腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術對56例肝膽結石患者療效及并發癥的影響

江金如+陳明初+黃文星

摘 要 目的：探討腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術對肝膽結石患者療效及并發癥的影響。方法：選取肝膽管結石患者112例隨機分為聯合組和開腹組各56例，開腹組患者給予開腹碎石術治療，聯合組患者給予腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術治療，統計分析所有患者住院時間、T管拔出時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后結石取凈和并發癥發生情況以及術前（T0）、插管時（T1）、開切口或穿刺時（T2）、取石時（T3）、術畢時（T4）的心率變化。結果：聯合組患者住院和腸功能恢復時間、術中出血量、并發癥發生率和再手術率及在T2、T3、T4時刻心率變化明顯少于或低于開腹組、T管拔出時間和結石取凈率則明顯長于或高于開腹組（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術可有效減少取石過程中對患者的創傷和刺激，減輕患者的應激反應，有利于促進患者身體恢復及減少并發癥的發生，進而提高臨床療效和改善預后。

關鍵詞 腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術 肝膽管結石 療效 并發癥

中圖分類號：R657.42 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）21-0047-04

Effect of laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy on the curative efficacy and complications in the treatment of 56 cases of patients with hepatolith*

JANG Jinru**， CHEN Mingchu， HUANG Wenxing（Traditional Chinese Medicine Hospital of Duchang County in Jiujiang City， Jiujiang 332000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy on the curative efficacy and complications in the treatment of patients with hepatolith. Methods： One hundred and twelve patients with hepatolith were randomly divided into a combination group and a laparotomy group with 56 cases each. The laparotomy group underwent open laparotomy lithotripsy， and the combination group underwent laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy. The time for hospitalization and pulling out T tube， the amount of intraoperative blood loss， the time for the recovery of bowel function， the situation of postoperative calculus removal and complications and the changes of heart rate preoperative （T0）， at intubation （T1）， incision or puncture （T2）， the stone removal （T3） and surgery completion （T4） were analyzed. Results： The time for hospitalization and the recovery of bowel function， the amount of intraoperative blood loss， the incidence of complications and reoperation and the changes of heart rate at T2， T3 and T4 were significantly less or lower while the time for pulling out T tube and stone removal rate were significantly longer or higher in the combination group than in the laparotomy group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy can effectively reduce the trauma and irritation and stress response to the patients during stone removal， which is of benefit to promoting patients recovery and reducing the incidence of complications and furthermore improving the clinical curative effect and the prognosis as well.

KEY WORDS laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy； hepatolith； curative efficacy； complication

可導致上腹部疼痛、黃疸、寒戰發熱等癥狀，隨病情進展可引發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等并發癥，嚴重影響患者的身體健康[1-2]。目前，手術治療是肝膽管結石常用治療手段之一，可有效取出管內結石，但傳統開腹手術對患者創傷較大，不利于患者術后身體恢復，導致療效欠佳。而腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術是一種微創手術，具有創傷小、操作簡單等特點[3]。對此，本研究通過給予患者腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術治療，探討其對肝膽結石療效及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料

選取2012年6月至2015年7月期間我院確診治療的肝膽結石患者112例，依據隨機分配原則分為聯合組和開腹組各56例。聯合組：男34例，女22例，年齡20～61歲，平均年齡（37.85±11.74）歲，結石直徑7～34 mm，平均直徑（2.46±0.87）mm，其中單發21例，多發35例；開腹組：男32例，女24例，年齡20～62歲，平均年齡（38.79±11.99）歲，結石直徑7～36 mm，平均直徑（2.57±0.91）mm，其中單發23例，多發33例，兩組患者在性別、年齡、結石直徑水平等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2 納入和排除標準

納入標準：①經臨床癥狀、血常規、尿常規、超聲或CT檢查等證實為肝膽管結石；②無合并急性梗阻性化膿性膽管炎；③患者或其家屬簽署知情同意書；排除標準：①伴有心、肺、腦等重要器官嚴重性疾病；②精神病病史；③血液系統嚴重性疾病。

1.2 方法

開腹組患者給予開腹碎石術治療，聯合組患者給予腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術治療，所有患者于術后2個月經T管膽道造影確認結石取凈情況，統計分析所有患者住院時間、T管拔出時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后結石取凈和并發癥（膽瘺、腹腔感染、膽道出血等）發生情況以及術前（T0）、插管時（T1）、開切口或穿刺時（T2）、取石時（T3）、術畢時（T4）的心率變化，具體如下。

