補腎調沖方對促排卵周期中子宮內膜過薄20例

宋文嘉??

摘要：目的評價補腎調沖方加減治療子宮內膜（Endometrium，En）過薄性不孕癥的療效。方法將40例子宮內膜過薄性不孕癥患者隨機分為治療組20例和對照組20例，治療組使用補腎調沖方進行治療，對照組用戊酸雌二醇治療，并對照觀察2組療前后主要臨床癥狀、子宮內膜厚度、類型及血流狀態等的改善情況及妊娠率。結果經治1～2個療程后，治療組在臨床癥狀、子宮內膜厚度、妊娠率等方面均優于對照組。結論中藥補腎調沖方對子宮內膜過薄性不孕癥患者，能有效改善子宮微循環血量，促子宮內膜生長，改善子宮內膜的容受性，提高妊娠率，臨床療效滿意。

關鍵詞：補腎調沖方；子宮內膜；不孕癥；臨床觀察

中圖分類號：R2719文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（201.6）04-0027-03

子宮內膜（Endometrium，En）是胚胎著床的場所，En過薄可阻礙受精卵在子宮內著床和發育，是造成婦女不孕的重要原因之一。適當的En厚度，是治療不孕癥，特別是輔助生殖技術（assisted reproduetive techniques，ART）治療周期獲得成功妊娠必不可少的條件[1]。從不孕的角度來看，如果En厚度低于6 mm，幾乎沒有妊娠發生[2]。En厚度最少為7-8mm是胚胎著床成功的一個先決條件[3]。研究顯示臨床妊娠率與En厚度正相關[5]，En厚度增加可改善體外受精-胚胎移植（（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期妊娠率[4]。

對于En過薄的治療目前有小劑量阿司匹林、雌激素、陰道用萬艾可、維生素E、己酮可可堿聯合大劑量維生素E、以及短效促性腺激素釋放激素激動劑（Gonadotropin Releasing Hormone agonist，GnRHa）等，但療效及對妊娠結局的風險報道不一[6]。筆者根據韓冰教授“沖任不調”理論及臨床經驗，采用補腎調沖方治療En過薄性不孕癥，取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1診斷標準按中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議修訂的“女性不孕癥的中西醫結合診療標準”中不孕癥的標準診斷[7]并排除①生殖道畸形，先天性腺發育不全及子宮性閉經等器質性病變；②輸卵管因素，免疫因素及男方因素等所致的不孕；③腎上腺，甲狀腺等其他內分泌腺功能異常所致者；④半年內用過激素治療者。中醫辨證標準：按《中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導原則》[8]屬腎虛范疇：婚久不孕，月經后期，量少，甚至閉經；兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，性欲淡漠，白帶減少，舌淡紅，苔薄，脈細。

1.2一般資料依據上述診斷標準，選擇201.1年3月～201.1年8月天津中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診經系統促排卵治療和排卵監側，B超證實有排卵發生，排卵期子宮內膜厚度≤7 mm，指導同房或人工授精（IUI）2個周期仍未懷孕的婦女40例，隨機分成2組：治療組20例，年齡25～45歲平均（301.5±454）歲，不孕年限2～10 a，平均（428±065）a；對照組20例，年齡23～41歲（2983±3.1.5）歲，不孕年限28 a，（41.3±068）a。中醫辨證以腎虛為本者。

1.3藥物與儀器補腎調沖方由紫石英30 g，鹿角霜1.5 g，熟地1.5 g，當歸10 g，川芎6 g，巴戟天10 g，淫羊藿1.2 g，丹參20 g，五味子10 g，路路通1.5 g等組成；戊酸雌二醇片（補佳樂，德國拜耳保健有限公司廣州分公司），規格05mg/片；克羅米芬（CC，上海衡山藥業有限公司），規格 50 mg/片。5000型彩色多普勒超聲診斷儀為 Philip公司產品，陰道探頭頻率 75 mHz（以上均由天津中醫藥大學第一附屬醫院提供）。

1.4治療方法

1.4.1治療組補腎調沖方于月經周期（月經稀發或閉經者于B超未見優勢卵泡時服）的第5天開始，每日水煎2次，連服1.5天；陰虛內熱者加女貞子1.5 g，鱉甲1.5 g，旱蓮草1.5 g；陽虛內寒者加桂枝10 g，炮姜6 g；肝郁氣滯者加柴胡10 g，郁金1.5 g，白芍1.5 g；痰濕阻滯者加陳皮1.5 g，茯苓20 g，半夏10 g，石菖蒲1.5 g；每日1劑，水煎服，早晚各1次；B超監測見排卵后原方去活血化瘀類中藥。

