血清炎癥因子在評估兒童社區獲得性

倪金鳳 高長俊 郝冬榮 等

[摘要] 目的 探討血清炎癥因子C-反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NUET）在預測兒童社區獲得性肺炎（CAP）病情時的應用價值。 方法 選取2014年1月～2015年8月在河北省唐山市婦幼保健院進行治療的CAP患兒136例作為研究對象，包括喘息性CAP組（81例）和非喘息性CAP組（55例），另選取健康兒童40名為對照組。檢測并比較CRP、PCT、WBC、NUET及免疫因子白介素4（IL-4）、白介素10（IL-10）的水平，采用受試者工作曲線（ROC）分析血清炎癥因子對CAP的診斷價值。 結果 喘息性CAP組的CRP、PCT、WBC、NEUT等指標水平均明顯高于對照組及非喘息性CAP組（P < 0.05），非喘息性CAP組的CRP、PCT、WBC水平明顯高于對照組（P < 0.05）；喘息性CAP組的IL-4、IL-10水平均明顯高于對照組及非喘息性CAP組（P < 0.05），非喘息性CAP組的IL-4、IL-10水平明顯高于對照組（P < 0.05）。CRP、PCT、WBC、NEUT4中血清炎癥因子診斷CAP的ROC曲線下面積分別為0.7749（95%CI：0.7052～0.8446）、0.9589（95%CI：0.9376～0.9802）、0.7528（95%CI：0.6854～0.8203）、0.6311（95%CI：0.5317～0.7205）（P < 0.05），PCT診斷CAP的靈敏度及特異度最高。CRP、PCT、WBC、NEUT4中血清炎癥因子診斷喘息性CAP及非喘息性CAP的ROC曲線下面積分別為0.9454（95%CI：0.9080～0.9829）、0.7927（95%CI：0.7182～0.8672）、0.7760（95%CI：0.6967～0.8552）、0.7423（95%CI：0.6599～0.8247）（P < 0.05），CRP診斷喘息性CAP及非喘息性CAP的靈敏度及特異度最高。 結論 CRP及PCT兩種指標有利于診斷兒童喘息性及非喘息性CAP。

[關鍵詞] 兒童；社區獲得性肺炎；降鈣素原；C-反應蛋白；診斷價值

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0069-04

Clinical value of serum inflammatory cytokines in the assessment of the severity of children with community acquired pneumonia

NI Jinfeng GAO Changjun HAO Dongrong ZHANG Huiyu TIAN Qingling FENG Xue

Department of Paediatrics， Maternal and Child Care Service Center of Tangshan City， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of serum inflammatory cytokines such as C-reactive protein （CRP）， serum procalcitonin （PCT）， white blood cell count （WBC）， neutrophil count （NUET） in the assessment of the severity of children with community acquired pneumonia （CAP）. Methods One hundred and thirty six children with CAP treated in Maternal and Child Care Service Center of Tangshan City from January 2014 to August 2015 were selected as research objects， including asthmatic CAP group （n = 81） and non-asthmatic CAP group （n = 55）， and 40 healthy children were taken as control group. The levels of CRP， PCT， WBC， NUET and immune factors interleukins 4 （IL-4）， interleukin 10 （IL-10） were detected and compared. ROC curve analysis was used to analyze the diagnostic value of serum inflammatory factors for CAP. Results The levels of CRP， PCT， WBC， NEUT of asthmatic CAP group were significantly higher than those of control group and non-asthmatic CAP group （P < 0.05）， the levels of CRP， PCT， WBC of non-asthmatic CAP group were significantly higher than those of control group （P < 0.05）； the levels of IL-4， IL-10 of asthmatic CAP group were significantly higher than those of control group and non-asthmatic CAP group （P < 0.05）， the levels of IL-4， IL-10 of non-asthmatic CAP group were significantly higher than those of control group （P < 0.05）. The area under the ROC curve of CRP， PCT， WBC， NEUT4 in diagnosis of CAP were 0.7749 （95%CI： 0.7052-0.8446）， 0.9589 （95%CI： 0.9376-0.9802）， 0.7528 （95%CI： 0.6854-0.8203）， 0.6311 （95%CI： 0.5317-0.7205） （P < 0.05）， the sensitivity and specificity of PCT in diagnosis of CAP was the highest. The area under the ROC curve of CRP， PCT， WBC， NEUT4 in diagnosis of asthmatic CAP and non-asthmatic CAP were 0.9454 （95%CI： 0.9080-0.9829）， 0.7927 （95%CI： 0.7182-0.8672）， 0.7760 （95%CI： 0.6967-0.8552）， 0.7423 （95%CI： 0.6599-0.8247） （P < 0.05）， the sensitivity and specificity of CRP in diagnosis of asthmatic CAP and non-asthmatic CAP was the highest. Conclusion CRP and PCT are good for the diagnosis of asthmatic or non-asthmatic CAP in children.

