DKA發病護理278例回顧分析

黃美麗

莆田市第一醫院內分泌科，福建莆田 351100

DKA發病護理278例回顧分析

黃美麗

莆田市第一醫院內分泌科，福建莆田 351100

目的探討綜合優質護理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的護理效果。方法回顧分析自2013—2015年間該院內分泌科收住的278例DKA患者的發病誘因，采用靜脈微量泵推注胰島素治療并予優質護理。結果278例DKA發病患者經綜合優質護理，靜脈微量推注泵推注胰島素治療后，血糖均平穩下降，穩定在6.9～9.9 mmol/L，血糖達標時間（1.89±6.16）d，24 h內尿酮體均轉陰，平均住院時間（8.39±2.88）d。結論綜合優質護理對提高胰島素泵治療DKA患者的療效具有顯著作用。

糖尿病；酮癥酸中毒；優質護理；健康知識教育

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是一種較嚴重的糖尿病急性并發癥之一，在發病時因體內胰島素決對或相對不足導致糖、蛋白質、脂肪以至水、電解質、酸堿平衡失調進而引發高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒為主的臨床綜合征［1］。患者在沒有得到治療的情況下可以因為心、腦、腎等人體的核心系統出現嚴重并發癥而致命，倘若得到適當和及時的治療與護理，其死亡率就會小于1%［2］。現根據該院內分泌科室收治的278例DKA患者的發病誘因及護理救治過程進行回顧分析并提出對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院內分泌科自2013年9月—2015年12月期間共收治DKA患者共計278例，男性147例，女性131例；其中1型糖尿病15例，男9例，女6例，年齡12～43歲，平均年齡27.6歲，2型糖尿病258例，男142例，女116例，年齡36～82歲，平均年齡52.5歲。278例均符合1999年WHO糖尿病診斷標準和文獻DKA診斷標準［3］。

1.2 回顧誘發因素

分析誘發因素，該組278例DKA發生的主要誘發因素有以下幾種。

1.2.1 并發感染共計117例，占比42%，其中呼吸系統感染75例，皮膚感染19例，泌尿系統14例，肝部4例，膽道2例，腮腺2例，乳腺1例。

1.2.2 錯誤用藥共計108例，占比39%，其中用藥不規律60例，擅自停止注射胰島素28例，停服藥物20例。

1.2.3 飲食不當共計75例，占比27%，其中飲食過量51例，攝入過多甜食24例。

1.2.4 精神壓力共計61例，占比22%，其中過度緊張25例，精神疲勞23例，受負面精神刺激13例。

1.2.5 特殊情況共計33例，占比12%，其中不確定誘因24例，合并妊娠15例。

1.3 臨床觀察

患者多呈急性病容，以嘔吐、發熱、心悸氣促、腹痛腹瀉、食欲不振、呼吸稍急促及呼氣有爛蘋果味等酮癥酸中毒表現，伴隨口干、多飲、多尿、消瘦、乏力、昏迷等癥狀。

1.4 輔助檢查

隨機血糖：15.1～59.3 mmol/L，平均28.3 mmol/L，pH值＜7.1。

2 救治護理

2.1 補液治療

建立靜脈通路補液是搶救成功的關鍵，在搶救的過程中需要建立2～3條靜脈補液通道，第一條通道輸入0.9%的生理鹽水，在開始的2 h內輸入1 000～2 000 mL，在短期內提升患者的血容量，改善周圍循環和腎功能。第二條靜脈通道用于推注小劑量胰島素；第三條靜脈通道則用于輸入其他物質，比如抗生素等藥物進行治療［4］。在給患者靜脈輸注生理鹽水過程中，密切觀察血壓、心率、尿量、末梢循環、中心靜脈壓等，可依據患者的各項指標決定補液的劑量和速度。第1個24 h共補液總量約4 000～6 000 mL，嚴重失水者可達6 000～8 000 mL［5］。鼓勵清醒的患者多飲水，促進酮體及毒素的排泄。

2.2 胰島素治療

使用的胰島素持續靜脈微量泵推注泵入是DKA臨床急救的常用方法。在搶救中護士據醫囑用注射器抽生理鹽水30 mL加普通短效胰島素30 μ配置并安裝在靜脈微量推注泵上。根據血糖高低，一般起始劑量按每公斤體重0.1 μ設置推注速率，同時在前24 h中每小時監測手指尖末梢血糖，責任護士嚴密觀察病情變化及血糖值，根據變化動態調整胰島素靜脈微量泵推注速率，一般為4～6 mL/h，每小時血糖下降速度控制在3～5 mmol/L，如果血糖每小時下降小于2 mmol/L，則需調整設置增加靜脈微量泵推注速率至7～8 mL/h。同時注意血糖勿降太快，防止引發低血糖反應。若昏迷患者神志清醒、呼吸節奏平穩且無異味、尿酮體轉陰，酮癥酸中毒得以糾正、指尖末梢血糖下降到13.9 mmol/L以下時，改輸5%葡萄糖加10%氯化鉀和少量胰島素防止腦水腫，當指尖末梢血糖降至10 mmol/L以下，可以調整靜脈微量泵胰島素速率降低至0.2 mL/h并逐漸至停泵并改為皮下注射。

2.3 補鉀治療

在DKA的治療過程中應該密切監測血電解質Na+、k+、Cl-水平，根據患者血鉀的含量及尿量決定補鉀時機。DKA患者即使在治療前血鉀正常，當尿量＞30 mL/h也應給予積極補鉀。若患者血鉀水平≥5.5 mol/L且尿少或尿閉則表示患者腎功能不全則應該暫停補鉀。

