DKA發(fā)病護(hù)理278例回顧分析

黃美麗

莆田市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建莆田 351100

DKA發(fā)病護(hù)理278例回顧分析

黃美麗

莆田市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建莆田 351100

目的探討綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的護(hù)理效果。方法回顧分析自2013—2015年間該院內(nèi)分泌科收住的278例DKA患者的發(fā)病誘因，采用靜脈微量泵推注胰島素治療并予優(yōu)質(zhì)護(hù)理。結(jié)果278例DKA發(fā)病患者經(jīng)綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，靜脈微量推注泵推注胰島素治療后，血糖均平穩(wěn)下降，穩(wěn)定在6.9～9.9 mmol/L，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（1.89±6.16）d，24 h內(nèi)尿酮體均轉(zhuǎn)陰，平均住院時(shí)間（8.39±2.88）d。結(jié)論綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)提高胰島素泵治療DKA患者的療效具有顯著作用。

糖尿病；酮癥酸中毒；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；健康知識(shí)教育

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是一種較嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥之一，在發(fā)病時(shí)因體內(nèi)胰島素決對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪以至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)進(jìn)而引發(fā)高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主的臨床綜合征［1］。患者在沒(méi)有得到治療的情況下可以因?yàn)樾摹⒛X、腎等人體的核心系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而致命，倘若得到適當(dāng)和及時(shí)的治療與護(hù)理，其死亡率就會(huì)小于1%［2］。現(xiàn)根據(jù)該院內(nèi)分泌科室收治的278例DKA患者的發(fā)病誘因及護(hù)理救治過(guò)程進(jìn)行回顧分析并提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院內(nèi)分泌科自2013年9月—2015年12月期間共收治DKA患者共計(jì)278例，男性147例，女性131例；其中1型糖尿病15例，男9例，女6例，年齡12～43歲，平均年齡27.6歲，2型糖尿病258例，男142例，女116例，年齡36～82歲，平均年齡52.5歲。278例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 回顧誘發(fā)因素

分析誘發(fā)因素，該組278例DKA發(fā)生的主要誘發(fā)因素有以下幾種。

1.2.1 并發(fā)感染共計(jì)117例，占比42%，其中呼吸系統(tǒng)感染75例，皮膚感染19例，泌尿系統(tǒng)14例，肝部4例，膽道2例，腮腺2例，乳腺1例。

1.2.2 錯(cuò)誤用藥共計(jì)108例，占比39%，其中用藥不規(guī)律60例，擅自停止注射胰島素28例，停服藥物20例。

1.2.3 飲食不當(dāng)共計(jì)75例，占比27%，其中飲食過(guò)量51例，攝入過(guò)多甜食24例。

1.2.4 精神壓力共計(jì)61例，占比22%，其中過(guò)度緊張25例，精神疲勞23例，受負(fù)面精神刺激13例。

1.2.5 特殊情況共計(jì)33例，占比12%，其中不確定誘因24例，合并妊娠15例。

1.3 臨床觀察

患者多呈急性病容，以嘔吐、發(fā)熱、心悸氣促、腹痛腹瀉、食欲不振、呼吸稍急促及呼氣有爛蘋(píng)果味等酮癥酸中毒表現(xiàn)，伴隨口干、多飲、多尿、消瘦、乏力、昏迷等癥狀。

1.4 輔助檢查

隨機(jī)血糖：15.1～59.3 mmol/L，平均28.3 mmol/L，pH值＜7.1。

2 救治護(hù)理

2.1 補(bǔ)液治療

建立靜脈通路補(bǔ)液是搶救成功的關(guān)鍵，在搶救的過(guò)程中需要建立2～3條靜脈補(bǔ)液通道，第一條通道輸入0.9%的生理鹽水，在開(kāi)始的2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 mL，在短期內(nèi)提升患者的血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能。第二條靜脈通道用于推注小劑量胰島素；第三條靜脈通道則用于輸入其他物質(zhì)，比如抗生素等藥物進(jìn)行治療［4］。在給患者靜脈輸注生理鹽水過(guò)程中，密切觀察血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等，可依據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)決定補(bǔ)液的劑量和速度。第1個(gè)24 h共補(bǔ)液總量約4 000～6 000 mL，嚴(yán)重失水者可達(dá)6 000～8 000 mL［5］。鼓勵(lì)清醒的患者多飲水，促進(jìn)酮體及毒素的排泄。

