神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在糖尿病老年患者截肢術(shù)中的臨床應(yīng)用

孫 　揚(yáng) 袁文華

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在糖尿病老年患者截肢術(shù)中的臨床應(yīng)用

孫 揚(yáng) 袁文華

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

目的 比較神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與腰硬聯(lián)合阻滯的麻醉方式在糖尿病老年患者截肢術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將78例具有截肢指征的糖尿病老年患者分為觀察組與對(duì)照組，分別予以神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯的麻醉方式，觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、心率、麻醉起效時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)的差異。結(jié)果 觀察組患者麻醉過程中的SBP、DBP及HR均保持穩(wěn)定（P＞0.05），前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組麻醉過程中的SBP、DBP及HR較麻醉前降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組麻醉起效時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方法在糖尿病老年患者的截肢術(shù)中較硬膜外阻滯能夠發(fā)揮更好的麻醉效果且安全有效。

神經(jīng)刺激儀；腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；糖尿??；截肢術(shù)

近年來，外周神經(jīng)區(qū)域阻滯的麻醉方法因其安全性較高、對(duì)全身影響較小、并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)在手術(shù)的麻醉中被廣泛地運(yùn)用，尤其對(duì)于伴有血管、神經(jīng)病變的老年患者更為適宜［1］。本研究將78例具有截肢指征的糖尿病老年患者分為兩組，分別運(yùn)用兩種不同的麻醉方式，對(duì)比二者的麻醉效果差異，報(bào)道如下。

表1　 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR的差異

表1　 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR的差異

?

1　 資料與方法

1.1 一般資料：將本院2014年1月至2016年2月間收治的具有截肢指征的糖尿病足老年患者78例納入研究中，將其隨機(jī)分為兩組，每組39例。所有患者中男性患者43例，女性患者35例；年齡60～82歲，平均年齡（64.32±7.25）歲，病程6～13年。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者21例，高血壓病者20例，慢性呼吸道疾病者15例，其他疾病者22例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法：麻醉前須對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)前的評(píng)估，了解患者糖尿病的分型，是否既往曾有低血糖、酮癥酸中毒和高滲非酮癥昏迷等病史，并對(duì)既往麻醉史、手術(shù)史及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行追溯。麻醉前須確?；颊叩难翘幱诶硐霠顟B(tài)，空腹血糖理想值3.9～5.6 mmol/L，血糖值3.4～7.2 mmol/L一般亦可接受。餐后1 h血糖理想值＜8.9 mmol/L，或可接受值＜11.1 mmol/L［2］。服用長效磺脲類降糖藥者，術(shù)前3 d應(yīng)改用短效磺脲類藥物；使用長效胰島素的患者術(shù)前3 d應(yīng)改用正規(guī)胰島素或者中效胰島素以防止低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。

1.2.1 觀察組：取曲膝側(cè)臥位，患肢向上，將周圍神經(jīng)刺激儀的正極通過一個(gè)電極與患者穿刺區(qū)以外的皮膚相連，負(fù)極與消毒的絕緣針相連。選髂棘高點(diǎn)與棘突連線交點(diǎn)的尾端3 cm，旁開4～5 cm處作為穿刺點(diǎn)，當(dāng)穿刺針靠近腰叢、坐骨神經(jīng)，減少刺激器的輸出電流至最低強(qiáng)度時(shí)仍能引起肌顫搐時(shí)，逐漸注入腰叢0.375% 羅哌卡因20 mL、坐骨神經(jīng)0.5%羅哌卡因15 mL［2］。