2.4 糾正酸中毒

當pH值＜7.1時，予以補堿，一般用5%碳酸氫鈉150～200 mL靜滴。當pH值大于7.2以上，經充分補液及胰島素治療后，酸中毒得以糾正，一般無須補堿。

2.5 防治誘因及并發癥

去除誘因是防治DKA發生的關鍵，具體護理措施如下。

2.5.1 心理指導糖尿病作為一種終身疾病，患者需要忍受的病程漫長且并發癥較多導致恐懼和焦慮等精神壓力，部分患者因此放棄治療和產生厭世情緒。故在護理中應懷關愛同情之心，指導患者調節心理壓力來引導其樹立戰勝疾病的信心，用實際行動贏得患者的信任，使其心態良好、情緒穩定，有助病情的控制。

2.5.2 預防感染糖尿病患者容易發生并發感染，較常見的有皮膚感染，有資料顯示主要原因是糖尿病引起的血管神經病變與DKA引起的代謝紊亂等減弱了皮膚和白細胞的防衛功能［6］，因此積極預防皮膚感染是避免發生DKA的關鍵之一。在護理治療中除了要具備基礎的無菌操作能力外，指導病人注意個人衛生，每日進行會陰部和足部擦洗，病房保持清潔干燥，每天定時通風、消毒，同時需要做好患者預防感染的指導，避免因患者不注意保護致皮膚破損或并發糖尿病足壞疽，從而繼發感染。一旦發生感染應盡早治療，避免病情惡化。

2.5.3 正確用藥糖尿病作為一種終身疾病，治療主要以控制病情為目的，客觀上無法根治，因此部分患者為求“速效根治”而誤信偏方擅自改藥、停藥。在護理中要耐心教育患者用正規科學的醫療手段，讓患者充分意識到用藥不當是誘發DKA的重要原因，并教導患者操作血糖儀自測和根據血糖情況掌握調整胰島素針的注射劑量，以便加深患者對自身治療情況的直觀感受。

2.5.4 飲食控制在該次回顧分析的樣本數據中，因飲食控制不當造成的DKA發病占27%。在日常護理中，對患者施行飲食控制的成效更多是依靠患者的自覺性，因此患者需要充分了解到在控制糖尿病和預防DKA發病中飲食控制的重要性，引導其掌握定時定量的科學飲食習慣，協助患者設計每周的健康食譜，對于甜食嚴格忌口。同時指導患者掌握根據BMI（Body Mass Index，身體質量指數）和血糖的浮動情況調整飲食結構和數量。

2.5.5 知識教育多數糖尿病患者對該病防治知識缺乏了解，對飲食控制和藥物治療存在誤解，部分患者持抵觸心態延誤治療，導致DKA發病。在日常護理治療中，要堅持對患者開展糖尿病教育，從正確的用藥、科學的生活習慣、健康的心態調節、合理的飲食規劃、適當的運動到發生DKA的嚴重后果等綜合知識著手教育，有助于提高患者參與治療的主動性。

2.5.6 堅持記錄患者每日的生命體征基礎信息對于發生急性DKA時提升治療成功率有重要作用，在日常護理中要做好24 h出入量登記，觀察脫水癥狀改善情況，及時留取血，尿標本送檢，掌握血糖、尿酮變化［7］，鼓勵和指導患者在三餐前、餐后2 h和睡前堅持監測和記錄血糖，同時記錄每日的飲食和運動等情況便于醫生預判病情波動。

3 結果

278例DKA發病患者經綜合優質護理，胰島素靜脈微量推送泵入治療后，血糖均平穩下降，穩定在6.9～9.9 mmol/L。所得數據應用統計學SPSS 22.0軟件進行分析處理計量資料以均數±標準差表示，見表1。

表1 胰島素微量靜脈推送泵治療DKA效果觀察

4 討論

根據回顧性分析，引起DKA發病有著多樣化的誘因，最常見的有：患者在日常生活中不注意衛生導致的皮膚感染、患者在胰島素日常注射過程中用量不當或擅自停藥、患者無法自控暴飲暴食或者攝入飲食禁忌、患者長期忍受病痛帶來的精神壓力積累以及患者進入妊娠狀態等原因。在臨床案例中顯示，一旦糖尿病患者發生DKA癥狀，如果未能及時發現并給予治療，患者將發生多個生理系統癱瘓及全身部分器官衰竭，病情嚴峻的還可能會直接造成患者死亡。在2013年9月—2015年12月期間該院內分泌科室共收治DKA患者共計278例，其中276例患者經過及時有效的搶救后恢復了生命體征，2例患者因病情危重搶救無效死亡。在臨床急診的搶救完成后通過對患者開展綜合護理，273例DKA患者的病情均出現好轉并出院，該組DKA患者的治療護理成功率達到99.3%。通過該組治療護理案例研究結果的回顧性分析，可以得出結論：綜合優質護理DKA患者一定要積極實施搶救方案，采取科學的搶救措施的同時配合開展綜合護理，可以有效提高DKA患者的治療護理成效與健康恢復速度。

［1］金問濤，主編.內科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1987：274.

［2］Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group.The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults［M］.March，2010.

［3］丁桂芝，主編.實用內分泌代謝病學［M］.武漢：湖北科學技術出社，1994：145.

［4］司艷波.胰島素泵治療DKA的觀察護理［J］.中國現代藥物應用，2013，7（19）：219-220.

［5］尤黎明，主編.內科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：590.

［6］蔣國彥，主編.實用糖尿病學［M］.北京：人民衛生出版社，1998：191-312.

［7］唐秀芬.DKA的護理要點［J］.白求恩軍醫學院學報，2008，6（4）：250.

R47

A

1672-4062（2016）10（b）-0191-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.191

2016-07-27）

黃美麗（1963.3-），女，福建莆田人，副主任護師/護士長，研究方向：內分泌護理學，E-mail：18106921688@189.cn。