2.2 胰島素治療

使用的胰島素持續(xù)靜脈微量泵推注泵入是DKA臨床急救的常用方法。在搶救中護(hù)士據(jù)醫(yī)囑用注射器抽生理鹽水30 mL加普通短效胰島素30 μ配置并安裝在靜脈微量推注泵上。根據(jù)血糖高低，一般起始劑量按每公斤體重0.1 μ設(shè)置推注速率，同時(shí)在前24 h中每小時(shí)監(jiān)測(cè)手指尖末梢血糖，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化及血糖值，根據(jù)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素靜脈微量泵推注速率，一般為4～6 mL/h，每小時(shí)血糖下降速度控制在3～5 mmol/L，如果血糖每小時(shí)下降小于2 mmol/L，則需調(diào)整設(shè)置增加靜脈微量泵推注速率至7～8 mL/h。同時(shí)注意血糖勿降太快，防止引發(fā)低血糖反應(yīng)。若昏迷患者神志清醒、呼吸節(jié)奏平穩(wěn)且無(wú)異味、尿酮體轉(zhuǎn)陰，酮癥酸中毒得以糾正、指尖末梢血糖下降到13.9 mmol/L以下時(shí)，改輸5%葡萄糖加10%氯化鉀和少量胰島素防止腦水腫，當(dāng)指尖末梢血糖降至10 mmol/L以下，可以調(diào)整靜脈微量泵胰島素速率降低至0.2 mL/h并逐漸至停泵并改為皮下注射。

2.3 補(bǔ)鉀治療

在DKA的治療過(guò)程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)Na+、k+、Cl-水平，根據(jù)患者血鉀的含量及尿量決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)。DKA患者即使在治療前血鉀正常，當(dāng)尿量＞30 mL/h也應(yīng)給予積極補(bǔ)鉀。若患者血鉀水平≥5.5 mol/L且尿少或尿閉則表示患者腎功能不全則應(yīng)該暫停補(bǔ)鉀。

2.4 糾正酸中毒

當(dāng)pH值＜7.1時(shí)，予以補(bǔ)堿，一般用5%碳酸氫鈉150～200 mL靜滴。當(dāng)pH值大于7.2以上，經(jīng)充分補(bǔ)液及胰島素治療后，酸中毒得以糾正，一般無(wú)須補(bǔ)堿。

2.5 防治誘因及并發(fā)癥

去除誘因是防治DKA發(fā)生的關(guān)鍵，具體護(hù)理措施如下。

2.5.1 心理指導(dǎo)糖尿病作為一種終身疾病，患者需要忍受的病程漫長(zhǎng)且并發(fā)癥較多導(dǎo)致恐懼和焦慮等精神壓力，部分患者因此放棄治療和產(chǎn)生厭世情緒。故在護(hù)理中應(yīng)懷關(guān)愛(ài)同情之心，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)心理壓力來(lái)引導(dǎo)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，用實(shí)際行動(dòng)贏得患者的信任，使其心態(tài)良好、情緒穩(wěn)定，有助病情的控制。

2.5.2 預(yù)防感染糖尿病患者容易發(fā)生并發(fā)感染，較常見(jiàn)的有皮膚感染，有資料顯示主要原因是糖尿病引起的血管神經(jīng)病變與DKA引起的代謝紊亂等減弱了皮膚和白細(xì)胞的防衛(wèi)功能［6］，因此積極預(yù)防皮膚感染是避免發(fā)生DKA的關(guān)鍵之一。在護(hù)理治療中除了要具備基礎(chǔ)的無(wú)菌操作能力外，指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，每日進(jìn)行會(huì)陰部和足部擦洗，病房保持清潔干燥，每天定時(shí)通風(fēng)、消毒，同時(shí)需要做好患者預(yù)防感染的指導(dǎo)，避免因患者不注意保護(hù)致皮膚破損或并發(fā)糖尿病足壞疽，從而繼發(fā)感染。一旦發(fā)生感染應(yīng)盡早治療，避免病情惡化。

2.5.3 正確用藥糖尿病作為一種終身疾病，治療主要以控制病情為目的，客觀上無(wú)法根治，因此部分患者為求“速效根治”而誤信偏方擅自改藥、停藥。在護(hù)理中要耐心教育患者用正規(guī)科學(xué)的醫(yī)療手段，讓患者充分意識(shí)到用藥不當(dāng)是誘發(fā)DKA的重要原因，并教導(dǎo)患者操作血糖儀自測(cè)和根據(jù)血糖情況掌握調(diào)整胰島素針的注射劑量，以便加深患者對(duì)自身治療情況的直觀感受。