[Key words] Children； Community-acquired pneumonia； Procalcitonin； C-reactive protein； Diagnostic value

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是一種嚴重威脅人群健康的傳統感染性疾病，系指在醫院之外的其他場所感染的肺實質炎癥。流行病學調查結果顯示，CAP患者的病死率為8.8%～15.8%[1-2]。兒童是CAP的重要易感人群，其中兒童因CAP死亡的總人數可占兒童總死亡人數的1/5。病原學研究發現：發達國家與發展中國家CAP的病原微生物有所不同，發達國家主要為病毒感染而發展中國家主要是細菌感染[3-4]。近年來，由于各種抗生素的使用，病原菌的耐藥性有增強趨勢，為CAP的治療增加了難度[5-6]。以往的研究結果也顯示上述多種血清炎癥因子與哮喘的嚴重程度密切相關[7-8]。臨床上，兒童CAP的明確診斷有一定難度，喘息性CAP的診斷更為困難，因此，探索能較為準確地指示兒童CAP病情嚴重程度的血清炎癥因子對兒童CAP的早期診斷和科學治療均具有重要的臨床價值。本研究擬通過檢測兒童CAP患者的主要血清炎癥因子的水平，重點探討其對判斷和評估患者的病情嚴重程度的臨床價值，旨在為兒童CAP的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年8月在河北省唐山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）門診或病房進行治療的兒童CAP患者136例為研究對象，根據有無哮喘癥狀，將其分為喘息性CAP組（81例）和非喘息性CAP組（55例）。136例CAP患兒中，男75例，女61例，年齡2個月～8歲。136例CAP患兒的診斷和病情評估均參考《兒童社區獲得性肺炎管理指南》[9]的標準。另選取同期在我院查體的健康兒童40名為對照組，對照組均無哮喘、慢性咳嗽病史，體檢各方面指標均正常。本研究獲得醫院醫學倫理委員會的批準，同時征得所有患兒及家長同意，并由家長簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究入選的全部研究對象均抽取靜脈血5 mL，分別檢測血清C反應蛋白（CRP）、血清降鈣素（PCT）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NUET）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）等。血清CRP采用乳膠增強免疫比濁法測定，所用儀器為日本日立公司7600-020ISE型自動生化分析儀；血清PCT采用定量固相免疫測定法測定，所用儀器為德國BRAHMS公司；IL-4、IL-10采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法測定，所需試劑由生工生物工程（上海）股份有限公司提供；血常規采用日本Sysmex全自動血液分析儀進行測定。

1.3 統計方法

數據處理和統計分析均借助SPSS 20.0進行，計量資料均采用均數±標準差（x±s）的形式表示，采用方差分析進行統計推斷（不符合正態分布的采用非參數檢驗），兩兩比較采用LSD法進行多重比較；計數資料采用χ2檢驗進行分析；采用受試者工作曲線（ROC）分析血清炎癥因子對CAP的診斷價值，靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%；特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基本特征比較

三組的性別分布、年齡等比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組基本特征比較

注：“-”表示無數據

2.2 三組血清炎癥因子水平比較

經方差分析，三組CRP、PCT、WBC、NEUT水平比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩兩比較結果顯示：喘息性CAP組CRP、PCT、WBC、NEUT水平均明顯高于對照組及非喘息性CAP組（P < 0.05），非喘息性CAP組CRP、PCT、WBC水平明顯高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組免疫因子IL-4、IL-10水平比較

