社區的快速發展，其服務功能不斷豐富，老年人居住在家中就可以享受日常護理等養老服務，這種社區養老模式逐漸被老年人及其家庭所接受。

二、社區“醫養結合”的養老模式

“醫養結合”的養老模式，是指在政府主導下，以社區為依托，集中醫療衛生機構、養老機構、社區所特有的養老和醫療優勢，以老年人的意愿和身體健康狀況為依據，為老年人提供多層次養老服務需求的一種新型養老模式。目前，我國部分城市已經在小范圍開展了“醫養結合”的試點工作，在實踐和理論上都取得了階段性成果。對此，有學者認為，“醫養結合”是在重新理解各項養老服務關系的基礎上，將老年群體醫護需求置于更加重要的位置，有別于傳統單一服務的養老模式。[4]

社區作為整合各項服務資源最有效率的綜合性平臺，是實現“醫養結合”的最佳選擇。其優勢在于：

⒈有利于為老年人搭建更加廣闊的社會支持網。社會支持是指一個人通過社會互動關系所獲得的能減輕心理應激反應、緩解精神緊張狀態、提高社會適應能力的支持與幫助。[5]有研究表明，社會支持對老年人的生活、經濟、身體以及心理等方面具有一定的影響，老年人的生活滿意度和幸福感會與受到社會支持的多少成正比。[6]從社會支持理論出發，社會支持網主要由社區、家庭、政府三方組成。雖然當前家庭養老依然在養老支持系統中占據重要位置，但由于子女與老人在支持網絡中的連續程度不斷弱化，傳統家庭養老不得不借助社會力量來提高養老服務質量。社區“醫養結合”的養老模式從養老和健康兩個方面增加養老社會支持可及性，通過引入政府、養老機構、社區、醫療機構等主體為老人提供生活照料、日常護理、疾病治療、康復護理等服務，提高了資源利用效益，有利于重構老年群體社會支持網絡，提高老年人社會支持的程度。

⒉有利于整合多種服務資源，提高老年人的生活質量。生活質量是指生活在特定環境中的人們所享有的客觀福利和主觀福利，體現為人們所處的生存與發展狀態以及人們對自身生存發展狀態的主觀體驗，生活質量是人們生命質量與生存環境質量的統一。[7]老年人的生活質量主要涉及日常生活、健康以及情感生活質量等方面，醫療資源的可及性很大程度上影響了老年人群體的生活質量。有研究表明，影響老年人入住養老機構意愿的關鍵是醫護問題，以北京市為例，73%的養老機構存在醫療服務短缺問題，難以滿足老年人醫護需求。[8]而社區“醫養結合”養老模式可以將養老機構、醫療機構和社區多方結合，進行優勢互補，充分利用現有資源為老年人群體提供更專業化的照料、護理。這種新型的養老模式不僅解決了老年人的生存問題，而且注重老年人身心健康，為老年人提供生活照顧、疾病預防、疾病治療、休閑、心理疏導等多層次的服務，在保障老年人的生存與健康的同時盡可能滿足老年人的精神需求，提高老年人的生活質量。

⒊有利于改善“醫養分離”的養老現狀，降低老年人醫養成本。當前我國大多數養老機構以提供簡單的生活照料服務為主，很少涉及醫療服務。2015年5月13日，國家衛生計生委發布的《中國家庭發展報告（2015年）》指出，老年人對社會養老服務的需求集中于健康醫療，但在現行養老模式下存在著醫療資源供需矛盾問題，“養老院無法就醫，醫院不能養老”成為了困擾老年群體養老的一大問題。老年人一旦患病就得在醫院和養老機構之間輾轉，這既不利于治療，也有可能在轉換過程中加重病情。而社區“醫養結合”的養老模式以就近為原則，為老年人提供常見病、慢性病的預防、治療以及護理，費用相對較低，距離近，符合老年人行動不便、經濟能力弱的實際情況。這種服務上的有效銜接既解決了醫療資源分配問題，也給患病老人帶來更好的康復環境。

三、制約社區“醫養結合”養老

模式的因素分析

⒈科學評估不足。我國目前仍然缺乏對老年人健康狀況和實際服務需求的整體評估，導致醫療機構和養老機構無法適時為老人提供有針對性的服務。內設醫務室的養老機構仍然以專業化的日常照護為主要服務內容，輔之以簡單的醫療診斷，醫療水平和質量十分有限，無法為老人提供疾病預防、治療、臨終關懷等服務。而與公立醫療機構合作的養老機構和社區服務中心則傾向于老年人慢性疾病的治療和預防，但在老年人心理輔導、健康知識普及等方面做得相對不足。

⒉職能界限模糊?！搬t養結合”的養老模式雖然在我國許多城市得到了實踐，并取得了階段性成果，但是在融合服務的過程中仍然存在著問題。一方面，由于利益協調機制不健全且缺乏約束制度，使得機構間的合作或多或少地會受到經濟利益的影響；另一方面，由于目前還沒有相應的監管部門，醫療和養老機構“雙邊治理，各自為政”的運作模式也使得機構間的合作效率不高。

⒊政策支持有限。以醫保報銷范圍限制為例，濟南市第一老年公寓（ 濟南市職業病防治院） 較早開啟了“醫養結合”的養老服務模式， 醫院的部分病區轉化為老年服務中心。但2013年由于被撤除了醫療保險資格，老人無法在養老床位上享受醫保，致使大部分老人因服務成本過高離開老年公寓，回到最初“醫養分離”的養老狀態。