1.2.2 對(duì)照組：取側(cè)臥位，選L3～4的間隙作為穿刺點(diǎn)，行硬膜外腔穿刺，待腦脊液流出后，分次注入0.75%羅哌卡因2 mL，撤出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管約3 cm［3］。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)（SBP、DBP）及HR的變化，比較麻醉起效時(shí)間和術(shù)后不良反應(yīng)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：將本組研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)或確切概率法，計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，如結(jié)果提示P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR的差異：觀察組患者術(shù)中的SBP、DBP及HR均保持穩(wěn)定，前后對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組術(shù)中的SBP、DBP及HR較麻醉時(shí)稍有降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組麻醉起效時(shí)間的差異：觀察組麻醉起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=7.819，P=0.011），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組麻醉后出現(xiàn)不良反應(yīng)的比較：觀察組麻醉后出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況明顯少于對(duì)照組（x2=6.415，P=0.037），比較二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　 討 論

據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)研究調(diào)查，近年來糖尿病的發(fā)病率不斷增加［4］。隨著病程的增長將伴隨下肢血管、神經(jīng)的病變，漸而形成糖尿病足，糖尿病足的主要病因是患者感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)的病變，其中感覺神經(jīng)病變將導(dǎo)致溫度覺、痛覺和位置覺的減退，增加足部皮損的機(jī)會(huì)并不易發(fā)現(xiàn)，這樣能夠誘發(fā)潰瘍的發(fā)生；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)長期的病變將使得患者足部肌肉的不斷萎縮及受力的失衡；而自主神經(jīng)的病變則會(huì)使下肢皮膚分泌的汗液減少，導(dǎo)致皮膚的干燥皸裂。當(dāng)出現(xiàn)外傷、細(xì)菌感染等誘因?qū)?dǎo)致糖尿病患者的足部深部潰瘍，甚至缺血性的肢端壞疽，嚴(yán)重者需要進(jìn)行下肢的截肢手術(shù)。老年糖尿病患者由于血管、神經(jīng)病變時(shí)間長，代謝紊亂程度重，在糖尿病足中所占比例較大，因此在對(duì)于此類人群的手術(shù)中，不斷探索安全有效、全身性影響較少的麻醉方式將有利于減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有助于老年患者的預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯的麻醉方式會(huì)造成膀胱逼尿肌的松弛及膀胱內(nèi)括約肌的收縮，導(dǎo)致排尿功能出現(xiàn)抑制現(xiàn)象，加之糖尿病本身的神經(jīng)病變將引起膀胱收縮功能的進(jìn)一步障礙，從而導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的不良反應(yīng)的發(fā)生。神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯作為一種新興的麻醉方式，是在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，進(jìn)而對(duì)外周的腰叢神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。相關(guān)研究表明，由于外周神經(jīng)阻滯主要局限于一側(cè)肢體，對(duì)機(jī)體整體的循環(huán)干擾程度較小，能夠避免因阻滯過度出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，能夠保證糖尿病老年患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定及術(shù)中和安全。由于進(jìn)行連續(xù)的外周神經(jīng)阻滯，腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯也能夠延長麻醉時(shí)間，減少單位時(shí)間的藥量，降低麻醉藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式的觀察組患者觀察組患者術(shù)中的SBP、DBP及HR均保持穩(wěn)定，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)中的SBP、DBP及HR較麻醉前降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組麻醉起效時(shí)間較對(duì)照短（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方式能夠維持糖尿病老年患者截肢術(shù)麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且其起效時(shí)間較快，同時(shí)出現(xiàn)尿潴留等不良反應(yīng)的情況明顯少于運(yùn)用硬膜外阻滯的對(duì)照組。

綜上所述，在糖尿病老年患者截肢術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉方式相較傳統(tǒng)的硬膜外阻滯方法能夠更加安全有效，并且能夠明顯減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)全身影響較小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，適宜在老年患者的外科手術(shù)中廣泛運(yùn)用。

［1］ 肖潔，王祥瑞.腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26（2）:91-94.

［2］ 杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002:750-753.

［3］ 苑進(jìn)革，王新波，韓長生，等.麻醉學(xué)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2009:73-75.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國糖尿病雜志，2014，22（8）:2-42.

R587.1

B

1671-8194（2016）30-0094-02