經方差分析，三組IL-4、IL-10水平比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩兩比較結果顯示：喘息性CAP組IL-4、IL-10水平均明顯高于對照組及非喘息性CAP組（P < 0.05），非喘息性CAP組IL-4、IL-10水平明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

表3 三組免疫因子IL-4、IL-10水平比較（ng/L，x±s）

注：與對照組比較，*P < 0.05；與非喘息性CAP組比較，#P < 0.05；IL-4：白介素-4；IL-10：白介素-10

2.4 血清炎癥因子判斷CAP的ROC曲線

ROC曲線下面積是評價血清因子診斷CAP的重要指標，面積越大，表示其靈敏度及特異度越高。CRP、PCT、WBC、NEUT4中血清炎癥因子診斷CAP的ROC曲線下面積差異均有統計學意義（P < 0.05），面積分別為0.7749（95%CI：0.7052～0.8446）、0.9589（95%CI：0.9376～0.9802）、0.7528（95%CI：0.6854～0.8203）、0.6311（95%CI：0.5317～0.7205），從ROC曲線下面積判斷，PCT診斷CAP的靈敏度及特異度最高，診斷價值最大。見圖1。

2.5 血清炎癥因子判斷喘息性CAP和非喘息性CAP的ROC曲線

CRP、PCT、WBC、NEUT4中血清炎癥因子診斷喘息性CAP及非喘息性CAP的ROC曲線下面積差異均有統計學意義（P < 0.05），面積分別為0.9454（95%CI：0.9080～0.9829）、0.7927（95%CI：0.7182～0.8672）、0.7760（95%CI：0.6967～0.8552）、0.7423（95%CI：0.6599～0.8247），從ROC曲線下面積判斷，CRP診斷喘息性CAP及非喘息性CAP的靈敏度及特異度最高。見圖2。

3 討論

兒童發生CAP的原因是多重的，包括患者的年齡、身體素質、營養狀況、生活環境等均具有一定的關系[10-12]。CAP對兒童患者的肺部可以產生直接的損害，影響患兒的呼吸功能，其病情程度越嚴重危害越大，甚至危害患者的生命健康[13]。目前臨床上，若要對兒童進行及早的診斷，并較為準確地判斷嚴重程度，則具有一定的難度。兒童哮喘也是一類呼吸道高發病，但對相當比例的嬰幼兒來講，哮喘的癥狀并不典型，明確診斷特別是早期診斷具有難度。特別是當兒童CAP伴發有哮喘的時候，如何及早明確診斷，是臨床上的一個研究熱點問題[14-15]。

本研究發現，CAP患者的CRP、PCT、WBC、NUET水平均明顯高于健康人，差異有統計學意義（P < 0.05），結果提示，CAP患兒機體由于感染而處于炎癥應激狀態，機體的免疫防御系統促使血清炎癥因子的分泌水平增加，表現為CRP、PCT、WBC及NUET等指標水平升高。同時機體的白介素等免疫指標水平上升，其原因與兒童CAP感染后氣道發生異常免疫反應有關，特別是具有哮喘癥狀的患兒血清炎癥因子及白介素水平的升高更甚，因此，CAP可以加重機體的炎癥狀態，而哮喘則會引起患兒的異常免疫反應加重[15-16]。

CRP的主要功能是評價機體應對炎性刺激或外界傷害的一種急性時相蛋白，可以指示細菌感染、組織損傷的程度。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的降鈣素前體激素。目前已有多項研究表明：機體受到細菌感染時，PCT水平會明顯升高[15-17]。而WBC和NUET均是血常規檢查的常規血清炎癥因子，基本用途也是用于指示機體是否受到了炎癥的侵襲。通常情況下，機體發生炎癥的時候，CRP、PCT、WBC、NUET等指標均具有一定的升高[13]。但是，此類指標對于指示兒童CAP的臨床價值目前尚無定論。本研究通過ROC曲線分析結果表明，CRP、PCT、WBC、NUET等指標用于診斷兒童CAP均具有一定的臨床價值，但CRP、WBC診斷兒童CAP缺乏較好的靈敏度，而NUET則特異度較低，診斷價值受到一定限制；而PCT診斷CAP具有較高的靈敏度和特異度，ROC曲線下面積達到最高，因此，PCT診斷兒童CAP的臨床價值最高。另一方面，四種血清炎癥因子在區別兒童喘息性CAP和非喘息性CAP時也均有一定的價值，但是相比之下，CRP區別喘息性CAP和非喘息性CAP時的靈敏度和特異度是最高的[18-20]。因此，筆者建議在兒童CAP的診斷時或區別喘息性CAP及非喘息性CAP，盡可能地選用CRP及PCT兩種指標。