⒋資金支持不足。衛生部2010年發布的《診所基本標準》規定，醫務室建筑面積不少于40平方米，設有獨立的診室、治療室、處置室和輸液觀察室等場所。也就是說，無論是在醫療機構增設養老服務還是在養老機構開設醫療服務中心都需要一定規模的基礎設施和資金投入。而目前我國在醫療機構和養老機構服務融合方面投入較少，政府籌資水平也有限，這直接影響了服務人員、養老機構和醫療機構參與的積極性，使得“醫養結合”養老模式發展緩慢。

四、構建社區“醫養結合”養老

模式的對策建議

2015年11月18日，國務院辦公廳轉發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確提出，加快發展養老服務業的重點任務是建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，支持養老機構開展醫療服務，推動衛生服務延伸至社區、家庭，鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展?；诖耍P者認為，依托社區開展機構養老和社區居家養老服務，在大數據背景下實現多資源的整合尤其是在醫療保障方面的合作，是社區“醫養結合”養老模式的主要工作思路。

社區“醫養結合”的養老模式

注：圖中虛線表示合作協議關系。

⒈以政府為主導，建立“醫養結合”養護平臺。在大數據時代，借助網絡實現不同領域和層次的服務鏈接是滿足老年人需求的基礎。因此，應在政府引導下構建以社區為支撐的服務平臺，將原本分散化、碎片化的體系轉變為一個具有服務示范效應的供給系統。

首先，建立綜合服務管理系統，明確定位不同主體的職責和權力邊界，實現機構間的合作關系合法化、合理化，避免出現各自為政，政出多門的現象。這不僅有利于不同主體間的協作，同時也將在很大程度上改善服務水平和服務資源利用效率。如美國PACE中心正是通過引入不同服務主體（醫師、護士、營養師、心理咨詢師等），構建一支全方面、多學科的團隊，來滿足社區老年人各種服務需求的。[9]

其次，通過數據云平臺加強服務數據的有效傳遞。2015年11月23日，我國發布的首部智能養老藍皮書《中國智能養老產業發展報告（2015）》指出，隨著“互聯網+”和移動醫療的深入發展，未來遠程醫療將廣泛應用于老年人的醫療保健，通過遠程醫療創新基層慢性病管理模式、控制慢性病的發病率、減少重大疾病的發生率將成為可能。

⒉建立合理的雙向轉診機制，促進資源的高效結合。合理的轉診機制能夠實現養老和醫療機構之間的服務和資源的對接，消除合作壁壘，提高“就診——治療——康復”的效率。在社區“醫養結合”的養老模式中，這種部門之間的合作關系主要體現在家庭——社區——養老機構——社區醫院之間。以英國整合照料模式為例，政府通過醫療和社會政策不斷地提倡社會服務機構、醫療服務中心、社會照護中心之間的整合，以削弱機構間隔閡，促進分工合作。[10]

首先，社區老年服務中心與養老機構應建立合作關系，實現雙向轉診。具有生活自理能力的老年人在社區登記基本信息，由社區服務中心統一管理，并且通過智能終端對老年人進行遠程風險控制和服務需求響應。身體健康狀況理想且生活能夠自理的老年人居住在家中，由社區服務中心為老人提供基礎日常照料；失能或半失能的老年人可以通過社區向養老機構申請入住，由養老機構為老年人提供符合身體情況的服務；如果老年人在接受專業護理之后重新具有生活自理能力，可從機構返回家中養老，由社區服務中心照顧。

其次，社區服務中心、養老機構與社區衛生醫療機構建立合作關系，構成醫養聯合體，使老人患病時能在第一時間得到治療。筆者認為，應通過以下途徑整合醫療和養老服務：第一，由社區醫療機構的醫務人員指導服務人員對老年人進行簡單的日常護理服務，并幫助老人預約就診。第二，居家老人或敬老院老人患病時可就近轉往社區衛生服務中心特護區進行及時治療和專業護理，待病情痊愈或減輕后即可繼續居家養老或回到養老機構接受照顧。第三，社區衛生醫療機構的全科醫生定期為養老機構和社區老人進行體檢，并建立衛生檔案，適時調整預防及治療計劃，同時在機構內部開設老年人特殊護理區，供患重病、失能、失智和重殘老年人住院治療及康復護理使用。

⒊完善制度建設，促進“醫養結合”模式運行暢通。完善的制度建設是構建社區“醫養結合”養老模式的重要保障。

首先，應健全居民醫療保險制度，將老人在社區獲得的養老和醫療服務費用納入醫保結算范圍，為老人更好地享受醫養服務提供經濟支持。同時通過價格杠桿拉開社區醫療機構與大型醫院之間的差距，引導居民積極選擇社區就醫。

其次，政府在加大社區服務投入的同時應轉變財政投入方式，對供給和需求雙方進行補貼，采用政府購買服務方式來提高公共資金利用效率。應引入競爭機制，并制定優惠政策，通過稅費減免、財政補貼等手段鼓勵社會組織參與、合作。對于經濟困難及因病致貧的老人應給予其相應的補助，以減輕家人的負擔，使老人盡快恢復正常生活狀態。

【參考文獻】

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[3]陳芳，方長春.家庭養老功能的弱化和出路-欠發達地區農村養老模式研究[J].人口與發展，20（01）：99-106.

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[10]Hudson B.Interprofessionality in health and social care：the Achilles heel of partnership[J].Journal of Interprofessional Care，2002，16（1）：7-17.

（責任編輯：劉亞峰）