1.2.1 開腹碎石術

患者待體征穩定后擇期行手術治療，即取平臥位后給予常規硬膜外麻醉、插管、腹部消毒等術前準備，完畢后行常規開腹術，即切開腹部皮膚及肌肉組織，游離游離膽囊管及周圍血管，顯露膽總管，常規經尿道置入輸尿管鏡作為膽道探鏡，觀察結石情況并確定取石方案，對有膽囊結石者行膽囊切除，對有膽總管結石者穿刺膽總管，見膽汁后切開膽總管管壁將結石取出，對有肝外膽管內結石者盡量取出所有可見結石，取石過程中對于較硬及較大的結石則選取鈥激光碎石術（Sphinx鈥激光治療儀，上海康奧實業發展有限公司）將結石擊碎后再取出，同時從膽總管的切口置入輸尿管鏡（型號：8.0/9.8F）連接沖洗液，所有結石盡量通過取石鉗進行取出，但對膏狀及泥沙樣的結石巢選取生理鹽水將結石沖洗取出來，取石結束后沖洗膽總管、肝外膽管等并確認取石滿意后常規留置T管和腹腔引流管、縫合、抗感染等處理。

1.2.2 腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術

患者體征穩定后擇期行手術治療，術前準備同開腹碎石術，完畢后建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg，采用四孔法腹腔鏡手術于劍突下，右鎖骨中線肋緣下，右腋前線肋緣下行常規穿刺，孔直徑約1 cm，成功后置入10、5、5 mm的Trocar，在影像學圖像及腹腔鏡協助下探查膽總管情況后通過彎鉗游離膽囊三角、彈簧鉗牽引膽囊等操作，并暴露膽總管，吸凈外溢的膽汁，解除氣腹，更換輸尿管鏡，輸尿管鏡從鞘管邊沖水邊進入，探查膽總管上段及肝總管，發現結石后推擠膽總管或肝管壁，將膽管內結石擠出膽管或擠至合適位置，通過取石鉗進行取出，若結石>1 cm則選取鈥激光碎石術將結石擊碎后再取出，同時進行連接沖洗液，對有膽囊結石者行膽囊切除，所有結石盡量通過取石鉗進行取出，但對膏狀及泥沙樣的結石巢選取生理鹽水將結石沖洗取出來，取石結束后沖洗膽總管、肝外膽管等并確認取石滿意后常規留置T管和腹腔引流管、抗感染等處理。

1.3 統計學數據處理

采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，對計數資料比較采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，在P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、T管拔出時間、術中出血量、腸功能恢復時間比較

聯合組患者住院時間、術中出血量、腸功能恢復時間明顯低于開腹組，前者T管拔出時間明顯長于后者，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者在術前及手術中不同時刻的心率水平比較

聯合組和開腹組患者在T0、T1時刻心率水平基本相同，無顯著差異（P>0.05），聯合組患者在T2、T3、T4時刻心率水平明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況及結石取凈情況比較

聯合組患者術后結石取凈率明顯高于開腹組，前者并發癥發生率（3.57% vs 72.17%）和再手術率（0% vs 10.71%）明顯低于后者，其中聯合組患者術后無膽瘺的發生且術后有殘石者均可將殘石自行排出，無需進行二次手術取石，所有患者經二次取石治療后均全部取凈結石，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

肝膽結石是臨床上最常見的一種體內結石疾病，早期無明顯臨床癥狀，隨病情進展可逐漸出現疼痛、寒戰發熱、黃疸等癥狀，至后期結石可遍及肝內外膽管系統，甚至并發多種肝功能異常疾病，嚴重影響患者的身心健康[4]。肝膽管結石常規治療方法是手術治療，通過碎石和取石器械可有效擊碎結石并清理出體內，但由于開腹手術對膽管及其周圍組織損傷較大，易引起膽瘺、膽道出血等并發癥，影響療效，故如何有效減少手術創傷對提高臨床療效及避免并發癥發生具有重要的價值[5-6]。