1.4.2對照組月經第 5 天起每天口服戊酸雌二醇（E2）2 mg，在排卵日（B 超聲像顯示優勢卵泡消失日）停服。

以上兩組均在服藥周期中采用原來的促排卵治療用藥方案克羅米芬/絨毛促性腺激素（CC/HCG）。兩組患者均于月經第 9 天開始陰道 B 超連續監測卵泡發育，當B 超顯示雙側卵巢內至少有 1 個成熟卵泡平均直徑≥1.8～20 mm 且En≥7 mm，尿促黃體生成素（LH）陽性時為 HCG 日，給予肌注 HCG 5 000～10 000 U，并指導同房（據B 超所見排卵前1日、排卵當日及排卵后3日同房）。

上述方法以3個月為1療程，連續治療1～2個療程。

1.5觀察指標及方法

1.5.1子宮內膜檢測方法使用陰道 B 超觀察子宮內膜厚度、形態 內膜厚度取矢狀斷面距宮底下 2 cm 處測量子宮前、后肌層與內膜交界面距離。內膜回聲類型按 Gonen 分類法[9]，A型：典型三線型或多層子宮內膜，外層和中央為強回聲線，外層與子宮腔中線之間為低回聲區或暗區；[HJ1.8mm]B 型：均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，中線斷續不清；C 型：均質強回聲，無子宮中線回聲。

1.5.2臨床癥狀月經后期，量少，甚或閉經；頭暈耳鳴；腰膝酸軟；性欲淡漠，陰道分泌物減少，共有四組癥狀，按無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.5.3治療半年后的妊娠情況

2療效評定標準

2.1臨床療效判定標準參照《中醫藥癥狀診斷標準》、《中醫婦科學》[10]。痊愈：妊娠，En≥7 mm，治療2年內妊娠；中醫證侯消失≥90%，停藥后維持3個月經周期以上；各項實驗室檢查結果恢復正常。有效：雖未受孕，En≥7 mm，90%≥中醫證侯消失≥33.33%；各項實驗室檢查結果接近正常。無效：連續治療3個周期，En<7 mm，中醫證侯消失<33.33%；實驗室檢查結果及其他輔助檢查無明顯變化。

2.2中醫證候療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[10]。根據積分法判定：療效指數（n）=（療前積分一療后幾分）/療前積分×100%。痊愈：n≥90%；顯效：90%>n≥6667%；有效：6667%>n≥33.33%；無效：n<33.33%。

2.3統計學處理全部數據用 SPSS l30統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用均數士標準差[HTSS]（x[TX-3/8]±s）表示，統計分析應用配對樣本t檢驗和獨立樣本檢驗等處理。

3結果

3.1.2組臨床療效比較見表1。

3.2排卵日子宮內膜厚度及子宮內膜類型比較見表2

3.3治療后2組妊娠率比較見表3。

4討論

不孕癥在育齡女性中的發病率約為1.5%。輔助生殖技術（ART）的發展給成千上萬的不孕癥婦女帶來了福音。但妊娠率卻僅有 28 %左右[11]。大量臨床實踐表明，子宮內膜容受性降低是導致 IVF-ET妊娠率低的主要原因之一，而其中子宮內膜的厚度過薄又是阻礙胚泡著床的主要因素之一。

戊酸雌二醇，作為外源性雌激素來促進子宮內膜生長，增加子宮內膜厚度，而臨床報道顯示E2并沒有提高妊娠率[12]。目前較多研究認為子宮內膜血運欠佳的患者可在促排卵周期前開始口服小劑量阿司匹林，大多數文獻對其增加基礎內膜血運，提高子宮內膜容受性和妊娠率作用是肯定的，但治療劑量及用藥方法并不統一。

中醫學認為，女性生殖系統的調節以腎氣-天癸-沖任-胞宮的平衡協調關系為前提，腎氣盛，天癸至，沖任通盛，則月經如期，孕育正常。中醫理論中無子宮內膜過薄的記載，但可見于“月經過少”、“無子”、“絕嗣”、“閉經”等論述中。30 例患者均有月經量過少，不孕，伴見腰膝酸軟，行經腹痛或經前乳房刺痛，舌質淡紫或有瘀點，脈沉細或沉澀或沉弦；因此，補腎活血，調理沖任是治療本病的大法。故韓冰教授創制的補腎調沖方中，補腎藥與調理沖任藥相須為用，以熟地、肉蓯蓉養血填精；巴戟肉、淫羊藿溫腎暖宮，共奏補腎之效；當歸、川芎、五味子調理沖任，丹參、路路通活血通脈化瘀生新，促內膜生長；鹿角霜、紫石英補益沖任，暖胞系胎，提高孕卵著床機會，從而提高受孕率。既能使患者“腎氣盛、精血充”為月經胎孕準備好物質基礎，又能使“任通沖盛”、功能協調、使卵子順利排出，足見選藥之匠心別致。全方既能促進卵泡生長、發育及排出，又借助于中藥多途徑的作用機制，即不僅間接增加了下丘腦-垂體-卵巢軸對生殖激素的反應性，增加排卵機會；又能促進卵巢、子宮發育，提高子宮內膜雌、孕激素受體含量，改善孕卵種植條件，從而提高受孕率。且中藥的整體調理作用，全面改善了機體的內環境，故停藥后其自然受孕率也大大增加。[JP]

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