分段分離外切內扎術治療環狀混合痔嵌頓臨床探討

張偉

[摘要] 目的 探討以分段分離外切內扎急癥手術治療環狀混合痔嵌頓的臨床應用價值。 方法 整群選取2012年2月—2014年8月間初次住院手術的84例環狀混合痔嵌頓患者，連續進入觀察。隨機分成兩組：治療組（分段分離外切內扎急癥手術組）42例，對照組（保守治療1～2周后擇期手術組）42例，根據療效、術后癥狀積分、術后不良反應、住院時間、治療費用及安全性等方面的結果做出評價。 結果 治療組治愈率為97.62%，對照組治愈率為95.24%，二者差異無統計學意義。在術后癥狀積分上，治療組的便血發生較對照組減少，術后疼痛較對照組有所減輕，水腫、墜脹、痔核脫落時間、創面愈合時間兩組差異無統計學意義。但治療組因無需前期治療，總住院時間及治療費用大大減少。 結論 環狀混合痔嵌頓施行急癥手術切實可行，安全可靠。且可縮短療程，使患者盡快恢復工作、生活，減少醫療費用，對人體無不良影響，不影響肛門功能。

[關鍵詞] 環狀混合痔嵌頓；分段分離外切內扎術；急癥手術

[中圖分類號] R657.18 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（a）-0010-04

Clinical Observation of the Effect of Segmented Resection of the External and Separated Ligation of the Internal Hemorrhoids in the Treatment of Incarcerated Circumferential Mixed Hemorrhoids

ZHANG Wei

Department of Hemorrhoid， TCM Section， Branch of Shanghai General Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai， 200031 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical application effect of segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids in the treatment of incarcerated circumferential mixed hemorrhoids. Methods We executed a continuous observation for 84 incarcerated circumferential mixed hemorrhoids patients who hospitalized and underwent surgery as the first time from February 2012 to August 2014. We split them to 2 groups randomly， the curing group（42 patients） treated by segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids as the emergency operation and the control group（42 patients） treated by elective operation after the conservative treatment of 1-2 weeks. We evaluated the results based on the therapeutic efficacy， the grading of postsurgical symptoms， the postsurgical side effects， the cure period， medical expense and the margin of safety. Results The curing ratio of the curing group is 97.62%， there is no statistical significance from 95.24%， which is the curing ratio of the control group. In terms of the grading of postsurgical symptoms： Comparing with the control group， the curing group has a lower incidence of hematochezia， and less pain. But there is no statistical significance on edema， anus bugles and haemorrhoids dropping off time between the two groups. The wound surface fusing periods are not obviously differences yet. And the overall length of stay and medical expense of the curing group was much less because of no prophrase treatment. Conclusion Its executable and safe to use segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids as the emergency operation for incarcerated circumferential mixed hemorrhoids. It will decrease the duration of therapy， reduce the medical expense and help the patients to go back to normal life and workplace as soon as possible. This method has no negative effects on the human body， also has no negative effects on the function of anus.

[Key words] Incarcerated circumferential mixed hemorrhoids； Segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids； Emergency operation

混合痔嵌頓是肛腸科急癥常見病，多好發于暴飲暴食或大便努責后。因痔核腫脹，疼痛劇烈，給患者帶來較大痛苦。一般傳統意見認為：因痔核嵌頓，體積過大，早期手術易造成創面較大，出血、感染、術后肛管狹窄等風險亦較大。而保守治療等待嵌頓痔消退則需要較長時間，且有壞死、感染等并發癥出現。該研究旨在通過對2012年2月—2014年8月該科收治的84例嵌頓痔急癥手術的研究，探討其可行性及風險，為盡早減輕和解除患者痛苦提供一種思路和方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 整群選取上海市第一人民醫院分院中痔科初次住院手術患者，連續進入觀察。觀察病例總數為84例，其中治療組為42例，對照組為42例，時間跨度從2012年2月—2014年8月，平均年齡（42.35±11.87）歲。病例編以序號001～084，隨機分成治療組和對照組，每個病例在治療過程中以不變的序號觀察。全部病例臨床發病時間平均（1.16±0.83） d，既往多有痔核脫出史，病程平均為（3.07±2.38）年。患者突發內痔脫出嵌頓，部分有血栓形成，并有肛緣水腫無法復位至肛內，排便困難、疼痛明顯等癥狀。其中合并有肛裂者2例，合并有肛乳頭肥大者3例。