有研究顯示，隨著醫療技術的發展，腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術作為一種微創手術，具有低創、簡單等特點[7-8]。而莫琰等[9]研究表明，腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術已逐漸被應用于膽結石治療中，且具有良好的臨床療效。對此，本研究通過給予患者腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術治療，發現聯合組患者住院時間、T管拔出時間、術中出血量、腸功能恢復時間明顯低于開腹組，表明微創手術可有效避免手術對患者的創傷，有利于加快患者身體恢復；聯合組患者術后結石取凈率明顯高于開腹組，前者并發癥發生率、再手術率明顯低于后者，表明微創手術可有效取凈結石，減少并發癥及再手術的發生。本研究結果提示，在傳統開腹手術過程中，需切開大量皮膚組織，對患者造成較大的創傷和出血量，且易使血液積聚于膽管周圍會影響術野，不利于醫師清晰觀察膽管結石情況，增加手術難度，同時需長時間開腹進行手術操作，易導致術后出現腹腔感染、膽瘺、膽道出血等并發癥，不利于患者的身體恢復，延長腸功能恢復時間、住院時間等，繼而影響臨床療效[10-11]。而在腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術過程中，通過四孔法穿刺腹腔可有效減少手術對患者的創傷，同時由于避免不必要的創傷，可減少對膽管周圍血供的損傷，從而降低出血量，減少血液積聚對膽管周圍術野的影響，有利于醫師更清晰探查和觀察結石，縮短手術所需時間，從而減少腹腔感染的風險，同時避免膽瘺、膽道出血等手術創傷所致并發癥的發生，進而有利于患者術后的身體康復，縮短腸功能恢復時間、住院時間等，最終確保臨床療效[12-13]。此外，本研究還發現聯合組患者在T2、T3、T4時刻心率水平明顯低于開腹組，表明微創手術可有效減輕患者的應激反應，這可能是由于穿刺時對患者的創傷較開腹小，患者的疼痛程度較低，使患者應激反應降低，而取石時可能由于不必不斷清理血液，減少對膽管周圍組織的干擾，從而減輕患者的應激反應，于術畢時可能開腹手術由于切口大，縫合時間長，對患者造成較為明顯的刺激，從而引起患者較為劇烈的應激反應。

綜上所述，腹腔鏡聯合輸尿管鏡碎石術可有效減少取石過程中對肝膽結石患者的創傷和刺激，減輕患者的應激反應，有利于促進患者身體恢復及減少并發癥的發生，進而提高臨床療效和改善預后。

參考文獻

[1] McLaughlin PD， Murphy KP， Hayes SA， et al. Non-contrast CT at comparable dose to an abdominal radiograph in patients with acute renal colic； impact of iterative reconstruction on image quality and diagnostic performance[J]. Insights Imaging， 2014， 5（2）： 217-230.

[2] Mylarappa P， Javali T， Prathvi， et al. Acute pancreatitis and development of pancreatic pseudo cyst after extra corporeal shock wave lithotripsy to a left renal calculus： A rare case with review of literature[J]. Indian J Urol， 2014， 30（1）： 110-112.

[3] 陳榮海. 輸尿管鏡輔助腹腔鏡治療肝膽管結石的臨床療效觀察[J]. 臨床外科雜志， 2012， 20（11）： 813-814.

[4] Wang P， Sun B， Huang B， et al. Comparison between percutaneous transhepatic rigid cholangioscopic lithotripsy and conventional percutaneous transhepatic cholangioscopic surgery for hepatolithiasis treatment[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2016， 26（1）： 54-59.

[5] 管輝球， 張俊華， 徐恩文， 等. 輸尿管導管膽道引流在腹腔鏡膽囊切除術后內鏡治療非擴張性肝外膽管結石112例中的應用[J]. 中華消化雜志， 2015， 35（10）： 697-699.

[6] 歐遠祥. 輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療肝內外膽管結石的可行性及安全性研究[J]. 中國當代醫藥， 2016， 23（5）： 38-40.

[7] 龍振東. 腹腔鏡聯合輸尿管鏡鈥激光治療肝內、外膽管結石的臨床分析[J]. 中外醫學研究， 2014， 12（28）： 47-49.

[8] 梅鋒， 王淳， 徐偉宏， 等. 電子膽道鏡與輸尿管硬鏡在腹腔鏡膽管探查中的應用[J/OL]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2014， 7（1）： 51-54.

[9] 莫琰， 周學魯， 胡灝， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡在治療膽總管結石術中的應用（附33例報告）[J]. 中國醫療前沿， 2013， 8（11）： 41-42.

[10] 劉西平， 魯德斌， 胡林忠， 等. 輸尿管硬鏡在腹腔鏡膽總管探查取石術中的應用體會（附12例報告）[J]. 長江大學學報：自然科學版， 2011， 8（8）： 164-165.

[11] 胡晉太， 蔡晚霞， 胥丹， 等. 腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（1）： 53-55.

[12] 屈珍生. 腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡治療肝內外膽管結石臨床分析[J]. 中外醫療， 2012， 31（1）： 10-11.

[13] 劉芳平， 虞志強， 吳子年， 等. 腹腔鏡聯合硬輸尿管鏡鈥激光膽道探查取石45例[J/OL]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（3）： 56-58.