[參考文獻]

[1] Wilson KM，Torok MR，Localio R，et al. Hospitalization for community-acquired pneumonia in children：effect of an asthma codiagnosis [J]. Hosp Pediatr，2015，5（8）：415-422.

[2] Weinberger M. Community-acquired pneumonia among US children [J]. N Engl J Med，2015，372（22）：2167.

[3] Nathan AM，de Bruyne JA. Should all children admitted with community acquired pneumonia have blood cultures taken Authors' reply [J]. Indian J Pediatr，2015，82（7）：660-661.

[4] Murphy JF. Community acquired pneumonia（CAP）in children in the new vaccination era [J]. Ir Med J，2015，108（3）：68.

[5] 劉翔騰，王桂蘭，羅序鋒，等.兒童社區獲得性肺炎病原微生物分布特點分析[J].中國當代兒科雜志，2013，15（1）：42-45.

[6] 馬紅秋，辛德莉.兒童社區獲得性肺炎的病原和治療[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（4）：318-320.

[7] Tumgor G，Celik U，Alabaz D，et al. Aetiological agents，interleukin-6，interleukin-8 and CRP concentrations in children with community- and hospital-acquired pneumonia [J]. Ann Trop Paediatr，2006，26（4）：285-291.

[8] 盛放.兒童社區獲得性肺炎流行病學特點及血清降鈣素原水平臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（6）：1400-1402.

[9] 林立，李昌崇.“兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）”解讀[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2014，15（6）：728-732.

[10] Clark JE，Hammal D，Hampton F，et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in children seen in hospital [J]. Epidemiol Infect，2007，135（2）：262-269.

[11] Chiang WC，Teoh OH，Chong CY，et al. Epidemiology，clinical characteristics and antimicrobial resistance patterns of community-acquired pneumonia in 1702 hospitalized children in Singapore [J]. Respirology，2007，12（2）：254-261.

[12] Chetty K，Thomson AH. Management of community-acquired pneumonia in children [J]. Paediatr Drugs，2007， 9（6）：401-411.

[13] 徐勇勝，范永琛.兒童社區獲得性肺炎診治進展[J].中國實用兒科雜志，2011，26（8）：637-640.

[14] Haugen J，Chandyo RK，Brokstad KA，et al. Cytokine Concentrations in plasma from children with severe and non-severe community acquired pneumonia [J]. PLoS One，2015，10（9）：e0138978.

[15] Esposito S，Garziano M，Rainone V，et al. Immunomodulatory activity of pidotimod administered with standard antibiotic therapy in children hospitalized for community-acquired pneumonia [J]. J Transl Med，2015，13（1）：1-10.

[16] Patwari PP，O'Cain P，Goodman DM，et al. Interleukin-1 receptor antagonist intron 2 variable number of tandem repeats polymorphism and respiratory failure in children with community-acquired pneumonia [J]. Pediatr Crit Care Med，2008，9（6）：553-559.

[17] Moulin F，Raymond J，Lorrot M，et al. Procalcitonin in children admitted to hospital with community acquired pneumonia [J]. Arch Dis Child，2001，84（4）：332-336.

[18] Florin TA，French B，Zorc JJ，et al. Variation in emergency department diagnostic testing and disposition outcomes in pneumonia [J]. Pediatrics，2013，132（2）：237-244.

[19] Medical Fees 2015：A comprehensive listing of current UCR and medicare fees with relative value units [M]. Los Angeles，CA：PMIC，2015：644.

[20] Williams DJ，Shah SS，Myers A，et al. Identifying pediatric community-acquired pneumonia hospitalizations：accuracy of administrative billing codes [J]. JAMA Pediatr，2013，167（9）：851-858.

（收稿日期：2015-10-27 本文編輯：張瑜杰）