2.5.4 飲食控制在該次回顧分析的樣本數(shù)據(jù)中，因飲食控制不當(dāng)造成的DKA發(fā)病占27%。在日常護(hù)理中，對(duì)患者施行飲食控制的成效更多是依靠患者的自覺(jué)性，因此患者需要充分了解到在控制糖尿病和預(yù)防DKA發(fā)病中飲食控制的重要性，引導(dǎo)其掌握定時(shí)定量的科學(xué)飲食習(xí)慣，協(xié)助患者設(shè)計(jì)每周的健康食譜，對(duì)于甜食嚴(yán)格忌口。同時(shí)指導(dǎo)患者掌握根據(jù)BMI（Body Mass Index，身體質(zhì)量指數(shù)）和血糖的浮動(dòng)情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和數(shù)量。

2.5.5 知識(shí)教育多數(shù)糖尿病患者對(duì)該病防治知識(shí)缺乏了解，對(duì)飲食控制和藥物治療存在誤解，部分患者持抵觸心態(tài)延誤治療，導(dǎo)致DKA發(fā)病。在日常護(hù)理治療中，要堅(jiān)持對(duì)患者開(kāi)展糖尿病教育，從正確的用藥、科學(xué)的生活習(xí)慣、健康的心態(tài)調(diào)節(jié)、合理的飲食規(guī)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)到發(fā)生DKA的嚴(yán)重后果等綜合知識(shí)著手教育，有助于提高患者參與治療的主動(dòng)性。

2.5.6 堅(jiān)持記錄患者每日的生命體征基礎(chǔ)信息對(duì)于發(fā)生急性DKA時(shí)提升治療成功率有重要作用，在日常護(hù)理中要做好24 h出入量登記，觀察脫水癥狀改善情況，及時(shí)留取血，尿標(biāo)本送檢，掌握血糖、尿酮變化［7］，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者在三餐前、餐后2 h和睡前堅(jiān)持監(jiān)測(cè)和記錄血糖，同時(shí)記錄每日的飲食和運(yùn)動(dòng)等情況便于醫(yī)生預(yù)判病情波動(dòng)。

3 結(jié)果

278例DKA發(fā)病患者經(jīng)綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，胰島素靜脈微量推送泵入治療后，血糖均平穩(wěn)下降，穩(wěn)定在6.9～9.9 mmol/L。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，見(jiàn)表1。

表1 胰島素微量靜脈推送泵治療DKA效果觀察

4 討論

根據(jù)回顧性分析，引起DKA發(fā)病有著多樣化的誘因，最常見(jiàn)的有：患者在日常生活中不注意衛(wèi)生導(dǎo)致的皮膚感染、患者在胰島素日常注射過(guò)程中用量不當(dāng)或擅自停藥、患者無(wú)法自控暴飲暴食或者攝入飲食禁忌、患者長(zhǎng)期忍受病痛帶來(lái)的精神壓力積累以及患者進(jìn)入妊娠狀態(tài)等原因。在臨床案例中顯示，一旦糖尿病患者發(fā)生DKA癥狀，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療，患者將發(fā)生多個(gè)生理系統(tǒng)癱瘓及全身部分器官衰竭，病情嚴(yán)峻的還可能會(huì)直接造成患者死亡。在2013年9月—2015年12月期間該院內(nèi)分泌科室共收治DKA患者共計(jì)278例，其中276例患者經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的搶救后恢復(fù)了生命體征，2例患者因病情危重?fù)尵葻o(wú)效死亡。在臨床急診的搶救完成后通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展綜合護(hù)理，273例DKA患者的病情均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)并出院，該組DKA患者的治療護(hù)理成功率達(dá)到99.3%。通過(guò)該組治療護(hù)理案例研究結(jié)果的回顧性分析，可以得出結(jié)論：綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理DKA患者一定要積極實(shí)施搶救方案，采取科學(xué)的搶救措施的同時(shí)配合開(kāi)展綜合護(hù)理，可以有效提高DKA患者的治療護(hù)理成效與健康恢復(fù)速度。

［1］金問(wèn)濤，主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：274.

［2］Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group.The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults［M］.March，2010.

［3］丁桂芝，主編.實(shí)用內(nèi)分泌代謝病學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出社，1994：145.

［4］司艷波.胰島素泵治療DKA的觀察護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（19）：219-220.

［5］尤黎明，主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：590.

［6］蔣國(guó)彥，主編.實(shí)用糖尿病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：191-312.

［7］唐秀芬.DKA的護(hù)理要點(diǎn)［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6（4）：250.

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A

1672-4062（2016）10（b）-0191-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.191

2016-07-27）

黃美麗（1963.3-），女，福建莆田人，副主任護(hù)師/護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：內(nèi)分泌護(hù)理學(xué)，E-mail：18106921688@189.cn。