治療組中男性26例，女性16例；對照組中男性27例，女性15例。經χ2檢驗，兩組患者性別差異無統計學意義（χ2=0.16，P>0.05），具有可比性。治療組中年齡為21～60歲，平均為（41.56±10.54）歲；對照組中年齡為25～63歲，平均為（43.14±12.13）歲。經t檢驗，兩組患者年齡差異無統計學意義（t=0.79，P>0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準 參照1994年中國中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》及2006年7月（珠海）由中華醫學會結直腸外科學組、中華中醫藥學會肛腸分會和中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會聯合修訂的《痔臨床診治指南》。

1.1.3 納入標準 符合上述診斷標準，符合環狀混合痔嵌頓診斷標準；全部患者均有便后環狀內痔脫出嵌頓，不能回納，劇痛；按嵌頓時間的程度及長短分別出現內痔水腫，充血，液體滲出，點狀粘膜壞死；外痔區明顯水腫伴有觸痛；肛門較緊，手指插入肛門劇痛，且不能用手復位；年齡在18～65歲；性別不限。

1.2 治療方案

1.2.1 術前準備及術式 兩組觀察對象相同，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，術前排空大小便，囑清淡飲食，皮膚準備，圍手術期抗生素靜滴。術式均采用側臥位，屈膝，暴露臀部，常規消毒鋪巾，以0.75%～1.00%利多卡因做肛門周圍神經阻滯麻醉。

1.2.2 手術操作方法 治療組為分段分離外切內扎急癥手術組。

治療組患者均在2 d內施行手術。根據嵌頓痔核形態分布，對內痔及外痔做不同處理。分離結扎內痔：麻醉后充分暴露內痔核，以某一區域連續的內痔粘膜最薄弱處為界，先將環狀內痔分成若干區域，以兩把止血鉗夾住該薄弱處，將此間隙剪開。再以另一止血鉗沿直腸縱軸方向鉗夾分離后的內痔基底部，夾持深度為痔體的1/2～2/3，再將夾持部沿止血鉗下方剪開，以10號縫線將痔核根部做圍繞結扎，扎畢剪去游離痔體大部。同法處理其它部位。

分段切除外痔：因外痔腫大成片，在切除外痔的同時需兼顧到保留足夠的肛管皮橋。可將外痔部分成若干段，根據外痔組織性質不同，采取不同的方法。如以靜脈曲張或血栓為主者采用剝離切除術，以結締組織為主者可采用單純切除術。切除后修剪創緣兩側皮瓣，并在各個創面向外做放射狀梭形切口，適當延長切口使最外端到達肛緣外1～2 cm處，使之呈“V”形開放，以利于引流，同時減輕肛管壓力。術畢，以生肌散藥棉填迫創面，紗布蓋貼，膠布固定。

對照組為保守治療1～2周后擇期手術組。

對照組患者先行抗菌消炎、消腫保守治療，待局部癥狀緩解后，擇期行混合痔分段分離外切內扎術。手術操作基本同治療組。

1.2.3 術后處理

術后16 h拔除填塞物。兩組術后均以自制生肌散、紅玉膏每日換藥2次，換藥前及便后以痔疾洗液（貴州拜特制藥，批號20111103-20140605）局部熏洗坐浴5～10分鐘。并同時服用潤腸止血之中藥痔寧片（三九制藥，批號1109002N-1310003H），消脫止口服消腫。根據創面情況，若創面肉芽水腫，予九一丹藥棉填入創面；若發現肉芽異常增生，及時予以修剪；其它術后常見并發癥則對癥處理，換藥直至創面痊愈。

1.3 觀察指標

分別觀察術前、術后及治療中（第3、7、10、14天）的癥狀，項目包括：出血、痔脫垂、疼痛、肛門墜脹、肛門狹窄、排便、潮濕等體征；術后創面愈合情況，以及愈合后觀察評定是否有近期手術不良反應。統計患者總的住院時間及總治療費用。

隨訪觀察：統計復發病例數，包括部分癥狀的加重；創面愈合情況，有否不良反應；有否肛管狹窄、肛門畸形等后遺癥，后遺癥的內容、性質、程度。

1.4 統計方法

資料統計分析采用SPSS 10.0統計軟件。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后癥狀、體征比較

出院時兩組作癥狀積分比較，除殘留皮贅有差異外，其它各項均無明顯差異。分別于術后2月、4月、6月隨訪，均未發現后遺癥或不良反應。

2.2 痔核脫落時間與創面愈合時間比較

通過對兩組痔核脫落時間及創面愈合時間的比較，經t檢驗，二者差異無統計學意義。見表1。

表1 痔核脫落時間/創面愈合時間比較[（x±s），d]

