黃美麗
莆田市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,福建莆田 351100
DKA發(fā)病護(hù)理278例回顧分析
黃美麗
莆田市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,福建莆田 351100
目的探討綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者的護(hù)理效果。方法回顧分析自2013—2015年間該院內(nèi)分泌科收住的278例DKA患者的發(fā)病誘因,采用靜脈微量泵推注胰島素治療并予優(yōu)質(zhì)護(hù)理。結(jié)果278例DKA發(fā)病患者經(jīng)綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理,靜脈微量推注泵推注胰島素治療后,血糖均平穩(wěn)下降,穩(wěn)定在6.9~9.9 mmol/L,血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(1.89±6.16)d,24 h內(nèi)尿酮體均轉(zhuǎn)陰,平均住院時(shí)間(8.39±2.88)d。結(jié)論綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)提高胰島素泵治療DKA患者的療效具有顯著作用。
糖尿病;酮癥酸中毒;優(yōu)質(zhì)護(hù)理;健康知識(shí)教育
糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)是一種較嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥之一,在發(fā)病時(shí)因體內(nèi)胰島素決對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪以至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)進(jìn)而引發(fā)高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主的臨床綜合征[1]。患者在沒(méi)有得到治療的情況下可以因?yàn)樾摹⒛X、腎等人體的核心系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而致命,倘若得到適當(dāng)和及時(shí)的治療與護(hù)理,其死亡率就會(huì)小于1%[2]。現(xiàn)根據(jù)該院內(nèi)分泌科室收治的278例DKA患者的發(fā)病誘因及護(hù)理救治過(guò)程進(jìn)行回顧分析并提出對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
該院內(nèi)分泌科自2013年9月—2015年12月期間共收治DKA患者共計(jì)278例,男性147例,女性131例;其中1型糖尿病15例,男9例,女6例,年齡12~43歲,平均年齡27.6歲,2型糖尿病258例,男142例,女116例,年齡36~82歲,平均年齡52.5歲。278例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。
1.2 回顧誘發(fā)因素
分析誘發(fā)因素,該組278例DKA發(fā)生的主要誘發(fā)因素有以下幾種。
1.2.1 并發(fā)感染共計(jì)117例,占比42%,其中呼吸系統(tǒng)感染75例,皮膚感染19例,泌尿系統(tǒng)14例,肝部4例,膽道2例,腮腺2例,乳腺1例。
1.2.2 錯(cuò)誤用藥共計(jì)108例,占比39%,其中用藥不規(guī)律60例,擅自停止注射胰島素28例,停服藥物20例。
1.2.3 飲食不當(dāng)共計(jì)75例,占比27%,其中飲食過(guò)量51例,攝入過(guò)多甜食24例。
1.2.4 精神壓力共計(jì)61例,占比22%,其中過(guò)度緊張25例,精神疲勞23例,受負(fù)面精神刺激13例。
1.2.5 特殊情況共計(jì)33例,占比12%,其中不確定誘因24例,合并妊娠15例。
1.3 臨床觀察
患者多呈急性病容,以嘔吐、發(fā)熱、心悸氣促、腹痛腹瀉、食欲不振、呼吸稍急促及呼氣有爛蘋(píng)果味等酮癥酸中毒表現(xiàn),伴隨口干、多飲、多尿、消瘦、乏力、昏迷等癥狀。
1.4 輔助檢查
隨機(jī)血糖:15.1~59.3 mmol/L,平均28.3 mmol/L,pH值<7.1。
2.1 補(bǔ)液治療
建立靜脈通路補(bǔ)液是搶救成功的關(guān)鍵,在搶救的過(guò)程中需要建立2~3條靜脈補(bǔ)液通道,第一條通道輸入0.9%的生理鹽水,在開(kāi)始的2 h內(nèi)輸入1 000~2 000 mL,在短期內(nèi)提升患者的血容量,改善周?chē)h(huán)和腎功能。第二條靜脈通道用于推注小劑量胰島素;第三條靜脈通道則用于輸入其他物質(zhì),比如抗生素等藥物進(jìn)行治療[4]。在給患者靜脈輸注生理鹽水過(guò)程中,密切觀察血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等,可依據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)決定補(bǔ)液的劑量和速度。第1個(gè)24 h共補(bǔ)液總量約4 000~6 000 mL,嚴(yán)重失水者可達(dá)6 000~8 000 mL[5]。鼓勵(lì)清醒的患者多飲水,促進(jìn)酮體及毒素的排泄。
2.2 胰島素治療
使用的胰島素持續(xù)靜脈微量泵推注泵入是DKA臨床急救的常用方法。在搶救中護(hù)士據(jù)醫(yī)囑用注射器抽生理鹽水30 mL加普通短效胰島素30 μ配置并安裝在靜脈微量推注泵上。根據(jù)血糖高低,一般起始劑量按每公斤體重0.1 μ設(shè)置推注速率,同時(shí)在前24 h中每小時(shí)監(jiān)測(cè)手指尖末梢血糖,責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化及血糖值,根據(jù)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素靜脈微量泵推注速率,一般為4~6 mL/h,每小時(shí)血糖下降速度控制在3~5 mmol/L,如果血糖每小時(shí)下降小于2 mmol/L,則需調(diào)整設(shè)置增加靜脈微量泵推注速率至7~8 mL/h。同時(shí)注意血糖勿降太快,防止引發(fā)低血糖反應(yīng)。若昏迷患者神志清醒、呼吸節(jié)奏平穩(wěn)且無(wú)異味、尿酮體轉(zhuǎn)陰,酮癥酸中毒得以糾正、指尖末梢血糖下降到13.9 mmol/L以下時(shí),改輸5%葡萄糖加10%氯化鉀和少量胰島素防止腦水腫,當(dāng)指尖末梢血糖降至10 mmol/L以下,可以調(diào)整靜脈微量泵胰島素速率降低至0.2 mL/h并逐漸至停泵并改為皮下注射。
2.3 補(bǔ)鉀治療
在DKA的治療過(guò)程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)Na+、k+、Cl-水平,根據(jù)患者血鉀的含量及尿量決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)。DKA患者即使在治療前血鉀正常,當(dāng)尿量>30 mL/h也應(yīng)給予積極補(bǔ)鉀。若患者血鉀水平≥5.5 mol/L且尿少或尿閉則表示患者腎功能不全則應(yīng)該暫停補(bǔ)鉀。
2.4 糾正酸中毒
當(dāng)pH值<7.1時(shí),予以補(bǔ)堿,一般用5%碳酸氫鈉150~200 mL靜滴。當(dāng)pH值大于7.2以上,經(jīng)充分補(bǔ)液及胰島素治療后,酸中毒得以糾正,一般無(wú)須補(bǔ)堿。
2.5 防治誘因及并發(fā)癥
去除誘因是防治DKA發(fā)生的關(guān)鍵,具體護(hù)理措施如下。
2.5.1 心理指導(dǎo)糖尿病作為一種終身疾病,患者需要忍受的病程漫長(zhǎng)且并發(fā)癥較多導(dǎo)致恐懼和焦慮等精神壓力,部分患者因此放棄治療和產(chǎn)生厭世情緒。故在護(hù)理中應(yīng)懷關(guān)愛(ài)同情之心,指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)心理壓力來(lái)引導(dǎo)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,用實(shí)際行動(dòng)贏得患者的信任,使其心態(tài)良好、情緒穩(wěn)定,有助病情的控制。
2.5.2 預(yù)防感染糖尿病患者容易發(fā)生并發(fā)感染,較常見(jiàn)的有皮膚感染,有資料顯示主要原因是糖尿病引起的血管神經(jīng)病變與DKA引起的代謝紊亂等減弱了皮膚和白細(xì)胞的防衛(wèi)功能[6],因此積極預(yù)防皮膚感染是避免發(fā)生DKA的關(guān)鍵之一。在護(hù)理治療中除了要具備基礎(chǔ)的無(wú)菌操作能力外,指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生,每日進(jìn)行會(huì)陰部和足部擦洗,病房保持清潔干燥,每天定時(shí)通風(fēng)、消毒,同時(shí)需要做好患者預(yù)防感染的指導(dǎo),避免因患者不注意保護(hù)致皮膚破損或并發(fā)糖尿病足壞疽,從而繼發(fā)感染。一旦發(fā)生感染應(yīng)盡早治療,避免病情惡化。
2.5.3 正確用藥糖尿病作為一種終身疾病,治療主要以控制病情為目的,客觀上無(wú)法根治,因此部分患者為求“速效根治”而誤信偏方擅自改藥、停藥。在護(hù)理中要耐心教育患者用正規(guī)科學(xué)的醫(yī)療手段,讓患者充分意識(shí)到用藥不當(dāng)是誘發(fā)DKA的重要原因,并教導(dǎo)患者操作血糖儀自測(cè)和根據(jù)血糖情況掌握調(diào)整胰島素針的注射劑量,以便加深患者對(duì)自身治療情況的直觀感受。