2.3 出血情況比較

治療組術后3 d、7 d的出血明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。而第10、第14天，因痔核已脫落，故兩組出血差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組治療中出血情況比較[（x±s），mL]

2.4 疼痛情況比較

術后第3、第7天，因及時去除了嵌頓之痔核，治療組的疼痛積分明顯小于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。而第10、第14天兩組積分經t檢驗，差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組治療中疼痛情況比較（x±s）

2.5 水腫情況比較

經t檢驗，兩組的統計數字差異無統計學意義，說明嵌頓痔的早期手術和擇期手術對于術后水腫的產生無明顯區別。見表4。

表4 兩組治療中水腫情況比較（x±s）

2.6 相關衛生經濟學比較

統計兩組患者住院天數、治療費用等，經t檢驗，治療組的住院天數、藥品費用、住院總費用均低于對照組，二者差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 相關衛生經濟學指標比較（x±s）

3 討論

環狀混合痔嵌頓屬肛腸科急癥，傳統意見認為：早期手術易損傷肛管上皮和增加手術難度，術后傷口愈合慢。因痔核發炎，手術亦可能加重炎癥反應[1]。故一般主張暫時保守治療。近年有學者提出：患者因脫出的痔塊被痙攣的括約肌嵌頓，痛苦較大，盡早手術治療，解除痔嵌頓減輕因括約肌痙攣和炎癥水腫造成的疼痛，防止痔核進一步壞死[2]。亦有學者進行急診手術48例，效果滿意[3]。現針對并發癥產生的原因分析如下：

①感染：易加重感染是傳統意見認為嵌頓痔不宜手術的最主要的觀點。但Elanrene對切除的嵌頓痔作組織學觀察發現，無顯著的炎癥改變或炎癥輕微[4]。魯兵等[5]進行的病理學研究也表明：嵌頓痔病理變化與混合痔大致相仿，早期并無感染的存在。因而痔核嵌頓時，并不影響手術，不增加手術的風險及困難程度。該研究中無論治療組還是對照組，均無一例術后感染的發生，說明以前所擔心的創面感染，形成膿腫，甚至門靜脈炎等，可能僅僅是理論上的，是一種“假設”的合并癥[6]。有研究表明，痔圍手術期不應用抗生素也并不會增加感染發生的幾率[7]。這也支持了嵌頓痔腫痛并非是細菌感染，而是由于局部循環障礙導致的血管無菌性炎癥反應。因此，該研究的治療方法有其病理基礎理論為指導。

②便血：內痔術后出血可以通過嚴格遵循操作原則加以避免。采用分段并分離結扎內痔，將腫大的痔核分離成2～3個單獨的小痔核，再行以圍繞結扎，可使結扎點縮小，結扎的血管相對增多，從而有效降低術后繼發出血的發生[8]。根據上文表3內容可見，治療組和對照組出血情況無顯著差異。

③疼痛：由于齒線以下的肛管組織由脊神經支配，感覺十分敏銳，術后可產生劇烈疼痛，并引起肛門括約肌的痙攣[9]。從表4可見，嵌頓痔的早期手術不僅沒有加劇患者的痛苦，反而由于及時減輕了腫脹的痔核的壓力，解除了肛門括約肌的痙攣，治療組患者的主觀疼痛感覺較對照組更輕。

④水腫：混合痔術后水腫多由于術后創緣局部原有的靜脈、淋巴循環被破壞，造成局部血液、淋巴循環障礙，水分在組織間隙滯留過多所致[10]。所以此時行以急癥手術，將受阻的靜脈予以結扎、切除，血栓予以剝離，不會對創緣有很明顯的循環影響。關于此點，從表5可以看出，兩組差異無統計學意義（P>0.05），說明嵌頓痔的早期手術和擇期手術對于術后水腫的產生無明顯區別。

所以筆者認為：環狀混合痔嵌頓急癥早期手術切實可行，與擇期手術相比術后感染、肛門狹窄等并發癥并無增加，便血、疼痛的發生反而減少。在安全性評價方面，通過臨床觀察及隨訪，發現分段分離外切內扎術治療環狀混合痔嵌頓是安全可靠的，不損害肛門功能，對人體無不良影響。采用改進后的分段分離外切內扎術治療環狀混合痔嵌頓，與傳統急癥手術相比，不僅縮短了療程，而且減少了醫療費用，使患者的經濟負擔減輕，盡快恢復工作、生活；同時減少醫保支出，具有一定的社會和經濟效益。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-11-05）