2.5.4 飲食控制在該次回顧分析的樣本數(shù)據(jù)中,因飲食控制不當(dāng)造成的DKA發(fā)病占27%。在日常護(hù)理中,對(duì)患者施行飲食控制的成效更多是依靠患者的自覺(jué)性,因此患者需要充分了解到在控制糖尿病和預(yù)防DKA發(fā)病中飲食控制的重要性,引導(dǎo)其掌握定時(shí)定量的科學(xué)飲食習(xí)慣,協(xié)助患者設(shè)計(jì)每周的健康食譜,對(duì)于甜食嚴(yán)格忌口。同時(shí)指導(dǎo)患者掌握根據(jù)BMI(Body Mass Index,身體質(zhì)量指數(shù))和血糖的浮動(dòng)情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和數(shù)量。
2.5.5 知識(shí)教育多數(shù)糖尿病患者對(duì)該病防治知識(shí)缺乏了解,對(duì)飲食控制和藥物治療存在誤解,部分患者持抵觸心態(tài)延誤治療,導(dǎo)致DKA發(fā)病。在日常護(hù)理治療中,要堅(jiān)持對(duì)患者開(kāi)展糖尿病教育,從正確的用藥、科學(xué)的生活習(xí)慣、健康的心態(tài)調(diào)節(jié)、合理的飲食規(guī)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)到發(fā)生DKA的嚴(yán)重后果等綜合知識(shí)著手教育,有助于提高患者參與治療的主動(dòng)性。
2.5.6 堅(jiān)持記錄患者每日的生命體征基礎(chǔ)信息對(duì)于發(fā)生急性DKA時(shí)提升治療成功率有重要作用,在日常護(hù)理中要做好24 h出入量登記,觀察脫水癥狀改善情況,及時(shí)留取血,尿標(biāo)本送檢,掌握血糖、尿酮變化[7],鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者在三餐前、餐后2 h和睡前堅(jiān)持監(jiān)測(cè)和記錄血糖,同時(shí)記錄每日的飲食和運(yùn)動(dòng)等情況便于醫(yī)生預(yù)判病情波動(dòng)。
278例DKA發(fā)病患者經(jīng)綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理,胰島素靜脈微量推送泵入治療后,血糖均平穩(wěn)下降,穩(wěn)定在6.9~9.9 mmol/L。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,見(jiàn)表1。

表1 胰島素微量靜脈推送泵治療DKA效果觀察
根據(jù)回顧性分析,引起DKA發(fā)病有著多樣化的誘因,最常見(jiàn)的有:患者在日常生活中不注意衛(wèi)生導(dǎo)致的皮膚感染、患者在胰島素日常注射過(guò)程中用量不當(dāng)或擅自停藥、患者無(wú)法自控暴飲暴食或者攝入飲食禁忌、患者長(zhǎng)期忍受病痛帶來(lái)的精神壓力積累以及患者進(jìn)入妊娠狀態(tài)等原因。在臨床案例中顯示,一旦糖尿病患者發(fā)生DKA癥狀,如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療,患者將發(fā)生多個(gè)生理系統(tǒng)癱瘓及全身部分器官衰竭,病情嚴(yán)峻的還可能會(huì)直接造成患者死亡。在2013年9月—2015年12月期間該院內(nèi)分泌科室共收治DKA患者共計(jì)278例,其中276例患者經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的搶救后恢復(fù)了生命體征,2例患者因病情危重?fù)尵葻o(wú)效死亡。在臨床急診的搶救完成后通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展綜合護(hù)理,273例DKA患者的病情均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)并出院,該組DKA患者的治療護(hù)理成功率達(dá)到99.3%。通過(guò)該組治療護(hù)理案例研究結(jié)果的回顧性分析,可以得出結(jié)論:綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理DKA患者一定要積極實(shí)施搶救方案,采取科學(xué)的搶救措施的同時(shí)配合開(kāi)展綜合護(hù)理,可以有效提高DKA患者的治療護(hù)理成效與健康恢復(fù)速度。
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R47
A
1672-4062(2016)10(b)-0191-02
10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.191
2016-07-27)
黃美麗(1963.3-),女,福建莆田人,副主任護(hù)師/護(hù)士長(zhǎng),研究方向:內(nèi)分泌護(hù)理學(xué),E-mail:18106921688@189.cn。